Anemia megaloblástica, acido folico e B12

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Flávia Macêdo 
Anemia megaloblástica, ácido fólico e 
vitamina B12 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: 
1. É um disturbio ocasionado por um bloqueio na síntese do DNA. 
 As células se preparam para uma divisão que não ocorre e, como resultado, se 
tornam maiores. 
 As celulas mais afetadas são as precursoras da medula ossea e as celulas da 
mucosa do trato intestinal 
 
2. A anemia megaloblástica não é o mesmo que anemia macrocítica. 
 A anemia megaloblástica é uma causa da anemia macrocitica, que pode ser 
dividida em: anemia megaloblastica e anemia macrocitica não megaloblástica 
 
3. Até que se prove ao contrario, uma anemia megaloblástica deve ser atribuida a carencia 
de vitamina B12 ou ácido fólico, importantes cofatores para a síntese de DNA. 
 Outra causa pode ser o uso de medicamentos que bloqueiam a sintese de DNA 
ou interferem no metabolismo do ácido fólico 
 
4. Laboratório: 
 Hemograma: 
o VCM muito aumentado (atingindo até 140 fL) 
 Quando está mais de 110 fL, já é muito provavel que seja 
anemia megaloblástica. 
o CHCM normal (concentração da hemoglobina corpuscular média) 
 A síntese de hemoglobina permanece normal 
o RDW aumentado 
 É comum a anisocitose (glóbulos vermelhos com tamanhos 
desiguais) 
OBS: é possivel que haja um paciente com anemia megaloblástica com VCM normal (80-100 Fl) 
quando houver a coexistência de deficiência de ferro com deficiência de vit B12 e/ou ácido fólico 
OU quando houver anemia megaloblástica associada a talassemia 
 Sangue periférico: 
o A alteração mais caracteristica é a hipersegmentação do núcleo dos 
neutrófilos: 
 Apenas um neutrófilo contendo seis ou mais lobos OU presença 
de pelo menos 5% de neutrófilos com cinco lobos 
 Dosagem de ácido fólico e vit B12: 
o Os valores normais de vitamina B12 é entre 200 e 900 pg/ml 
o Os valores normais de ácido fólico é entre 2,5 a 20 ng/ml 
OBS: como a cobalamina é necessaria para a manutenção do folato no interior das celulas, em 
sua ausencia, este se desvia para o sangue 
 Dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína: 
 
 Flávia Macêdo 
o O ácido metilmalônico encontra-se elevado apenas na deficiÊncia de 
cobalamina 
 Seus valores normais é entre 70 e 270 nmol/L 
o A homocisteina tem seus valores elevados tanto na deficiência de 
cobalamina quanto na de folato, ficando com valores de 50 a 250 
nmol/L 
 Medula óssea (mileograma): 
o Medula óssea hipercelular 
o Os eritroblastos estão aumentados de volume, com importante 
assincronia núcleo/citoplasma 
o O núcleo imaturo apresenta uma cromatina granulada (aspecto em 
peneira) e o citoplasma encontra-se hemoglobinizado (avermelhado) 
 Outros achados: 
o LDH e bilirrubina indireta encontram-se aumentados (pois estamos 
diantes de uma destruição aumentada de precursores das células 
vermelhas no interior da medula óssea. 
 O LDH fica em torno de 3.800 U/ml 
o Contagem de reticulócitos normal ou baixa 
 
ÁCIDO FÓLICO E VITAMINA B12 
5. Ácido fólico (folato ou ácido pteroilglutâmico): 
 Principais fontes: vegetais verdes frescos (principal), fígado, avia e algumas 
frutas. 
o O folato da dieta é absorvido pelo duodeno e jejuno proximal 
o O principal reservatorio de folato é o fígado 
 O balanço negativo de folato geralmente é decorrente de uma dieta 
inadequada, da má absorção ou da utilização exagerada da vitamina 
o A má absorção pode ser consequencia de um disturbio primario da 
mucosa duodeno-jejunal ou do uso de alguns fármacos 
 O estoque do folato dura pouco, os sinais clínicos de deficiÊncia de folato 
aparecem 4-5 meses após o inicio das perdas 
OBS: Existe uma interdependência do metabolismo do ácido fólico e da vit B12, já que a vitamina 
B12 é necessaria para a manutenção do folato no meio intracelular 
 O folato tem como função principal transferir fragmentos de 1 carbono para 
aceptores que darão origem as bases nitrogenadas (purina e pirimidina), 
constituentes do DNA. 
 
