Imunologia da Sepse

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Anne Karen Reis IMUNOLOGIA 
Imunologia da Sepse 
 
INTRODUÇÃO 
Disfunção orgânica potencialmente fatal causada 
por uma resposta inflamatória desregulada a 
uma infecção. 
Ou seja, a sepse não é a infecção em si, mas sim 
um quadro que se instaura a partir de uma 
resposta imune exagerada que gera disfunções 
de forma sistêmica. 
Sepse grave não existe. 
Choque séptico → sepse com quadro clínico 
desbalanceado mesmo após reposição volêmica 
adequada. 
A ocorrência de sepse depende da predisposição 
do paciente, do agente infeccioso, da resposta 
inflamatória inadequadamente modulada e, por 
conseguinte, da instauração da disfunção 
orgânica. 
Além dessa predisposição individual, favorecem o 
aparecimento do quadro séptico infecções que 
atingem os órgãos vitais e se disseminam pelo 
corpo, além de situações de pacientes em 
quimioterapia, intubados, internados em UTI e 
que possuem as comorbidades relacionados ao 
qSOFA. 
Qualquer agente infeccioso pode desencadear um 
quadro séptico. 
DIAGNÓSTICO DA SEPSE 
Infecção provável ou presumida + disfunção 
orgânica. 
Disfunção orgânica → 2 ou mais pontos na 
SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT 
ou SOFA. 
Foi criado um outro score mais específico e 
menos sensível para fins de triagem, o Quick 
SOFA. 
QSOFA 
• Frequência respiratória maior ou igual 22 
irpm; 
• Alteração do nível de consciência com 
escala de coma de Glasgow menor ou igual 
a 13; 
• Pressão arterial sistólica (PAS) menor ou 
igual a 100 mmHg. 
Sepse = Infecção + 2 ou mais pontos OU Infecção 
+ 1 + comorbidade (acima de 65 anos, ICC, DPOC, 
IRA ou imunossupressão). 
Se qSOFA der zero, mas o paciente tem sinais de 
gravidade clínica, como toxemia intensa, má 
perfusão, hipotensão sem causa aparente, oligúria, 
etc., deve ser tratado como se fosse sepse até que 
se prove o contrário. 
OU SEJA 
Sepse = infecção comprovada ou presumida + 
qSOFA maior ou igual a 2 ou 1 com comorbidade 
ou zero com sinais claros de gravidade clínica. 
O SOFA deve ser feito após isso. 
CHOQUE SÉPTICO 
• Pacientes que tem maior risco de morte; 
• São aqueles que mesmo com intensa 
reposição volêmica, se mantém com PAM 
abaixo de 65 mmHg e/ou lactato acima de 
2 mmol/L, necessitando de vasopressina. 
FISIOPATOLOGIA DA SEPSE 
Qualquer agente infeccioso tem a capacidade de 
desencadear uma resposta inflamatória. 
Os patógenos induzem a ativação de endotélio e 
macrófagos, que irão produzir as principais 
citocinas inflamatórias (como IL-1, IL-6 e TNF 
alfa). 
Vão promover a ativação de complemento, 
vasodilatação periférica, início da cascata de 
coagulação, produção de hepatoglobulina, 
aumento da permeabilidade capilar, entre outros. 
Quando esse processo ocorre de forma exagerada 
e mal modulada, tem-se a instauração da sepse. 
 
