ARTIGO ANEMIAS cm (1)

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PARÂMETROS ÚTEIS NA CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS
Carine Modolo[footnoteRef:1] [1: Bacharelada em Farmácia Generalista pela Faculdade São Paulo – FSP, Ano 2016. E-mail: modolo_carine@hotmail.com. 
1 Bacharelada em Farmácia Generalista pela Instituição de Ensino Superior de Cacoal – FANORTE, Ano 2019. E-mail: mayaraaguiar02@gmail.com.] 
Mayara Santana Magalhães Aguiar1
Rosineide Vieira Góis[footnoteRef:2] [2: Orientadora, Professora Mestre do Curso de Pós-Graduação em Análises Clínicas da Faculdade de Ciências Biomédica de Cacoal (FACIMED). E-mail: rosineidegois@hotmail.com. ] 
RESUMO
Levando em consideração a relevância desta temática, este estudo objetivou-se a discutir sobre as anemias, dando ênfase nos parâmetros de classificação, visando melhor compreender o processo que envolve esta patologia que tanto afeta a sociedade a nível mundial. A anemia é uma síndrome originada pela perda de massa eritrocitária total, que sob o ponto de vista laboratorial, é caracterizada pela presença de hemoglobina inferior a 12g/dL para mulheres e 13g/dL para homens. A metodologia utilizada neste estudo foi a pesquisa bibliográfica qualitativa em livros, artigos, protocolos de saúde e legislação buscados na Biblioteca Cientifica Eletrônica On Line (scielo) e Google Acadêmico. Os resultados evidenciaram que a anemia é uma deficiência que pode levar á complicações e até mesmo morte caso não seja diagnosticada e tratada corretamente. Por isso, entende-se a importância da segurança dos exames laboratoriais, tendo em vista evitar que erros possam interferir nos resultados.
Palavras-chave: Anemias. Classificação. Interferentes. Exames Laboratoriais.
1 INTRODUÇÃO
O sangue é composto por três tipos celulares que são chamados de: os glóbulos vermelhos (que realizam o transporte de oxigênio no sangue por todo o corpo - hemoglobina); e as plaquetas (que contribuem para a coagulação sanguínea. O corpo humano produz milhões de glóbulos vermelhos por dia, os quais fazem a substituição dos glóbulos perdidos. Já os nutrientes contidos nos alimentos como por exemplo: o ferro e as vitaminas B12 e o folato (ácido fólico) contribuem para a produção celular do corpo (BRASIL, 2008).
A anemia representa é uma das deficiências nutricionais mais prevalentes na vida da população, uma vez que está distribuída por todo o continente mundial, afetando pessoas de todo o mundo e de todos os níveis sociais e econômicos (LEITE et al., 2013). 
Segundo Morais e Scrideli (2015) a anemia vem sendo definida pela uma queda da massa eritrocitária ou concentração de hemoglobina no sangue, dois desvios padrões superior ou inferior a média apresentada normalmente pela população saudável, variando de acordo com a faixa etária, o sexo e a localização de altitude do individuo em relação ao mar. A anemia resulta da perda de capacidade do sangue em transportar o exigênio ao corpo. Estudos apontam que 2,5% da população em estado de saúde normal são anêmicas e 2,5% das pessoas que apresentam déficits de hemoglobina no sangue podem ser classificadas o grupo de intervalo que apresentam valores normais 
A anemia afeta todos os tipos de pessoas, porém, as gestantes e crianças são os principais grupos de risco desta deficiência nutricional, onde em média 30% das gestantes apresentam quadros anêmicos durante as consultas pré-natais. Os sintomas que surgem por causa da anemia são reflexos dos prejuízos sofridos pelo organismo na condução do oxigênio sanguíneo, o que acaba induzindo a hipóxia tecidual e compensação do gasto cardíaco (COSTA et al., 2009). 
Levando em consideração a relevância desta temática, este estudo objetivou-se a discutir sobre as anemias, dando ênfase nos parâmetros de classificação, visando melhor compreender o processo que envolve esta patologia que tanto afeta a sociedade a nível mundial.
2 METODOLOGIA
O estudo consiste em uma revisão bibliográfica descritiva e qualitativa, sobre a importância da avaliação do índice hematimétricos das anemias carenciais, em que descreve as características morfológicas e a avaliação do índice hematimétricos das anemias. O estudo foi do tipo pesquisa bibliográfica elaborada com base em informações buscadas em livros, artigo periódicos e científicos, legislação do acervo da Biblioteca Cientifica Eletrônica On Line (scielo) e Google Acadêmico, buscados com base nas palavras-chave: Anemias. Classificação. Interferentes. Exames Laboratoriais.
