Síndrome Psicótica: Conceitos, Epidemiologia e Tratamento

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Módulo 16 – Problemas mentais e do comportamento PROBLEMA 7 – “Implantaram um chip na minha cabeça” 
➱ Conceituar síndrome psicótica 
➱ Epidemiologia e etiologia 
➱ Quadro clínico 
➱ Classificação 
➱ Fisiopatologia 
➱Diagnóstico e critérios diagnósticos 
➱Diagnóstico diferencial 
➱Tratamento, fluxogramas 
➱Emergências psiquiátricas (violência, suicídio homicídio 
 
(sindromes psicoticas) 
 A palavra psicose é usada para descrever condições que afetam a mente, onde houve 
alguma perda de contato com a realidade. Ela não é uma doença em si, é um sintoma. 
Durante um episódio psicótico os pensamentos e percepções de uma pessoa estão 
perturbados e o indivíduo pode ter dificuldade em entender o que é real e o que não 
é. Os sintomas da psicose incluem: delírios (falsas crenças) e alucinações (ver ou ouvir 
coisas que os outros não veem ou ouvem). 
 
 Outros sintomas incluem discurso incoerente ou sem sentido e comportamento 
impróprio para a situação. O indivíduo pode também apresentar depressão, ansiedade, 
problemas no sono, isolamento social, falta de motivação e dificuldade do 
funcionamento geral. 
 
 Sintomas típicos: alucinações, delírios, pensamento desorganizado e comportamento 
bizarro (fala e risos imotivados). Geralmente tem insight prejudicado (pouca 
consciência da doença) em relação aos seus sintomas e a sua condição clínica geral. 
 
 Esses transtornos são definidos por anormalidades em um ou mais dos cinco 
domínios a seguir: delírios, alucinações, pensamento (discurso) desorganizado, 
comportamento motor grosseiramente desorganizado ou anormal (incluindo 
catatonia) e sintomas negativos. 
Esquizofrenia 
 
 Transtorno grave, crônico, heterogêneo, de causa desconhecida, com sintomas 
psicóticos que prejudicam significativamente o funcionamento social. Ocorre uma 
distorção do pensamento, diminuição percepção e da capacidade de expressar 
sentimentos e emoções (embotamento). Não ocorrem alterações na consciência e 
capacidade intelectual, porém déficits cognitivos podem ocorrer com a evolução do 
quadro. 
 
Epidemiologia 
 
 - Atinge principalmente a população jovem. 
 
 - No sexo masculino, a doença tem início precoce, entre 10 e 25 anos; já nas mulheres 
varia entre 25 e 35 anos. O início na infância ou após os 60 anos é raro. 
 
 - Prevalente igualmente entre homens e mulheres. 
 
 - Estudos afirmam que os homens sofrem mais com sintomas negativos, e tem melhor 
funcionamento social antes do inicio da doença. 
 
 - Parentes biológicos de primeiro grau tem um risco 10 vezes maior de desenvolver a 
doença do que a população em geral. 
 
 - Pessoas com esquizofrenia tem taxa de mortalidade mais alta devido acidentes e 
causas naturais. 
 
 - Estudos afirmam que existe uma alta incidência de esquizofrenia após a exposição 
pré-natal a influenza (principalmente segundo trimestre). 
 
 - A nicotina, parece diminuir os sintomas positivos, como alucinações. 
 - Pacientes com esquizofrenia ocupam 50%dos leitos em hospitais psiquiátricos e 
representam 16% da população psiquiátrica que recebe algum tipo de tratamento. 
 
 - Cerca de 1% da população é acometida pela doença. 
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Etiopatogenia 
 
• Fatores genéticos: incidência maior em pacientes que tem parentes biológicos 
com esquizofrenia. Maior prevalência em gêmeos monozigóticos. 
 
• Fatores bioquímicos: 
 
- Hipótese da dopamina: a liberação excessiva, o excesso de receptores de 
dopamina e/ou a hipersensibilidade destes receptores; está associada aos 
sintomas psicóticos positivos. 
 
- Serotonina: o excesso de serotonina, gera tanto os sintomas positivos quanto 
os negativos. 
 
- Norepinefrina: é controversa, e estaria relacionada com a degeneração 
neuronal do sistema de recompensa, resultando na anedonia (comprometimento 
da capacidade de gratificação emocional, diminuição do prazer). 
 
- GABA: tem efeito regulador sobre a atividade da dopamina, e a perda dos 
neurônios GABAérgicos resulta em hiperatividade de neurônios dopaminérgicos. 
 
