Propedêutica - dor, tosse, febre, icterícia, anemia

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ELOISA DE ALMEIDA, TXX 
PROPEDÊUTICA 
DOR, FEBRE, EDEMA, CEFALEIA, ICTERÍCIA E ANEMIA 
 
DOR 
• Definição: dor é uma desagradável experiencia 
sensorial e emocional associada a uma lesão 
tecidual já existente ou potencial, ou relação como 
se uma lesão existisse. 
• Dor aguda: mecanismo de defesa → evitar lesões 
permanentes. 
• Dor crônicas: incapacitante, determina 
sofrimento. 
 
FISIOPATOLOGIA DA DOR 
DOR NOCICEPTIVA 
• Estímulos nóxicos (= aquele capaz de gerar 
lesões); 
• Inicia com o fator causal e termina, 
geralmente, com cessação deste; 
• Distribuição obedece às fibras nociceptivas 
estimuladas; 
• Sem déficit sensorial associado. 
 
DOR NEUROPÁTICA 
• Destruição neuronal de várias 
naturezas; 
• Gerado no SNC/SNP, podendo ocorrer sem 
estímulo identificado; 
• Pode ser constante (geralmente em 
“formigamento” ou “queimação”) ou 
intermitente; 
• Geralmente começa dentro de algum 
tempo após o estímulo causal; 
• A remoção da causa tem pouco/nenhum 
impacto no controle da dor. 
 
DOR PSICOGÊNICA 
• Sem substrato orgânico relacionado; 
• Errática topograficamente, sem caráter 
racional para justificar; 
• Intensidade dramática, exagerada; 
• Múltiplos exames, vários médicos, nenhum 
diagnostico; 
• Depressão, ansiedade, hipocondria e 
histeria. 
 
TIPOS DE DOR 
DOR SOMÁTICA SUPERFICIAL 
• Dor nociceptiva de origem superficial; 
• Variável em intensidade e localização. 
 
 
 
 
DOR SOMÁTICA PROFUNDA 
• Dor nociceptiva de estimulação profunda 
(músculos, tendões, ligamentos...). 
 
DOR VISCERAL 
• Dor nociceptiva visceral; 
• Agravada pelo estímulo do local. 
 
DOR IRRADIADA 
• A distância de suas origens; 
• Estímulo nóxico na inervação de origem. 
 
SEMIOLOGIA DA DOR – 
DECÁLAGO/OCTÁLAGO 
LOCALIZAÇÃO 
• Determinada pelo médico → evite diagnósticos 
prontos (“tenho dor de estomago”). 
• “Por favor, me mostre onde dói”. 
• Múltiplos sítios de dor: 
• Irradiação; 
• Nova dor ‘primária’; 
• Doença multi-álgica (ex: artrite reumatoide, 
lúpus). 
• Analisar padrão de dor → fundo psicossomático. 
 
IRRADIAÇÃO 
• Para onde vai a dor? 
• Importante!! A dor tenderá a disseminar-se para 
regiões previamente afligidas por processos; 
patológicos precedentes: 
• IAM + fratura MSE no passado = dor no 
MSE; 
• IAM + úlcera gástrica no passado = dor 
epigástrica. 
• Dor referida: é a dor que acontece a distância do 
local doente, sem conexão neuronal rígida: 
• Apendicite: epigástrica; 
• Obstrução biliar: escápula e dorso; 
• Ureter: virilha e genitália externa; 
• Coração: ombro, mandíbula inferior e braço 
esquerdo. 
 
TIPO 
• A sua dor se parece com o quê? Rasgada? 
Queimação? Opressão? Peso? 
• Dor provocada: a dor é provocada? O que 
provoca? O estímulo sempre foi o mesmo? A dor 
ocorre em estímulos menos intensos? 
• Dor espontânea: constante ou intermitente. 
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• Dor fantasma. 
• Síndrome complexa da dor regional: condição 
dolorosa regional associada às alterações sensoriais 
decorrentes de um evento nóxico (trauma). 
 
INTENSIDADE 
• Fenômeno totalmente subjetivo. 
• Comparações com dores experimentadas 
previamente. 
• Escala de dor: 0 a 10. 
 