A pesquisa bibliográfica, “trata-se do levantamento de toda a bibliografia já publicada em forma de livros, revistas, publicações avulsas e imprensa escrita. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato direto com tudo aquilo que foi escrito sobre determinado assunto” (MARCONI; LAKATOS, 2011, p. 43-44).
Foram utilizados para a pesquisa artigos e livros. Foram encontradas 388 literaturas publicadas no período de 1999 e 2019 com base no tema Parâmetros Úteis na Classificação das Anemias, dos quais foram selecionados 10 livros, 1 protocolo de saúde, 38 artigos para fazer parte da elaboração deste estudo. Foram exclusas as literaturas que abordavam sobre estudos clínicos e ensaios realizados em países estrangeiros; publicações antecedentes a 1997; estudos que não respondiam ao objetivo proposto nesta pesquisa. 
As literaturas pesquisadas passaram pela leitura de seus conteúdos, e posteriormente, fez-se a coleta dos dados mais importantes, transcrevendo-os ao longo do referencial teórico, seguidos de seus respectivos autores.
3 RESULTADOS
3.1 Anemias 
De acordo com a Portaria nº 1.247, de 10 de novembro de 2014, a anemia é determinada através dos valores de hemoglobina (Hb) presente no sangue, sendo esses valores abaixo do normal para idade e gênero (MINSITÉRIO DA SAÚDE, 2014).
Há dosagem de hemoglobina e hematócrito vão varia de acordo com a idade e com o sexo na fase adulta, os índices hematimétricos Volume Corpuscular Médio (VCM), Hemoglobina corpuscular média (HCM) e Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) permanecerão em constantes, e entre os sexos masculino e feminino (NAOUM; NAOUM, 2008).
As anemias classificam-se conforme sua característica fisiológica, morfológica ou pela produção de eritrócitos, e a associação destes tipos de abordagens contribuem para iniciar o diagnóstico diferencial. Quanto à classificação fisiopatológica, as anemias classificam-se com base nos parâmetros, perda, incapacidade produtiva, hemólise, perda de hemácias, decréscimo de hemácias (MORAIS; SCRIDELI, 2015). 
A anemia continua predominante em crianças menores de cinco anos de idade com frequência de 40 a 50%, nas gestantes ocorre entre 30 a 40%. A anemia apresenta como principal problema carências do país, em diferentes regiões geográficas, atingindo de forma semelhante em todas as macrorregiões. Em Rondônia a anemia em crianças chega a 46,9%, ocorrendo de forma geral em todo Brasil (BATISTA FILHO; ROMANI, 2002; OSÓRIO, 2000; SANTOS, 2002).
Os valores de referências do eritrograma para idade e gênero são os citados na Tabela 1.
Tabela 1 - Valor de Referências do Eritrograma.
	ERITROGRAMA
	SEXO/ IDADE
	E
M m/m³
	HB
g/dL
	HT
%
	VCM
fL
	HCM
Pg
	CHCM
g/dL
	RDW
%
	
Masculino
Adulto
	
4,3 – 6,0
	
13,5 – 17,8
	
41 – 54
	
80 – 100
	
27 – 33
	
32 – 36
	
11.0 – 14.5
	Feminino
Adulto
	3,9 – 5,3
	12,0 – 16,0
	36 – 48
	80 – 100
	27 – 33
	32 – 36
	11.0 - 14.5
	Gestante 1º Trimestre
	3,6 – 5,0
	11,0 – 14,5
	32 – 42
	80 – 100
	27 – 32
	31,5 – 36
	11.0 – 15.0
	Gestante 2º Trimestre
	3,2 – 4,8
	10,5 – 14,0
	31 – 41
	82 – 100
	27 – 31
	31 – 35,5
	11.0 -14.800
	Gestante 3º Trimestre
	3,2 – 4,5
	10,0 – 13,8
	30 – 40
	85 – 100
	27 -30,5
	30,5 – 35
	11,0 – 15,5
	Rn 0 a 24 horas
	3,8 – 6,0
	13,5 – 22,0
	42 – 64
	88 – 125
	28 – 40
	30 – 35
	11,0 – 17,0
	Rn2º dia1ª semana
	3,5 – 6,0
	12,5 – 20,5
	40 – 62
	85 – 122
	27 – 39
	30 – 36
	11,0 – 16,5
	Rn 2 semana a1 mês
	3,2 – 6,0
	10,0 – 20,0
	32 – 60
	80 – 120
	27 – 38
	31 – 36
	11,0 – 14,5
	Criança de 2 a 5 meses
	3,5 – 5,5
	10,0 – 14,0
	30 -42
	75 – 110
	26 – 34
	31 – 36
	11,0 – 14,5
	Criança de 6 a 11 meses
	
3,8 –5,5
	
10,5 – 14,0
	33 – 42
	70 -90
	25 – 31,5
	31,5 – 36
	11,0 – 14,5
	Criança de 1 a 2 anos
	3,8 – 5,5
	10,5 – 14,5
	33 – 42
	72 – 92
	25 – 31,5
	31,5 – 36
	11,0 - 14,5
	Criança de 3 a 6 anos
	
4,0 – 5,5
	11,0 – 14,5
	33 – 44
	74 – 94
	26 – 32
	31,5 – 36
	11,0 – 14,5
	Criança de 7 a 13 anos
	4,1 – 5,5
	12,0 – 15,0
	36 – 48
	77 – 98
	26 – 32,5
	32 – 36
	11,0 – 14,5
Fonte: Oliveira (2015).
