Anamnese Psiquiátrica

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1 SAÚDE MENTAL Rafaela Matos – 4º semestre – 2020.1 
Anamnese Psiquiátrica 
1. Identificação: 
- Nome - Idade - Sexo - Etnia/Cor 
- Nível de Escolaridade (INVESTIGAR CAUSAS; PODE DAR PISTA DA SUSPEITA DIAGNÓSTICA. 
Exemplo: 2ª série fundamental; e parou por quê? Sofria bullying? Tinha que trabalhar para ajudar a família? 
Achava a escola chata? Não entendia ou entendia pouco o que a professora falava? PODE TER UM 
RETARDO, pode ser uma pista ou pode ser outra coisa) 
- Ocupação x Profissão - Estado Civil 
- Naturalidade x Procedência x Residência 
- Religião 
- Nº do prontuário - Plano de Saúde (a depender do local) 
- Grupo sanguíneo - Responsável 
2. Queixa Principal: 
- Qual o motivo da consulta? Há quanto tempo? (Tentar usar as palavras do paciente) 
Ex: Ouve vozes há 3 anos 
3. HMA: 
- Frequência - Intensidade 
- Fatores de Melhora e Piora 
- GATILHOS (lembrar o início) 
- Insônia (deve ser detalhada; perguntar que horas dorme e que horas acorda. Possui muitos tipo: inicial, 
intermediária e precoce) 
▪ Inicial: demora para pegar no sono 
▪ Intermediária: dorme, mas acorda várias vezes (perguntar o motivo do acordar) 
▪ Despertar Precoce: acorda de madrugada e não dorme mais 
*Idoso dorme menos: umas 6h, já o bebê umas 10-12h 
*Os tratamentos são diferentes. Para a insônia inicial utiliza-se um indutor de sono, já os outros dois utiliza-
se um medicamento para manter o sono. 
4. Antecedentes Médicos: 
- Doenças que o paciente já teve 
- Medicações em uso e se já usou algum medicamento psiquiátrico antes, se sim, perguntar qual a dose, quais 
os efeitos, se teve uma boa adesão 
*ADESÃO DIFERENTE DE ADERÊNCIAS 
NÃO CONFIAR NO BOM SENSO DO PACIENTE 
- TCE (traumatismo crânio encefálico – perguntar se já caiu, bateu a cabeça, como foi, se sangrou, se o 
comportamento mudou depois dele ter caído, se perdeu a consciência depois) 
- Cirurgias - Alergias 
 
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5. Antecedentes Familiares: 
- Doenças psiquiátricas (alcoolismo, ansiedade...) 
- Questionar se os filhos e os pais têm (reação cruzada, genética) 
- Suicídio (é grave) 
- Verificar se há doenças tireoidianas na família (principalmente em mulheres – parece transtornos mentais. 
Ex: o hipotireoidismo pode ter uma clínica muito parecida com a depressão) 
6. HPS (história psicossocial): 
- Etilismo - Tabagismo 
*Questionar: quantidade, o que usa, o tipo, se já tentou parar de usar, se teve abstinência (e como foi) ... 
o Caso o paciente use substâncias psicoativas, tem que ser perguntado o que ele começou a usar 
primeiro, o porquê começou a usar: pressão social? familiar? 
- Com quem reside 
NEM SEMPRE FAMILIA É UM FATOR DE PROTEÇÃO! ÀS VEZES A FAMÍLIA É UM FATOR DE 
ADOECIMENTO 
7. Exame Psíquico: 
É o que a gente está vendo 
- APARÊNCIA: bem cuidada ou mal cuidada. Exemplo: se no paciente está faltando 10 dentes significa que 
ele não escova os dentes, não vai ao dentista há muitos anos (isso é um distúrbio crônico, pode ter um retardo 
também, família pode ser negligente...) 
*não julgar se o paciente é bonito, feio, magra, gorda... 
Extravagante (na consulta com o psiquiátrica o paciente está vestido com uma regata onde o mamilo está 
aparecendo – desnecessário e inadequado) ou desinibido. 
*MANIA: é uma elevação do humor, a pessoa fica mais expansiva. Exemplo: pessoa tira a roupa, desinibida 
sexualmente, roupas inadequadas... 
- ATITUDE: adequado, calmo, colaborativo 
*não xingou, postura... 
- PSICOMOTRICIDADE: acelerado, lentificado 
- NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: alerta (acordado) 
- ATENÇÃO (hipovigio; normovigio; hipervigio) 
- SENSOPERCEPÇÃO (ex: alucinação) 
- TENACIDADE (hipotenaz; normotenaz) 
- ORIENTAÇÃO (-auto psíquico: sabe o nome, idade, hobbie, o que faz da vida... -alopsiquico: tempo e 
espaço) 
- LINGUAGEM: se está adequada; repetição 
- MEMÓRIA: 3 tipos: imediata (de alguns minutos), recente (dias – ontem para hoje) e evocação (antiga) 
- INTELIGÊNCIA (normal, abaixo, não compatível) 
 
3 SAÚDE MENTAL Rafaela Matos – 4º semestre – 2020.1 
- HUMOR (eufórico, eutímico, deprimido) 
- AFETO (sintômico – se envolvem –, distanciado – demonstra se importar pouco –, embotado – 0 afeto –) 
- PENSAMENTO (observar: organização – está logico –, curso – velocidade: acelerado –, conteúdo – não 
delirante ou sem alteração) 
8. Suspeita diagnóstica: 
 
▪ Não é absurdamente necessário fechar o diagnóstico, mas é preciso no mínimo saber se é síndrome, 
psicose, transtorno de humor 
 
9. Conduta: 
Orientação: se é mudança do estilo de vida (MEV) – pode ser algo específico também. Exemplo: mindfulness 
–), medicamentos (posologia – fluoxetina: 1-0-0) 
 
Na consulta de seguimento não pergunta tudo, utiliza-se a queixa da consulta anterior. 
Ex: 1ª consulta a queixa é tristeza e nervosismo. A conduta foi fluoxetina. Na 2ª consulta, pergunta-se para o 
paciente como ele está se sentindo com o remédio, se melhorou. 
NÃO NECESSARIAMENTE É A MESMA QUEIXA DA 1ª PARA A 2ª CONSULTA!!!! 
“Paciente retorna hoje após 1 mês da última consulta, na qual ele se queixou de tristeza, hoje relata que...” 
Os antecedentes médicos é atualizado. Pergunta se teve alguma doença, por exemplo. 
LER O PRONTUÁRIO TODO, SE NÃO, NO MÍNIMO, LER A ÚLTIMA CONSULTA. 
 
Referências: 
- Livro de Compêndio e o Manual da USP 
- Semiologia Porto