FATORES DE PIORA 
• O que causa ou piora a sua dor? 
• Analisar o fator quantitativamente e 
qualitativamente. 
• O estímulo causal determina a dor em quantidade 
menos intensa do outrora? 
• Use tempo para determinar este fator, é muito 
importante. 
 
FATORES DE MELHORA 
• O que alivia a sua dor? 
• Analisar o fator quantitativamente e 
qualitativamente. 
• Dores maiores de remédios? 
• Assume posição analgésica? Qual? 
• Alívio total ou parcial? 
• Use tempo para determinar este fator, é muito 
importante. 
 
DURAÇÃO 
• Segundos? Minutos? Horas? 
• Preenche critérios para vários tipos de 
diagnósticos clínicos. 
• Como a sua dor se comporta ao longo do dia? É 
clínica ou contínua? 
• Evite conclusões precipitadas. 
 
FATORES ASSOCIADOS 
• Déficit funcional? 
• Outros sintomas diretamente relacionados: febre? 
Alterações da pele adjacentes? 
• Alterações de sinais vitais? 
• Mudou a rotina? 
 
FEBRE 
• Febre não é doença. 
• Causas básicas: 
• Medicamentosa; 
• Infecciosa; 
• Neoplásica; 
• Autoimune; 
• Reumatológica. 
• Temperatura corporal normal → axilar: 36,6 – 
37,2 
• Mais baixa pelo início da manhã; 
• Mais alta pelas 16-20h; 
• Variações de até 1,5 graus. 
• Ciclo menstrual (= ovulação), exercício físico e 
compleição muscular, envelhecimento, gravidez etc. 
• Regulador → hipotálamo (= termostato). 
• Estímulos externos → manter ou liberar calor. 
• Vasoconstrição/vasodilatação. 
• Ambientes frios: 
• Vasoconstrição; 
• Aumento da secreção de tiroxina; 
• Calafrios (contrações musculares). 
• Ambientes quentes: 
• Vasodilatação; 
• Inibição da secreção de tiroxina; 
• Sudorese: perda de calor ao meio. 
• Febre é diferente de hipertermia! 
• Febre: alteração na regulação do 
hipotálamo; 
• Hipertermia: termostato hipotalâmico 
inalterado. 
• Estimula a migração de neutrófilos, fatores 
imunes de resposta humoral. 
• Prostaglandinas E-2 → regula termostato para 
cima 
• AINE´s = reduzem formação de PGE-2. 
• Cada grau acima de 37 → mais 15bpm 
• Febre factícia; 
• Pneumonia por microplasma. 
• Febre de Jarisch- Herxheimer: após tratamento da 
sífilis. 
 
ANAMNESE DIRIGIDA 
• Viagens: locais, períodos, surtos do local. 
• Contato com portador de DIP. 
• Atividade e hábitos sexuais: preservativos? 
• Contato com animais. 
• Presença de insetos, especialmente mosquitos. 
• Ingesta de alimentos crus, mal cozidos ou 
“naturais”. 
• Uso de drogas e álcool. 
• Exposição ocupacional e profissional. 
• Medicamentos que faz uso. 
 
EXAME FÍSICO DIRIGIDO 
• Linfonodos. 
• Dentes. 
• Seios da face. 
• Ouvidos. 
• Artérias temporais (principalmente me idosos). 
• Tireoide. 
• Sopros cardíacos. 
• Atrito pericárdio. 
• Silêncio no tórax. 
• Nódulos mamários. 
• Hepato/esplenomegalia. 
• Sopros abdominais. 
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• Massas testiculares. 
• Ferimentos na pele. 
• Dores ósseas. 
• Aumento de articulações. 
 
EDEMA 
• É a expansão do volume intersticial. 
• Exclui acumulo de líquidos no espaço intracelular 
(= degeneração hidrópica). 
• Diagnóstico de edema: 
• Intumescimento local; 
• Perda da forma, com tendencia ao 
arredondamento; 
• Perda das pregas cutâneas; 
• Digitopressão → sinal de cacifo; 
• Acúmulo de líquidos no interior de órgãos e 
cavidades, determinando déficit. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
EDEMA DA CIRCULAÇÃO SISTÊMICA 
• Generalizado: 
• Cardíaco/pericárdio; 
• Renal; 
• Hepático; 
• Nutricional; 
• Gastrointestinal (enteropatias perdedoras 
de proteínas); 
• Gestacional; 
• Idiopático. 
• Localização: estase venosa, linfática, inflamatória, 
cerebral ou angioderma. 
 