3.2 Classificação Morfológica das Anemias
De acordo com Lorenzi (2006) a causa da anemia não é definida pelo critério morfológico, as anemias microcíticas e hipocrômicas mostram aspecto eritrocitário anêmico de maior frequência: hemácias com microcitose e hipocromia, a deficiência de ferro é o carro chefe da grande consequência mundial para esta morfologia, devendo ser a todo o momento diferenciado das demais anemias com as mesmas características, como: anemia falciforme e talassemias.
Conforme relatado por Melo et al. (2002) e Henneberg et al. (2008) o aspecto morfológico da presença dos eritrócitos na circulação pode ser classificado como: 
a) Macrocíticas: Definida com presença de eritrócitos degrande volume e quase sempre hipercrômicas, sendo algumas anemias macrocíticas que pode ser megaloblástica.
b) Microcíticas: Possui hemácias de baixo volume e carência em hemoglobina ou hipocrômicas, destacando-se as anemias ferroprivas.
c) Normocíticas: Apresenta-se geralmente normocrômicas, nesta classe inclui as anemias hemolíticas e as anemias aplásticas.
A classificação morfológica das anemias leva em consideração o tamanho das células vermelhas, de acordo com o VCM (microcísticas, normocíticas e macrocícitas). Também pode ser classificada de acordo com a hemoglobina corpuscular média (normocrômica e hipocrômica) (MORAIS; SCRIDELI, 2015). 
3.2.1 Anemia Ferropriva
A diminuição de ferro nas hemácias causa a redução na produção de hemoglobina dentro dos eritrócitos, ou seja, ocorre a diminuição dos reticulostos e a incapacidade da medula óssea em produzir células adequadamente, dando origem a anemia ferropriva, onde ocorre a microcitose e hipocromia. O índice hematimétrico apresenta um valor médio de cada eritrócito, através da contagem de população de hemácias, podendo ser analisado populações mais hipocrômica e microcítica. Podem ocorrer em pacientes assintomáticos, as hemácias estar normocítica e normocrômica (NAOUM; NAOUM, 2008; SAAD, 2019).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) classifica a anemia do tipo ferropriva como: “a condição na qual a concentração sanguínea de hemoglobina se encontra abaixo dos valores esperados (inferior a -2DP), tornando-se insuficiente para atender as necessidades fisiológicas exigidas de acordo com idade, sexo, gestação e altitude1” (FISBERG; LYRA; WEFFORT, 2018). 
Este tipo de anemia diversas pessoas e tem as gestantes como um grupo vulnerável, e devido a sua gravidade, se não for diagnosticada e tratada precocemente pode desenvolver complicações contribuir para o aumento prematuro, nascimento do bebê abaixo do peso normal, óbito, etc. (SANTOS, 2010). A anemia ferropriva é responsável por 40% das mortes materno-fetal que ocorrem no período perinatal (RODRIGUES; JORGE, 2010). 
Quando a anemia ocorre no período gestacional, significa que a mulher está com seus níveis de hemoglobina baixos. Anemias graves apresentam-se abaixo de 7,0g/dL, moderadas tem valores entre 7,0g/dL e 10,0g/dL e leves de 10,0g/dL a 11,0g/dL, todavia, a falta deste nutriente nem sempre tem a deficiência nutricional como fator responsável (SANTOS, 2012). Também podem contribuir para a perda de ferro do organismo o suor, a urina as fezes, mas ainda faltam estudos que confirmem se o nutriente eliminado por essas vias é significativo para desencadear um quadro anêmico (CÁRDENAS et al., 2012). 