- Glutamato: quantidades excessivas desse neurotransmissor são liberadas e 
exercem um efeito neurotóxico que desencadeia os sintomas da esquizofrenia. 
 
• Anormalidades neuroanatômicas: 
 
- Alargamento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo e redução do 
volume cortical (substancia cinzenta). 
 
- Redução do lobo temporal, frontal e occipital. Além do sistema límbico e tálamo. 
 
• Circuitos neurais: 
 
- Disfunção no circuito tálamo-cortical dos gânglios da base, está relacionado com 
sintomas positivos. 
 
- Disfunção no circuito pré-frontal dorsolateral: sintomas primários, persistentes, 
negativos ou de déficit. 
 
• Fatores psicossociais: 
 
Abuso de substancias (álcool, medicamentos), relacionamentos familiares 
inconsistentes, complicações durante o parto e gestação. 
 
Quadro clínico 
 
 Os sintomas característicos da esquizofrenia podem ser agrupados em dois tipos: 
positivos e negativos. Os + são mais exuberantes e os – são os déficits. 
 
• Positivos: alucinações (auditivas e visuais, principalmente); delírios (persecutórios, 
de grandeza, ciúmes, somáticos, místicos, fantásticos); perturbações da forma e do 
curso do pensamento (incoerência, prolixidade); comportamento desorganizado, 
bizarro; agitação psicomotora; negligencia de cuidados pessoais. 
 
• Negativos: alogia (pobreza do conteúdo do pensamento e fala); achatamento ou 
embotamento afetivo; associabilidade (redução do interesse e interação social); 
anedonia (diminuição da capacidade de sentir prazer); prejuízo na atenção, 
dificuldade no pensamento abstrato; isolamento social; diminuição da iniciativa e 
vontade. 
 
 Os sinais podem ter iniciado com queixas de sintomas somáticos, como dores de 
cabeça, dores nas costas, dores musculares, fraqueza e problemas digestivos. 
 
 A família e os amigos podem perceber que a pessoa mudou e não está mais 
desempenhando bem atividades ocupacionais sociais e pessoais. Nesse estágio, pode 
ocorrer o interesse por ideias abstratas, questões ocultas ou religiosas. Outros sinais e 
sintomas prodrômicos incluem comportamento acentuadamente excêntrico, afeto 
normal, discurso incomum, ideias bizarras. 
 
 Alguns sintomas não são específicos para esquizofrenia, porém são muito 
importantes no diagnóstico: 
- Alucinações somáticas, sensação de ter os próprios pensamentos e ações controlados 
por algo exterior. 
 
 
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Curso 
 
 Os sintomas começam na adolescência e são seguidos pelos sintomas prodrômicos. 
Alterações sociais ou ambientais (morte de um parente, uso de substancia) podem 
precipitar os sintomas. A fase prodrômica pode durar 1 ano ou mais antes dos sintomas 
psicóticos. 
 
 O curso clássico é de exacerbações e remissões. Após o primeiro episódio psicótico, o 
paciente se recupera de forma gradual e permanece normal por um longo tempo. As 
recaídas são comuns, e o padrão da doença nos 5 anos após o diagnóstico em geral 
indica o curso do paciente. 
 
Subtipos 
 
 O DSM-5 não usa mais estes subtipos, porém ainda são listados no CID-10: 
• Tipo paranoide: presença de delírios de perseguição ou grandeza, 
preocupação com uma ou mais alucinações auditivas frequentes. O indivíduo 
tende a ser tenso, desconfiado, cauteloso,em alguns momentos pode se 
comportar de forma adequada socialmente. Idade mais avançada de 
surgimento. 
 
• Tipo desorganizado: regressão acentuada para um comportamento primitivo, 
desinibido e desordenado e pela ausência de sintomas que satisfaçam os 
critérios catatônicos. Os indivíduos são desorganizados, desleixados, sorrisos 
e caretas indevidos, comportamento social e emoções inapropriadas. 
 
• Tipo catatônico: distúrbio acentuado da função motora, esturpor, 
negativismo, rigidez, excitação e postura bizarra, mutismo. 
 
• Tipo residual: evidencias do transtorno sem o conjunto completo dos 
sintomas que satisfazem o diagnóstico de outro tipo de esquizofrenia. 
Embotamento emocional, retraimento social, comportamento excêntrico, 
pensamento ilógico. 
 
