Utilização do RT-PCR no Covid-19

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Explicar a utilização do RT-PCR e do Dímero-D (inespecífico) no diagnóstico da Covid-19.
RT-PCR
A reação da transcriptase reversa, seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR/PCR em tempo real) é considerada o padrão-ouro no diagnóstico da COVID-19 para amostras coletadas no trato respiratório superior ou inferior. Esse teste molecular detecta a presença direta do vírus no organismo (detecção da sequência viral RNA do SARS-CoV2 por reação da polimerase com transcriptase reversa) na amostra colhidas das vias respiratórias do paciente com auxílio de swab, uma espécie de cotonete (nasal e/ou faringe), preferencialmente obtida de raspado de nasofaringe
Testes sorológicos para SARS-CoV-2 podem ser usados como exame complementar para diagnóstico de infecção prévia ou recente por COVID-19 especialmente quando a infecção viral está em via aérea baixa e o RT-PCR pode ser negativo em secreção de oronasorofaringe.
Os critérios para retirada do paciente com doença confirmada por COVID-19 das precauções respiratórias, quando indicado, devem incluir análise de sintomas e/ou teste de RT-PCR para SARS-CoV-2.
O PCR é um teste específico com capacidade de detecção do RNA viral, possibilitando a detecção do vírus entre 2 a 5 dias após a infecção, quando ocorre replicação viral significativa dentro das células do paciente infectado. O teste tem resultados confiáveis nas amostras coletadas entre 3 a 7 dias do início dos sintomas, sendo o 5º dia considerado ideal para essa metodologia de teste. O teste PT/PCR pode fornecer dois resultados: 
a) Detectado (Positivo): indica que o paciente está infectado pelo vírus SARS-CoV-2 em seu organismo, significa que o vírus está presente e se replicando em suas vias respiratórias superiores. Indica infecção recente. 
b) Não Detectado (Negativo): indica que o paciente não possui o vírus SARS-CoV-2 em atividade em suas vias respiratórias ou a quantidade de vírus no momento está abaixo do limiar suficiente de detecção do teste. 
Limitações do teste: Antes de 03 dias do surgimento dos primeiros sintomas, o vírus não se replicou em quantidades suficientes ou detectáveis e poderá estar abaixo do limiar de detecção. Depois de 07 dias a maioria dos pacientes não possui vírus em atividade nas vias respiratórias superiores (mucosa nasal) devido à produção de anticorpos. Dessa forma, o tempo ideal ou oportuno para realização do PT-PCR está entre o 3º dia até o 7º dia de manifestação de sintomas. Portanto, amostras coletadas antes do 3º dia e após o 7º dia poderão exibir resultados falso-negativos, embora a pessoa esteja infectada pelo vírus e possa transmiti-lo comunitariamente. Após o 7º dia, o teste PT-PCR não está mais indicado e o diagnostico laboratorial se dará através de testes sorológicos rápidos (imunocromatográficos) ou testes sorológicos convencionais de pesquisa de anticorpos IgM/IgG dirigidos contra o vírus SARS-CoV-2, de sensibilidade e acurácia superior como Quimioluminescência ou Elisa.
D-DÍMERO
Conceito: normalmente o Dímero D é indetectável no sangue e é produzido apenas quando há formação de coágulo e quando ele está em processo de quebra. A dosagem do Dímero D revela ao médico que algo aumentou os mecanismos de coagulação para valores acima do normal. A dosagem de Dímero D, importante para investigar eventuais coagulações sanguíneas.
É um produto da degradação de fibrina. A sua dosagem é utilizada como auxiliar no diagnóstico ou para afastar a hipótese de doenças ou quadros trombóticos, que é a produção de coágulo no sangue. É recomendada em situações que cursam com distúrbios da hemostasia, como na trombose venosa, tromboembolismo pulmonar, sepse, entre outros.
Este exame é recomendado nos casos graves de Covid-19, aqueles caracterizados por febre alta, pneumonia ou dificuldade de respirar. Isso porque, na avaliação da doença, tem-se observado o desenvolvimento de anormalidades no sistema de coagulação sanguínea, especialmente nos casos de internação e naqueles que evoluem para uma pneumonia grave. A dosagem de Dímero D é importante na avaliação dos riscos dos pacientes, uma vez que valores elevados costumam estar associados a um mau prognóstico e à alta taxa de mortalidade (estado de hipercoagulabilidade e alterações hematológicas têm sido descritos em até um terço dos pacientes).
Com base nisso, a International Society of Thrombosis (ISTH) passou a recomendar o monitoramento dos níveis de Dímero D, além do tempo de protrombina, fibrinogênio e contagem de plaquetas para determinar o prognóstico de pacientes com Covid-19 que necessitam de hospitalização. A dosagem de Dímero D também está entre os itens da abordagem clínica inicial recomendada pelo Ministério da Saúde para os casos graves de Covid.
O teste positivo para Dímero D indica a presença de níveis anormais de produtos da degradação de fibrina no organismo. A elevação do Dímero D pode ser causada por trombose venosa profunda, coagulação intravascular disseminada, cirurgia, trauma ou infecção recente. Também pode ser encontrada em pacientes com doença hepática, gestantes, eclampsia, cardiopatia e alguns tipos de câncer. É importante frisar que a dosagem de Dímero D é um teste adjuvante e não deve ser o único exame realizado para diagnosticar uma doença ou quadro, sendo necessárias outras investigações para seu tratamento adequado.
Destacamos que o dímero D é um produto de degradação da fibrina que pode estar elevado devido à ativação simultânea da fibrinólise durante a formação dos trombos. Não é um exame específico e pode estar aumentado em outras situações, como câncer, período pós-operatório, infecções ou gravidez. A elevação desse marcador é comum na COVID-19, o que dificulta a sua utilização na investigação de TEV. Desse modo, em pacientes com COVID-19 e elevada probabilidade pré-teste de eventos trombóticos, especialmente naqueles com hipoxemia desproporcional, os níveis de dímero D não devem contribuir para a decisão clínica de prosseguir a investigação.
É importante reforçar a associação entre aumento dos níveis de dímero D e inflamação sistêmica, como demonstrada pela relação entre níveis elevados de proteína C reativa sérica e de dímero D, mesmo em pacientes com COVID-19.
REFERÊNCIAS
1. Governo do Estado de Mato Grosso do Sul. Manual de condutas para enfrentamento do covid-19: recomendações técnicas sobre a utilização dos testes diagnósticos para SARS-CoV-2 (COVID-19) e critérios para retestagem laboratorial diante de resultados divergentes de COVID-19. 2020. Disponível em: https://www.saude.ms.gov.br/wp-content/uploads/2020/06/Recomenda%C3%A7%C3%B5es-t%C3%A9cnicas-COE-sobre-a-utiliza%C3%A7%C3%A3o-dos-testes-diagn%C3%B3sticos-para-COVID-19-e-para-retestagem-laboratorial-diante-de-resultados-divergentes-de-COVID-19-4.pdf. Acesso em: 13 de set. de 2021.
1. Ramos, R. P.; Ota-Arakaki, J. S. Trombose e anticoagulação na COVID-19. J. Bras. Pneumol. v. 46, n. 4. p. 1-2. 2020.