 “Apesar da redução da hemoglobina ser fisiológica no segundo trimestre da gestação, a queda dos estoques de ferro refletida pelos valores da ferritina, justificam a utilização de ferro suplementar” (RODRIGUES; JORGE, 2010, p. 54). 
Na avaliação da anemia ferropriva vários métodos laboratoriais podem ser utilizados, tais como o hemograma, ferro sérico, saturação de transferrina e ferritina sérica. Entre eles, o mais utilizado que proporciona a maior facilidade de acesso à população e o hemograma, pela simplicidade da técnica, baixo custo, tendo capacidade de fornecer várias informações, como os valores de hemoglobina, hematócrito, contagem de hemácias e a determinação dos índices hematimétricos (HCM, VCM, CHCM e Red Cell Distribution Width - RDW) que são fundamentais para a classificação morfológica das anemias (INACG, 1999; PAIVA et al., 2000; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2001). 
3.2.2 Anemia megaloblástica
Oliveira (2009) relata que a anemia megaloblástica é decorrente das alterações da síntese de DNA, em especial na formação da base nitrogenada, timidina. A classificação da anemia megaloblástica é definida como macrocítica, pode ocorrer o mascaramento do aumento do VCM. Saad (2019) fala que os eritrócitos fragmentados ou associados com a deficiência de ferro podem serdiagnosticados através de exames laboratoriais automáticos, podendo ser encontrados enormes anisocitose com presença de células macrocítica emicrocíticas ou maceocítica e hipocrômica.
3.3 Exames Hematologicos Básicos
3.3.1 Eritrograma
Série vermelha do sangue é onde ocorre à avaliação da quantidade de hemácias e a concentração de hemoglobina, é também avaliada qualitativamente através de análises citológica da morfologia eritrocitária (OLlVEIRA, 2015). Em exames laboratoriais, podem ser encontrados conforme descritos no Quadro 1, abaixo citado.
Quadro 1 – Eritrócitos encontrados em exames laboratoriais
	Eritrócitos
	Hemoglobina
	Hematócrito
	VCM – (Volume Corpuscular Média)
	HCM – (Hemoglobina Corpúsculo Média)
	CHCM – (Concentração da Hemoglobina Corpuscular Média)
	RDW – (Distribuição da Amplitude dos Eritrócitos)
Fonte: Oliveira (2015).
Fleury (1998) o eritrócitos são células maduras da linhagem eritróide, não tem núcleo e incapaz de síntese protéica. Sua coloração central é mais pálida e mais escura na periferia, são bicôncovas e em sua normalidade são de tamanhos uniformes denominadas normocítica, em coloração normal denomina-se normocrômicas (CARMO, 2010).
De acordo com Ravel (1995) a hemoglobina (Hb) é uma proteína presente no eritrócito. Temem media 35% de seu peso, e é responsável por transporta o oxigênio por todo o corpo, para que ocorra a combinação do oxigênio os eritrócitos precisam estar em quantidade suficiente, na qual depende dos níveis de ferro presente no organismo. 
A deficiência do ferro no organismo pode gerar a anemia. Além do oxigênio são transportados também nutrientes para todas as células do corpo, onde o sangue leva os nutrientes e retira as substâncias secretadas pelas células levado para fora do organismo (SOUZA, 2019).
O hematócrito está relacionado com o volume dos eritrócitos em uma coluna de sangue centrifugado, sendo expresso em valor percentual, onde ocorre a divisão do sangue em eritrócitos e plasma, com camada de leucócitos e plaquetas se acomodando em coluna de eritrócitos (NAOUM et al., 2008).
O VCM é responsável por medir o tamanho das hemácias de acordo com Oliveira (2009), por meio dos valores hematológicos, sendo este parâmetro fundamental para classificar anemias. A contagem e medida das hemácias são feita a partir dos pulsos elétricos que resultam na soma total de volumes, dividindo pela quantidade de hemácias correspondendo ao VCM.
O HCM é o indicativo de hipocromia devido seu valor absoluto, indicando a média da hemoglobina em peso, por outro lado o CHCM tem valor relativo. Em casos de anemias hipocromica intensa o HCM esta com valor baixo e pode se correlacionar com a intensidade da hipocromica, já o CHCM pode estar em valor baixo, mais próximo do valor normal e não correlacionando com a intensidade hipocromica (NAOUM, 2008).