 
 
 
Critérios diagnósticos 
 
A. Dois (ou mais) dos itens a seguir, cada um presente por uma quantidade significativa de tempo durante um 
período de um mês (ou menos, se tratados com sucesso). Pelo menos um deles deve ser (1), (2) ou (3): 
1. Delírios. 
2. Alucinações. 
3. Discurso desorganizado. 
4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatônico. 
5. Sintomas negativos (i.e., expressão emocional diminuída ou avolia). 
 
B. Por período significativo de tempo desde o aparecimento da perturbação, o nível de funcionamento em uma 
ou mais áreas importantes do funcionamento, como trabalho, relações interpessoais ou autocuidado, está 
acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do início (ou, quando o início se dá na infância ou na 
adolescência, incapacidade de atingir o nível esperado de funcionamento interpessoal, acadêmico ou 
profissional). 
 
C. Sinais contínuos de perturbação persistem durante, pelo menos, seis meses. Esse período de seis meses deve 
incluir no mínimo um mês de sintomas (ou menos, se tratados com sucesso) que precisam satisfazer ao Critério 
A (i.e., sintomas da fase ativa) e pode incluir períodos de sintomas prodrômicos ou residuais. Durante esses 
períodos prodrômicos ou residuais, os sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas 
negativos ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A presentes em uma forma atenuada (p. ex., crenças 
esquisitas, experiências perceptivas incomuns). 
 
D. Transtorno esquizoafetivo e transtorno depressivo ou transtorno bipolar com características psicóticas são 
descartados porque 1) não ocorreram episódios depressivos maiores ou maníacos concomitantemente com os 
sintomas da fase ativa, ou 2) se episódios de humor ocorreram durante os sintomas da fase ativa, sua duração 
total foi breve em relação aos períodos ativo e residual da doença. 
 
E. A perturbação pode ser atribuída aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, 
medicamento) ou a outra condição médica. 
 
F. Se há história de transtorno do espectro autista ou de um transtorno da comunicação iniciado na infância, o 
diagnóstico adicional de esquizofrenia é realizado somente se delírios ou alucinações proeminentes, além dos 
demais sintomas exigidos de esquizofrenia, estão também presentes por pelo menos um mês (ou menos, se 
tratados com sucesso). 
 
Especificar se: 
Os especificadores de curso a seguir devem somente ser usados após um ano de duração do transtorno e se 
não estiverem em contradição com os critérios de curso diagnóstico. 
Primeiro episódio, atualmente em episódio agudo: A primeira manifestação do transtorno atende aos 
sintomas diagnósticos definidos e ao critério de tempo. Um episódio agudo é um período de tempo em que são 
satisfeitos os critérios de sintomas. 
Primeiro episódio, atualmente em remissão parcial: Remissão parcial é um período de tempo durante o qual 
é mantida uma melhora após um episódio anterior e em que os critérios definidores do transtorno são 
atendidos apenas em parte. 
Primeiro episódio, atualmente em remissão completa: Remissão completa é um período de tempo após um 
episódio anterior durante o qual não estão presentes sintomas específicos do transtorno. 
Episódios múltiplos, atualmente em episódio agudo: Múltiplos episódios podem ser determinados após um 
mínimo de dois episódios (i.e., após um primeiro episódio, uma remissão e pelo menos uma recaída). 
Episódios múltiplos, atualmente em remissão parcial 
Episódios múltiplos, atualmente em remissão completa 
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Contínuo: Os sintomas que atendem aos critérios de sintomas diagnósticos do transtorno 
permanecem durante a maior parte do curso da doença, com períodos de sintomas em nível 
subclínico muito breves em relação ao curso geral. 
 
Não especificado 
Especificar se: 
Com catatonia (consultar os critérios para catatonia associada a outro transtorno mental, 
p. 119-120, para definição) 
 
Especificar a gravidade atual: 
A gravidade é classificada por uma avaliação quantitativa dos sintomas primários de psicose, o que inclui 
delírios, alucinações, desorganização do discurso, comportamento psicomotor anormal e sintomas negativos. 
Cada um desses sintomas pode ser classificado quanto à gravidade atual (mais grave nos últimos sete dias) em 
uma escala com 5 pontos, variando de 0 (não presente) a 4 (presente e grave). (Ver Gravidade das Dimensões 
de Sintomas de Psicose Avaliada pelo Clínico no capítulo “Instrumentos de Avaliação”.) 
Nota: O diagnóstico de esquizofrenia pode ser feito sem a utilização desse especificador de gravidade. 
 