6. Vitamina B12 (cobalamina): 
 Principais fontes: carnes, ovos e lacticínios 
 O estoque da cobalamina é duradouro, logo, os sinais clinicos demorariam anos 
para aparecer 
 Devido a quantidade de alimentos de origem animal, é mais comum que a 
deficiencia de vit B12 esteja relacionada a má absorção e não a ingesta 
alimentar 
 
 Flávia Macêdo 
 No interior da célula da mucosa ileal, a cobalamina se liga a uma proteina 
transportadora: TC-II (transcobalamina II), que a transportada para o plasma 
o A TC-II possui meia vida curta. Logo, a hemacia se desprende dele para 
se ligar na TC-I (principalmente) e TC-III 
OBS: a TC-II é a única capaz de acessar as células. Logo, se eu tiver deficit de TC-II, haverá anemia 
porque a cobalamina não consegue entrar nas células. ---------- Se houver anemia megaloblástica 
severa na infancia, encontrando niveis de vit B12 normais, provavelmente teremos um caso 
congenito diminuindo a TC-II. 
OBS: em um quadro infeccioso, há aumento de leucócitos. Como mecanimo de defesa, o corpo 
libera neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Nessas moleculas de defesa, há grande quantidade de 
B12 (devido a alta replicação), dando um falso aumento. 
 A cobalamina é responsavel por duas reações: 
o A primeira reação é extremamente ligada ao metabolismo do folato. 
 MTHF (forma circulante do folato ) -------- > THF (folato ativo), 
utilizando a vit B12 como cofator 
 Logo, a deficiencia de B12 diminui a forma ativa do folato 
o Na reação da metionina sintase, o grupamento metil do MTHF é 
transferio para a homocisteína, formando a metionina 
 Tanto na deficiencia de folato, como na deficiência de 
cobalamina, esta relação fica prejudicada, aumentando os 
níveis celulares e plasmáticos de homocisteína 
 A hiper-homocisteinemia é lesiva ao endotélio, 
podendo aumentar o risco de aterosclerose 
o A segunda reação não é ligada ao folato. É a conversão do metilmalonil 
CoA em succinil CoA 
 Na deficiência de B12 (mas não de ácido fólico), os níveis séricos 
e urinarios de ácido metilmalônico aumentam (bom para 
diagnostico) 
 O quadro neurologico pela falta de B12 pode ocorrer por duas maneiras 
o Niveis aumentados de metilmalonil CoA (ácido metilmalônico) 
promoverão a sintese de ácidos graxos não fisiologicos, que irão se 
incorporar aos lipidios neuronais. 
o Se a metionina não for formada adequadamente, prejudica a formação 
da bainha de mielina. 
 
7. Causas de deficiência de ácido fólico: 
 É comum em pacientes com alimentação ruim, alcoolatras, gestantes e 
portadores de sindromes disabsortivas no jejuno proximal (doença celiaca) 
 Condições como gestação, anemia hemolitica cronica, cancer e doenças 
cutâneas esfoliativas (psoríase) predispõem a carencia de ácido fólico devido ao 
aumento da sua utilização 
 As reservas de folato são reduzidas ao nascimento e lactentes como, 
prematuros, intolerantes a leite de vaca, sem aleitamento materno, podem 
precisar de suplementação de folato 
 
8. Causas de deficiência de vitamina B12: 
 
 Flávia Macêdo 
 Acloridria gástrica (não há separação da vit B12 das outras proteinas) 
 Deficiência do fator intrínseco (anemia perniciosa, gastrectomia total) 
 Insuficiência exócrina pancreática 
 Doença primária ou ausência da mucosa ileal 
 Vegetarianos e população de baixa renda 
 
 
9. Manifestações clínicas da deficiência de vitamina B12: 
 
 
 Manifestações hematológicas: 
o Decorrem de queixas referentes a anemia, como palpitações, fraqueza, 
cefaleia, irritabilidade, etc. 
o Esses pacientes conseguem tolerar baixíssimos niveis de hemoglobina, 
pois a anemia megaloblástica é uma anemia de instalação insidiosa 
 Assim, notamos petéquias e púrpuras devido a presença de 
trombocitopenia 
 Manifestações digestivas: 
o Diarreia e perda ponderal devido a má absorção 
o Sensação dolorosa na língua, que se mostra avermelhada e com atrofia 
de papilas (glossite) 
 Manifestações neurológicas: 
o Podem ocorrer com o hemogramaabsolutamente normal e apenas com 
a vit B12 sérica baixa. Na maioria das vezes, encontramos anemia 
megaloblástica. 
o Parestesia em extremidades, diminuição da sensibilidade profunda, 
desequilíbrio, marcha atáxica, sinal de Romberg, fraqueza, 
espasticidade nos membros inferiores (sinal de Babinski), deficits 
cognitivos, demência 
 
10. Manifestações clínicas da deficiência de ácido fólico: 
 
 
 As manifestações clínicas são semelhantes as da anemia por deficiência de 
vitamina B12, exceto pela presença de achados do aparelho digestório mais 
exuberantes e a não ocorrência de manifestações neurológicas. 
 Pode cursar com hiperpigmentação difusa da pele. 
 
 Flávia Macêdo