O exame laboratorial inicial, realizado para diagnóstico é o hemograma. Possibilita a visualização das hemácias presentes através de um esfregaçosanguíneo, no caso das anemias falciformes é possível visualizar a quantidade elevada de leucócitos. A heterozigose de Hds-Beta-Talassemia indica Volume Corpuscular Médio (VCM) e Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM) baixos, isso porque o nível de hemoglobinas esta reduzida devido à fagocitase eritrocitária das células falciformes (NOGUEIRA et al., 2013). 
Conforme Carvalho et al. (2016) o VCM é o termo utilizado para conceituar o índice hematimétrico absoluto que é calculado por meio do volume global e a contagem de eritrócitos, o qual é usado na avaliação dos níveis de anisocitose. 
Paniz et al. (2005) relata que os resultados de exames laboratoriais realizados de forma correta e precoce podem gerar desafios. Neste caso o uso de dosagens de acido Metilmalônico (MMA) e Homocisteina (Hcy) pode auxiliar no diagnostico da deficiência de vitamina B12.
3.3.2 Exames bioquímicos e de vitaminas
Segundo o Ministério da Saúde, para avaliar a presença da falta de vitaminas e nutrientes no organismo, deve-se levar em conta durante a anmense ou exame físico, se o paciente apresenta sinais e sintomas como: fadiga, fraqueza, dispnéia quando faz esforços, palidez. Após esta etapa, devem-se realizar exames complementares como: hemograma completo. Pode-se proceder ao diagnóstico diferencial com base nos resultados do exame (BRAUNSTEIN, 2017).
	Exames de sangue para avaliar o valor de glóbulos vermelhos e de hemoglobina é indicado em casos de suspeita de anemias, sendo conclusivos se apresentarem valores abaixo de 12g/dL para mulheres e 14g/dL para homens. O médico também pode solicitar eletroforese da hemoglobina,exame de esfregaço de sangue periférico, contagem de reticulócitos, exame de fezes, níveis de vitamina B12 na urina, níveis de bilirrubina, níveis de chumbo, teste de função hepática, teste de função renal, biópsia da medula óssea os quais contribuem para identificar o tipo de anemia que o paciente apresenta (LEMOS, 2017).
Segundo Perucha et al. (2017) os exames bioquímicos mais utilizados em laboratórios para avaliar a vitamina B12 é a homocisteína, vitamina B12 séria/plasmática, ácido metilmalônico. 
Ao abordar este assunto, vale apresentar os exames realizados por Ferreira no ano de 2008 durante uma análise hematológica e perfil bioquímico de ferro e ferritina em um grupo de crianças com idade entre 1 e 6 anos, onde coletaram dois tubos de amostras por meio de coleta venosa do sangue de cada criança, onde um foi submetido a dosagem bioquímica e outro a análise hematológica. As amostras foram analisadas empregando o equipamento MICROS 60, que forneceu a contagem de leucócitos e plaquetas. Empregou-se o esfregaço para os difeenciais celulares, analisando o diferencial em microscópio óptico. Observou-se que 6,97% das amostras apresentaram presença de anemia leve.
	
3.3.3 Perfil ferro
Silva et al. (1999) descreve que o átomo de ferro esta ligado em proteínas ferritina onde ocorre o armazenamento do ferro e a transferrina transportador de ferro pra absorção do organismo. A absorção do ferro ocorre na forma de heme ou livre, na forma heme é degradado nas células da mucosa através da hemeoxigenase convertendo em ferro livre e anel pirrolico. Na forma livre com íon de ferro ocorre a estabilização pelo suco gástrico e não à precipitação do hidróxido férrico. O ferro só atravessa a membrana citoplasmática através da união da proteína mobiferrina. 
Os compartimentos do átomo do ferro são: hemoglobina, ferritina e hemossiderina e ferro plasmático unido com a transferrina. As proteínas transferrina e ferritina podem ser dosadas mostrando a concentração do ferro no organismo e em estoque. O ferro só é liberado da hemoglobina para o organismo após a destruição das hemácias circulantes no final do seu ciclo, quando acontece essa liberação o ferro vai se ligar a tranferrina fazendo a redistribuição do ferro para os compartimentos. A quantidade de ferro eliminado pelo organismo é muito pequena, a eliminação do ferro ocorre através da urina, fezes, menstruação e suor (SILVA et al., 1999; NAOUM, 2008). 