 
Diagnóstico 
 
• Exame do estado mental: 
 - Os pacientes são orientados em relação a pessoa, tempo e lugar. A ausência desta 
orientação deve levar ao médico a investigar um transtorno cerebral de causa geral ou 
neurológica. 
 - A memória está preservada, podendo existir deficiências cognitivas menores. 
 - Atenção, função executiva, memória de trabalho e memória episódica estão 
levemente afetadas. 
 - Falta de insight sobre a natureza e grandeza de seu transtorno, resultando em má 
adesão ao tratamento. 
- A aparência pode variar desde um indivíduo desleixado, até um arrumado. Seu 
comportamento pode se tornar agitado ou violento sem um motivo aparente, devido 
as alucinações. 
 
• Achados neurológicos: 
Disdiadococinesia (dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados), 
estereognosia (capacidade de identificar objetos pelo tato), reflexos primitivos e 
destreza diminuídos. Outros achados neurológicos anormais: tiques, estereotipias, 
caretas, habilidades motoras finas comprometidas e movimentos anormais. 
 
• Testes psicológicos: 
Desempenho deficiente em vários testes neuropsicológicos, sendo que a vigilância, 
memória e formação de conceitos são os mais afetados. 
 
• Testes de inteligência: 
 Os pacientes tendem a apresentar uma pontuação mais baixa. 
 
• Testes projetivos (Rorschach) e o teste de Apercepção Temática: 
Podem indicar ideação bizarra. 
 
Tratamento 
 
 • Hospitalização (4-6 semanas): 
auxilia na estabilização da medicação, garante a segurança do paciente, 
devido a ideação suicida ou homcida e incapacidade de cuidar das necessidades 
básicas. 
 
• Psicoterapia 
 
• Farmacoterapia: 
- Antipsicóticos de 1º geração (típicos): antagonistas do receptor de dopamina. Mais 
eficaz no tratamento dos sintomas positivos. 
 Ex: clorpromazina, levomepromazina, haloperidol. 
- Antipsicóticos de 2º geração (atípicos): antagonistas de serotonina e dopamina. Mais 
eficaz no tratamento dos sintomas negativos. 
 menos efeitos colaterais, eficazes em pacientes 
resistentes aos antipsicóticos típicos. 
 Ex: olanzapina, quetiapina, risperidona, clozapina. 
 
Transtorno esquizoafetivo 
 A característica principal é um período ininterruptode doença, que em algum 
momento existe um episódio depressivo maior, maníaco ou misto, simultaneamente 
com os sintomas que satisfazem o critério A para esquizofrenia. 
 
 Além disso, no mesmo período de tempo ocorreram delírios ou alucinações por pelo 
menos 2 semanas, sem sintomas proeminentes de humor. 
 
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 Os pacientes podem receber este diagnóstico se puderem se encaixar em uma das 
seis categorias seguintes: 1. Pacientes com esquizofrenia que tem sintomas de humor. 
2. Pacientes com transtorno do humor que tem sintomas de esquizofrenia. 3. Pacientes 
com transtorno de humor e esquizofrenia. 4. Pacientes com uma terceira psicose não 
relacionada a esquizofrenia e outros transtornos do humor. 6. Pacientes com alguma 
combinação dos critérios citados. 
 
Epidemiologia: acomete na mesma proporção ambos os sexos, sendo que o início para 
as mulheres é mais tardio. 
 
Etiologia: é desconhecida, podendo estar relacionada a genética (mutações no gene da 
esquizofrenia 1 – DISC 10 
 
Diagnóstico diferencial: intoxicação por esteroides, anfetaminas e epilepsias de lobo 
temporal. 
 
Tratamento: estabilizadores de humor (lítio), inibidores da recaptação de serotonina 
(fluoxetina, sertralina; em episódios de depressão maior) e agentes antipsicóticos. 
 
 
 Transtorno esquizofreniforme 
 
Quadro sintomático equivalente a esquizofrenia, exceto por sua duração (a 
perturbação dura de 1 a 6 meses) e a ausência de um declínio de funcionamento social 
e ocupacional. Quando os sintomas persistem, o diagnóstico deve ser substituído pela 
esquizofrenia. 
 
Epidemiologia: mais frequente em adolescentes e adultos jovens, mais prevalente em 
homens (5 vezes). 
 
Os sintomas são os mesmos da esquizofrenia, sendo que deve estar presente dois ou 
mais sintomas psicóticos (alucinações, delírios, discurso e comportamento 
desorganizados ou sintomas negativos). 
 