EDEMA DA CIRCULAÇÃO PULMONAR 
• Cardiogênico. 
• Não-cardiogênico (ex: SARA). 
 
CEFALEIA 
• A cefaleia é um convite ao diagnostico errado. 
• Existem mais de 300 tipos de cefaleias 
identificadas. 
• O que dói na cabeça? 
• Face e cavidade oral: nervo trigêmeo 
(oftálmico, maxilar, mandibular); 
• Região posterior (nuca): raízes de C1, C2 e 
C3; 
• Faringe: nervo glossofaríngeo; 
• Intracraniana: 
o Acima da tenda do cerebelo: 
nervo trigêmeo; 
o Abaixo da tenda do cerebelo: 
nervos glossofaríngeo, vago e 
trigêmeo. 
 
 
AVALIAÇÃO 
ANAMNESE 
• Idade, sexo, profissão. 
• L – que LOCAL da cabeça dói? 
• I – a dor se IRRADIA? 
• T – qual o TIPO da dor? Com o que se parece? 
• I – qual a INTENSIDADE da dor? Foi sempre 
assim? Vem piorando? 
• P/A – houve fator de PIORA? E o que ALIVIA a 
dor? Quando a crise da dor acontece, o que você 
faz? Qual ATITUDE toma? 
• D – há quanto TEMPO refere a dor? Qual a 
DURAÇÃO da crise da dor? A dor se REPETE 
sempre no mesmo local? 
• A – quais sintomas ACOMPANHAM a crise da 
dor? 
 
HÁBITOS DA VIDA 
• Cefaleia do restaurante chines (alergia a shoyu). 
• Cefaleia relacionada a tosse, álcool, drogas. 
• Localização: holocraniana, hemicraniana, 
frontal; 
• Intensidade:forte/moderada/ “a pior dor de 
toda a minha vida” 
• Acompanhada de: sintomas nasais, oculares, 
perda de força. 
• Alívio: fatores de dormir, quarto escuro, 
analgésicos. 
• História pessoal: menstruação, depressão. 
 
ASPECTOS GERAIS 
• Visão: óculos, troca recente ou antiga de lentes, 
fase do dia da cefaleia. 
• Otorrino: dor ns seios da face, alergias, esirros 
em salva, prurido. 
• HAS: geralmente PAD > 110 mmHg 
 
INSPECIONE 
• Alterações na coluna arterial. 
• Fundo dos olhos. 
• Prega no dorso do nariz. 
 
PALPE 
• Artérias temporais: endurecidas e dolorosas. 
• Articulação temporo-mandibular: pesquise os 
“clics”. 
• Seios da face. 
 
AUSCULTE 
• Fístula, más formações arteriovenosas. 
 
CUIDADO!!!!!!!!!!! 
• Dor acompanhada de sinal focal motor. 
• Dor que vai mudando progressivamente algum 
aspecto. 
• Dor persistente que se inicia após os 40 anos. 
• Câncer, gravidez, HAS, HIV, infecção, vômito, TCE. 
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FAZER NEURO-IMAGEM 
 
MODELOS CLÍNICOS MAIS FREQUENTES 
ENXAQUECA/MIGRÂNEA 
• Dor do tipo pulsátil, de forte intensidade 
• Duração de 4 – 72hr 
• Geralmente hemicraniana 
• Piora com movimentos, foto/osmo/fonofobia. 
• Alívio com repouso em ambiente calado e escuro. 
• Analgésicos comuns não costumam melhorar. 
• Pode vir acompanhada de náusea e vomito. 
• Importante: raramente inicia após os 40 anos. 
 
CEFALEIA TENSIONAL 
• Dor do tipo pressão, de fraca a moderada 
intensidade. 
• Dura semanas. 
• Geralmente é holocraniana (advir região 
occipital). 
• Piora ao fim do dia, mas pode ocorrer do 
paciente já acordar com a dor. 
• Mantém atividades diárias. 
• Analgésicos comuns são eficazes. 
• Pesquise hábitos profissionais, como possíveis 
causas. 
 