3.3.4 Folato e B12
Cada tipo de anemia possui uma causa diferente, sendo a causada pela falta de ferro, a mais comum de todas, enquanto outras anemias são desencadeadas devido à ausência de vitamina B12 e/ou folato (mais comum em pessoas acima de 75 anos de idade) (BRASIL, 2008).
As elevações dos níveis de homocisteína são reflexo da falta de vitaminas B6 e B12 e de folato. A escassez de folato pode estar associada a problemas cardiovasculares e cancerígenos. Já o folato plasmático:
É um forte determinante da concentração de homocisteína, sendo que os níveis de homocisteína estão inversamente relacionados com o consumo de folato, atingindo-se um nível basal estável quando a ingestão de folato ultrapassa 400 µg/dia (GARCIA et al., 2007, p. 83).
A falta de vitamina B12 e folato geram danos nas atividades realizadas por várias reações de enzimas. Quando ocorre a diminuição dessas vitaminas a metionina sintase, a enzima cistationina B sintetase e o Metilenotetrahidrofolato redutase sofrem dificuldades para funcionarem, e com isso, as concentrações plasmáticas de homocisteína se elevam e quando ocorre esse aumento plasmático é sinal de que houve alterações nas estruturas protéicas, degradação oxidativa dos lípidos, lesões do ácido desoxirribonucléico, inflamações (COUSSIRAT et al., 2012). 
3.3.5 Diagnóstico diferencial
Para conseguir diagnosticar a deficiência de ferro, é importante que seja feito uma avaliação do estoque deste mineral no organismo do indivíduo (COSTA; BRUM; LIMA, 2009). 
Grotto (2010) sintetiza que quando o paciente apresenta deficiência de ferro no organismo, as alterações compatíveis apresentam-se de modo geral, conforme Quadro 2.
Quadro 2 – Diagnóstico laboratorial da deficiência de ferro
VCM. HCM				Reduzidos
RDW					Elevado
CHr/RetHe				Reduzidos
% de hemácias hipocrômicas	Elevada
Contagem de reticulócitos		Reduzida em relação à anemia
Ferro sérico				Reduzido
TIBC					Elevado
Saturação da transferrina		Reduzida
sTfR					Elevado
sTfR/logFerritina			Elevado
ZPP					Elevado
VCM (volume corpuscular médio; HCM (hemoglobina corpuscular); RDW (ÍNDICE DE ANISOCITOSE); CHr, RetHe (conteúdo de hemoglobina nos reticulócitos); TIBC (Capacidade total de ligação do ferro à transferrina); sTfR (receptor solúvel da transferrina); ZPP (zincoprotoporfirina.
Fonte: Grotto (2010, p. 24).
Grotto (2010) ainda destaca a importância do cuidado na interpretação dos resultados, tendo em vista as limitações e os interferentes existentes em cada reação.
O roteiro de diagnóstico das anemias é baseado em: anamnese, idade, sexo, etnia, antecedentes neonatais, investigação sobre a dieta nutricional e medicamentosa, infecções, histórico familiar, presença de diarréia, outros. Os principais exames laboratoriais empregados no diagnóstico de anemias são: Contagem corrigida de reticulócitos, Ferro sérico, Capacidade total da ligação do ferro, Saturação de transferrina, Ferritina, Eletroforese de hemoglobina, Dosagem de bilirrubina indireta, desidrogenase láctica, Coombs, Dosagem de enzimas eritrocitárias, Curva de fragilidade osmótica, Dosagem de folato, vitamina B12, pesquisa de erro inato do metabolismo, Sorologias, Provas de função renal, hepática, hormonais, Ultrassonografia de abdome com doppler, Mielograma/biópsia medula óssea (MORAIS; SCRIDELI, 2015). 
Segundo Cançado e Chiatone:
O diagnóstico diferencial mais importante para anemia ferropênica é a talassemia beta menor. [...] Outro diagnóstico diferencial para anemia ferropênica é a anemia de doença crônica (ADC); nela, os valores de Hb variam entre 9 e 11 g/dL, a anemia é usualmente normocrômica e normocítica – embora possa ser microcítica e hipocrômica em cerca de 30% dos casos – e está associada à presença de doenças inflamatórias, infecciosas ou neoplásicas. Em exames laboratoriais, observa-se a diminuição de ferro sérico e da saturação da transferrina; paradoxalmente, os valores do ferro medular e da ferritina estão normais ou elevados (CANÇADO; CHIATTONE,2010, p. 242). 