Tratamento: hospitalização, os sintomas psicóticos são tratados com antipsicóticos 
(risperidona), por 3-6 meses. O lítio, a carbamazepina ou valproato pode ser indicado 
para tratamento e profilaxia se o paciente tiver episódios recorrentes. Psicoterapia, 
eletroculvulsoterapia (aspectos catatônicos ou depressivos acentuados). 
 
 
 
 
Transtorno psicótico breve 
Perturbação psicótica aguda e transitória, com duração maior que 1 dia e remissão em 
1 mês, surgindo após um estresse significativo. Tem início súbito de pelo menos 1 dos 
seguintes sintomas psicóticos positivos: delírios, alucinações, discurso desorganizado, 
comportamento desorganizado ou catatônico. 
 
Epidemiologia: mais comum em indivíduos mais jovens (20-30 anos), classes 
socioeconômicas mais baixas são afetadas. 
 
Existe três subtipos: 1. Presença de um estressor. 2. Ausência de um estressor. 3 início 
no pós-parto. 
 
Diagnóstico diferencial: uso ou abstinência de substancias, hematoma subdural, 
espilepsia, transtornos dissociativos. 
 
 Tratamento: antipsicóticos (haloperidol, ziprasidona) e benzodiazepínicos. 
 
Transtorno delirante 
 
 Pelo menos um mês de delírios não bizarros (aqueles que envolvem situações que 
poderiam acontecer, como ser envenenado, traído) sem outros sintomas da fase ativa 
da esquizofrenia. 
 
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 A personalidade permanece intacta, ou sofre um comprometimento mínimo. Os 
pacientes são desconfiados e hipervigilantes. Raramente buscam auxílio médico, tendo 
em vista que acreditam fielmente nos delírios. 
 
 O funcionamento psicossocial pode ser muito variável, podendo ou não haver 
prejuízos funcionais. Exemplo: um indivíduo convencido que será assassinado por 
criminosos, pode abandonar o emprego e recusar sair de casa. 
 
Epidemiologia: a idade de início varia entre 20 – 90 anos, com idade média em torno 
dos 40 anos. 
Etiologia: alterações no sistema límbico e gânglios da base. 
 
Subtipos: erotomaníaco, grandiosos, ciumento, persecutório, somático, misto, 
inespecificado. 
 
 
Diagnóstico: o humor do indivíduo é compatível com o conteúdo de seus delírios 
(delírio de grandeza – euforia). Não tem alucinações. Orientação e memória 
preservados. 
 
Diagnóstico diferencial: transtorno psicótico, uso de substâncias, esquizofrenia 
paranoide, transtorno depressivo maior. 
 
Tratamento: antipsicóticos por 3-6 meses. 
 
Transtorno psicótico compartilhado 
É uma perturbação que se desenvolve em um indivíduo influenciado por outra pessoa 
com delírio estabelecido de conteúdo similar. 
 
Transtorno psicótico induzido por 
substancia/condição médica geral 
Os sintomas psicóticos são considerados consequência fisiológica direta de drogas, 
medicamentos ou toxinas. Podem ser decorrentes de um tumor cerebral ou da 
ingestão de uma substancia, como a fenciclidina, ou medicamento, como o cortisol. 
Além destas, álccol, alucinógenos indólicos (anfetamina, cocaína, mescalina). 
Neoplasias na área occipital ou temporal podem causar alucinações. 
 
Alucinações táteis (sensação de insetos sobre a pele) são características do uso da 
cocaína. 
Alucinações olfativas, são resultantes de epilepsia do lobo temporal. 
 
Diagnóstico diferencial: delirium, demência, transtornos de humor. 
 
Tratamento: interrupção do uso da substancia, ou identificação da condição médica, 
hospitalização e agentes antipsicóticos. 
 
 
Transtorno catatônico 
 Síndrome clínica caracterizada por anormalidades comportamentais que podem 
incluir imobilidade ou excitação motora, negativismo profundo ou ecolalia (imitação da 
fala) ou ecopraxia (imitação dos movimentos). 
 
Epidemiologia: condição incomum, 20-50% das pessoas internadas com catatonia 
apresentam algum transtorno do humor. 
 
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Etiologia: transtornos neurológicos, distúrbios metabólicos, medicamentos 
(corticoesteroides, imunossupressores e agentes antipsicóticos). 
 
Tratamento: identificar e corrigir a causa clínica ou farmacológica; benzodiazepínicos 
podem proporcionar uma melhora temporária dos sintomas e eletroconvulsoterapia.