CEFALEIA EM CLUSTER 
• Dores cíclicas de duração curta (40 min) 
ocorrendo em fases do ano. 
• Intensidade forte e unilateral. 
• Acompanhada de lacrimejamento, congestão nasal 
e rinorreia, sempre ipsilateral. 
• Paciente geralmente inquieto, com andar 
agoniado pela dor. 
• Melhora com inalação de oxigênio. 
• Predominante em homens. 
 
ICTERÍCIA 
• Formação da hemoglobina: 
• Hb = heme + globina 
• Heme = Fe + protoporfirina IX 
• Protoporfirina IX → Bilirrubina. 
 
CLASSIFICAÇÃO DAS ICTERÍCIAS 
• Indiretas (não conjugadas) 
• Hemolíticas; 
• Genéticas; 
• Medicamentos; 
• Anemias hemolíticas, síndrome de Gilbert, 
síndrome de Criggler-Najar tipo I e II 
• Diretas (conjugadas) 
• Hepatocelular; 
• Colestase; 
• Genéticas; 
• Obstrução extra-hepática: 
o Cálculo na vesícula biliar; 
o Pancreatite biliar; 
o Tumores; 
o Obstrução linfonodal. 
• Obstrução intra-hepática: 
o Tumores; 
o Colangites; 
o Cirrose. 
• Intra-hepática não obstrutiva 
(metabólico): 
o Septicemias (gram -); 
o Medicamentos hepatotóxicos; 
o Gravidez; 
o Hepatites virais e alcoólicas; 
o Insuficiência cardíaca congestiva. 
 
COLESTASE 
• Ictericia com predominio de BD. 
• Acolia, colúria 
• Prurido: sais biliares. 
• Má absorção das vitaminas A, D, E e K. 
• Xantomas, xantelasmas. 
• Vesícula palpável 
• ALERTA SE INDOLOR → fortes chances de 
câncer de pâncreas (= sinal de Courvoisier 
Terrier). 
• Bioquímico: 
• Fosfatase alcalina e GGT > 4x; 
• Enzimas hepáticas tocadas”. 
• Imagem: 
• Ecografia; 
• CPRE → cálculo, pode ser terapêutico. 
 
TOSSE 
• Processo ativo de assepsia por pressão gasosa 
das vias aéreas. 
• Resposta reflexa a partir de: 
• Corpo estranho; 
• Agente irritante; 
• Agente infeccioso. 
 
CARACTERÍSTICAS 
• Padrão: seco ou produtivo 
• Bacteriana: predominante escarro 
verde/amarelado/purulento; 
• Viral: escarro mucoide, hialino; 
• DPOC: parecido com o bacteriano, mais pela 
manhã. 
• Câncer: mucoide com sangue; 
• Infarto pulmonar: francamente hemoptoico; 
• Tuberculose: raramente sanguinolento; 
• EAP: rosado e aerado. 
• Febril ou afebril. 
• Tempo: semana, meses ou anos. 
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• Periodicidade: estações mais propicias a alergias, 
tosse matutina/noturna. 
• Ambiente: mofo, fumantes, pó. 
• Fatores associados: dispneia, dor, hemoptise. 
 
ANEMIA 
• Redução da massa eritrocitária. 
• Segundo a OMS: mulher < 12 e homem < 13. 
 
ASPECTOS IMPORTANTES 
• O paciente está sangrando? (agora ou no passado) 
• Melena, hemoptise, hematêmese, fluxo 
menstrual intenso. 
• Is there evidence for increased RBC desruction 
(hemolysis)? 
• Is the boné marrow supressed? 
• O paciente está com deficiência de ferro? Se sim, 
porque? 
• O paciente está com deficiência de ácido fólico ou 
vitamina B12? Se sim, porque? 
 
EXAME FÍSICO 
• Palidez: pele e mucosa. 
• Icterícia. 
• Petéquias, equimoses. 
• Infecções. 
• Hepato/esplenomegalia. 
• Adenomegalia. 
• Dor óssea a palpação?