Na ocorrência de deficiência intensa de ferro, pode ser facilmente diagnosticada, por relato de perda sanguínea, palidez aparente e pelo exame da distensão sanguínea indicando microcitose e hipocromia sem presença de plicromatofilia, são fatores que conta muito para o diagnostico (FLEURY, 1998).
3.3.6 Eletroforese de hemoglobina
A eletroforese de hemoglobina é um tipo de exame empregado na medição e diagnóstico de hemoglobinas na corrente sanguínea. “A hemoglobina é uma proteína dos glóbulos vermelhos responsável por transportar oxigênio para todo o corpo.” Mesmo assim, existem situações em que o indivíduo desenvolve mutações genéticas que causam mudanças na “estrutura, comportamento, velocidade de produção ou estabilidade das hemoglobinas”, vindo a desencadear patologias no sangue, as quais são chamadas de hemoglobinopatias (KASVI, 2018).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em média 270 milhões de pessoas em todo o mundo são portadores do genes responsáveis pela determinação da concentração de hemoglobinas anormais. A mistura de diversas etnias tem contribuído para a difusão de genes anormais, em que as resultâncias fisiopatológicas são ocasionalmente desencadeadas por quadros anêmicos e que dependendo da gravidade, podem levar a necessidade de submissão do paciente a transfusão sanguínea e em casos de complicações até mesmo ao óbito. O teste de hemoglobinopatias é uma recomendação do Ministério da Saúde como forma de prevenção e controle deste quadro (KASVI, 2018).
3.3.7 Fatores que Afetam a Interpretação dos Resultados de Exames Laboratoriais
Existem diversos fatores que podem interferir na interpretação dos resultados dos exames laboratoriais, tais como: substâncias exógenas e substâncias endógenas, colocando em risco o diagnóstico correto e o tratamento do paciente (OLIVEIRA; MENDES, 2010). 
Os interferentes podem ocorrer em qualquer uma das três fases dos exames laboratoriais, seja na pré-analítica, analítica ou pós-analítica, podendo ser ocasionadas por pequenos erros ainda na prescrição da receita médica até na emissão dos resultados finais (PORTES et al., 2010). Alguns exemplos de erros na receita são: “escrita ilegível, interpretação errada do exame, erro na identificação do paciente, falta de orientação por parte do médico ou do laboratório para determinados exames” (PORTES et al., 2010, p. 21). 
Para Plebani, o erro laboratorial é definido como uma falha ocorrida em qualquer parte do ciclo laboratorial, ou seja, desde a solicitação médica até a interpretação e a reação do médico diante do resultado reportado, ou qualquer defeito na realização do teste que gere um resultado inapropriado ou uma interpretação equivocada. [...] uma das consequências da elevação do custo laboratorial refere-se à não adequação do mesmo ao objetivo a que se destina. Um exame é apropriado quando é efetivo e claramente indicado, não custoso e disponível para a população apropriada. Na solicitação de um exame, é necessária a avaliação de seu custo/benefício, ou seja, se o teste trará benefícios para diagnóstico, prognóstico ou tratamento. Caso contrário, o exame pode ter um custo desnecessário, além de aumentar o risco de resultados falsos positivos, desencadear outras investigações e gerar modificações errôneas na terapia, atraso diagnóstico ou aumento da permanência hospitalar (VIEIRA et al., 2011, p. 204).
A coleta do exame de sangue sem que o paciente tenha seguido as recomendações corretas em relação à alimentação (jejum, alimentos gordurosos, etc.), medicamentos e exercícios físicos também podem interferir nos resultados laboratoriais (SANTOS; VIEIRA, 2013).
Entretanto, Santos et al. (2017, p. 1) relatam que os fatores de maior interferência nos exames laboratoriais registrados nas clínicas do Brasil, são: “variação cronobiológica (envolve as alterações cíclicas em função do tempo), gênero, idade, posição, prática de atividade física, dieta, jejum e até o uso de drogas para fins terapêuticos ou não.” 
Outros erros que podem incidir durante a fase pré-analítica são alterações químicas do analito, como por exemplo, a hidrólise, a oxidação, mudanças físicas devido alterações protéicas; contaminações e dissolução evaporação das substâncias, etc. (OLIVEIRA; MENDES, 2010). 