 
Anne Karen Reis IMUNOLOGIA 
DANO VASCULAR 
O processo de recrutamento e diapedese de 
leucócitos ocorre de forma exagerada, criando 
instabilidade vascular e extravasamento de 
líquido para terceiro espaço. 
Ocorre o excesso de passagem de células pelos 
vasos, o que libera espécies reativas de O2 e 
enzimas, contribuindo para disfunção endotelial e 
de múltiplos órgãos. 
A ativação da cascata de coagulação de forma 
desenfreada (por meio da expressão de fator 
tecidual e inibição de fibrinólise), leva à produção 
de microtrombos, gerando oclusão de 
microvasculatura. 
As citocinas promovem uma vasodilatação, 
reduzindo o fluxo sanguíneo. 
Conclusão 
Todo dano vascular culmina na perpetuação da 
hipóxia e no extravasamento de líquido, 
reduzindo a volemia do paciente e na formação de 
microtrombos que entopem os vasos. 
Esse processo gera dano celular que induz ao 
aumento das cadeias inflamatórias, formando 
um ciclo que se auto alimenta. 
Em última instância, o paciente evoluirá com 
hipovolemia. 
HIPOVOLEMIA 
A hipovolemia é resultado de muitos processos. 
1. Desidratação provocada por vômitos, 
diarreia, taquipneia, etc. 
2. Aumento generalizado da permeabilidade 
vascular. 
3. Aumento da capacitância venosa. 
4. Desvio hepático de síntese proteica. 
Aumento da capacitância venosa 
Ela é induzida pela vasodilatação, que aumenta 
a quantidade de sangue que os vasos são 
capazes de suportar. Isso diminui a resistência 
vascular periférica. 
Com a resistência diminuída (e somado a outros 
fatores), haverá diminuição de retorno venoso e, 
por conseguinte, de débito cardíaco. 
Como a pressão sistólica = Débito Cardíaco x 
Resistência Vascular Periférica, para que o corpo 
não entre em hipotensão e choque cardiogênico, se 
o paciente não tiver DCV, no início ele irá 
compensar isso e, apesar da hipovolemia, se 
manterá com DC normal. 
Desvio hepático de síntese proteica 
O fígado fica encarregado de produzir grande parte 
das citocinas que o sistema imune demanda. 
Com isso, ele passa a produzir muita citocina e 
deixa de lado a produção de albumina. 
Isso reduz a pressão oncótica plasmática em 
detrimento da pressão hidrostática, culminado em 
mais extravasamento de líquido. 
Conclusão 
A hipovolemia será mediada por perda da 
resistência vascular periférica, diminuição de 
pressão oncótica, desidratação e perda de 
líquido para 3º espaço. 
Isso resultará em um paciente hipotenso com, 
inicialmente, DC normal, tanto por aumento de 
trabalho cardíaco quanto por aumento de 
resistência vascular pulmonar, quando chamado 
padrão hiperdinâmico. Com a evolução, ocorre 
depressão miocárdica e o choque séptico pode 
mimetizar um choque cardiogênico. 
Todo esse processo resultará numa diminuição 
do aporte de O2 generalizada, gerando um 
processo sistêmico de falência tecidual. O corpo 
passa, então a buscar diversas fontes de energia. 
HIPÓXIA 
Nas fases iniciais da sepse, devido ao aumento da 
demanda de ATP, o corpo começa a ativar várias 
vias energéticas. 
Há intensa glicogenólise. Com a evolução do 
quadro, ocorre lipólise e catabolismo proteico. 
Há então, perda de massa muscular e aumento 
da excreção de nitrogênio urinário. 
Conforme a hipóxia progride, o paciente entra em 
desequilíbrio intenso de oferta e demanda de 
O2, ao passo que a demanda aumenta por causa 
de intensa resposta inflamatória, a oferta 
diminui devido à ação já descrita das citocinas e 
devido à presença do fator depressor miocárdico. 
Isso reflete em isquemia e formação de lactato. 
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Ocorre desvio da glicólise para via anaeróbia 
devido à carência de O2 para a realização de 
respiração celular. 
Essa via culmina na formação de lactato, um 
importante marcador de má perfusão e hipóxia 
tecidual. 
Conclusão 
Com isso, entende-se que a produção exagerada 
de citocinas irá induzir: 
1. Injúria endotelial 
2. Instabilidade vascular 
3. Oclusão de microvasculatura 
4. Extravasamento de líquido e aumento de 
permeabilidade 
5. Hipovolemia 
6. Hipóxia 
7. Produção de lactato 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Microcirculação: diminuição da perfusão. 
Coração: depressão cardíaca que piora em 
paciente já cardiopatas. 
Pulmão: ocorrem edemas intersticial e alveolar e 
SDRA. 
Rins: ocorre injúria pré-renal devido hipovolemia, 
gerando oligúria. Além disso, há elevação das 
excretas nitrogenadas. 
TGI: com o desvio de fluxo sanguíneo, ocorre 
diminuição de motilidade e alterações na 
microbiota, que podem levar à dificuldade de 
nutrição e translocação bacteriana. 
Fígado: hiperbilirrubinemia. 
SNC: rebaixamento do nível da consciência e, em 
mais graves, encefalopatia e neuropatia periférica. 
Coagulação: ocorre aumento e formação de 
microtrombos. 
LABORATÓRIO 
Devido a todos esses fatores, no diagnóstico e 
acompanhamento da sepse, é necessário buscar 
por marcadores que envolvam cada um dos danos 
múltiplos que ocorrem ao longo da instauraçãodo 
quadro séptico. 
 
• Para avaliar respiração, usa-se o índice 
PaO2/FlO2; 
• Coagulação → usa-se contagem de 
plaquetas; 
• Para dano hepático, se avalia a 
bilirrubinemia; 
• No coração, se avalia a PAM. A PVC pode 
ser usada para avaliar reposição volêmica, 
mas a mais usada é a pressão do capilar 
pulmonar. 
• SNC → Glasgow; 
• Dano renal → dosagem de creatinina; 
• Marcador de hipóxia → Lactato