Os fatores mais recorrentes na fase analítica dos exames laboratoriais são: 
[...] substâncias, de origem endógena ou exógena, que podem potencialmente interferir em procedimentos de medida. Entre elas: metabólitos produzidos em condições patológicas (exemplo: diabetes mellitus, mieloma múltiplo), produtos empregados como terapêutica (exemplo: drogas, plasma, nutrição parenteral), substâncias ingeridas pelos pacientes (exemplo: álcool, alimentos) etc. Os mecanismos de interferência podem ser os mais diversos: produtos químicos reagindo por competição ou inibição, interferências físicas com a matriz da amostra (viscosidade, turbidez, força iônica), inibição enzimática, reação cruzada etc. (PETERSEN et al., 2009 apud SANTANA; BARBOSA, 2011).
Os erros mais comuns nos exames laboratoriais na fase pós-analítica são representados pela reprodução errada das informações, dados inelegíveis, falta de informações sobre componentes interferentes, sensibilidade, incompatibilidade clínica, resultados errados, etc. (CRUZ, 2012). 
4 DISCUSSÃO 
O presente estudo demonstrou que as anemias são deficiências de nutrientes e alimentos no organismo humano e podem ser desencadeada em pessoas de todos os sexos, idade, raça, porém, seu principal grupo de risco são as gestantes e crianças, sendo a anemia ferropriva muito prevalente em mulheres grávidas.
O organismo necessita absorver nutrientes como o ferro e vitaminas B12, folato, etc. para que mantenha um estoque adequado para suprir as necessidades do corpo, caso contrário, podem surgir complicações e até mesmo levar a morbidade e mortalidade.
As dosagens de hemoglobina e hematócrito variam de acordo com a idade e sexo, e são baseados em valores de referência de eritrograma o qual estabelece a classificação para cada idade e sexo. 
Existem diversos parâmetros hematológicos e bioquímicos que definem os três estágios da falta de ferro no organismo, os quais podem ser aplicados de forma individual ou em conjunto, porém, se for empregado de forma conjunta os parâmetros hematológicos e bioquímicos, os índices de eficácia são maiores (PAIVA et al., 2000).
Os exames laboratoriais utilizados para a avaliação das anemias seguem três fases, assim como outros tipos de exames, a pré-analítica, analítica e pós-analítica e qualquer uma delas estão sujeitas á erros que irão interferir no diagnóstico, resultados e tratamento, podendo colocar em risco a segurança e vida do paciente que pode ter sua doença tratada de forma errada. 
Xavier (2013) relata que os interferentes que ocorrem na fase pré-analítica são de difícil identificação, pois a maioria são externos. Por isto, sugere-se que o laboratório de análises clínicas implante um programa de controle de segurança e redução de erros.
5 CONCLUSÃO
A anemia é uma deficiência que tem grande prevalência em crianças e gestantes, porém, também afeta outras pessoas, variando seus índices de acordo com a localidade em estudo e procedimentos de diagnóstico. utilizados nos exames laboratoriais.
Os valores de referência variam de acordo com a idade, sexo, fase gestacional, com base nos valores de referência do Eritrograma. Sua classificação pode ser realizada com base nas características fisiológicas, morfológicas ou pela produção de eritrócitos.
Nos exames laboratoriais podem ser encontrados: Eritrócitos, Hemoglobinas, Hematócrito, VCM, HCM, CHCM, RDW. Os exames clínicos, laboratoriais e anamnese contribuem para avaliar os níveis de ferro e vitaminas no organismo, porém, podem seus resultados podem sofrer interferências em caso de erros em qualquer uma das três fases do exame laboratorial, vindo a prejudicar o diagnóstico e tratamento do paciente, colocando sua vida em risco. Por isso, a importância de realizar um diagnostico diferenciado e cauteloso.USEFUL PARAMETERS IN CLASSIFICATION OF ANEMIA
ABSTRACT
Taking into account the relevance of this theme, this study aimed to discuss about anemias, emphasizing the classification parameters, aiming to better understand the process that involves this pathology that affects society worldwide. Anemia is a syndrome caused by the loss of total erythrocyte mass, which from the laboratory point of view is characterized by the presence of hemoglobin below 12g / dL for women and 13g / dL for men. The methodology used in this study was the qualitative bibliographic research in books, articles, health protocols and legislation searched in the On Line Electronic Scientific Library (scielo) and Google Scholar. The results showed that anemia is a deficiency that can lead to complications and even death if not properly diagnosed and treated. Therefore, the importance of the safety of laboratory tests is understood, in order to avoid errors that may interfere with the results. 
Keywords: Anemias Ranking. Interferents. Laboratory tests.
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