Abdome Agudo

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Abdome Agudo 
 
Rever a morfofisiologia da vesícula biliar. 
 
ANATOMIA: 
 As partes da vesícula biliar incluem o amplo fundo da vesícula biliar, que se 
projeta inferiormente além da margem inferior do fígado; o corpo da vesícula 
biliar, a parte central; e o colo da vesícula biliar, a parte afunilada. O corpo e o 
colo se projetam superiormente. 
 
FISIOLOGIA: 
- Armazenamento da bile; O principal pigmento 
biliar é a bilirrubina. um líquido amarelo, marrom 
ou verde oliva. Ele tem um pH entre 7,6 e 8,6 e é 
constituído principalmente por água, sais biliares, 
colesterol, um fosfolipídio chamado lecitina, 
pigmentos biliares e vários íons. A fagocitose dos 
eritrócitos envelhecidos libera ferro, globina e 
bilirrubina (derivada do heme). O ferro e a globina 
são reciclados; a bilirrubina é secretada na bile e, 
por fim, é decomposta no intestino. Um de seus 
produtos de degradação – a estercobilina– dá às 
fezes a sua coloração marrom normal. A bile é 
parcialmente um produto de excreção e 
parcialmente uma secreção digestória. Os sais 
biliares, que são sais de sódio e sais de potássio 
dos ácidos biliares (principalmente ácidos 
quenodesoxicólico e cólico), desempenham um 
papel na emulsificação, a fragmentação de grandes 
glóbulos lipídicos em uma suspensão de pequenos 
glóbulos lipídicos. Os pequenos glóbulos lipídicos 
apresentam uma área de superfície muito grande 
que possibilita que a lipase pancreática realize 
mais rapidamente a digestão dos triglicerídios. Os 
sais biliares também ajudam na absorção de 
lipídios após a sua digestão. 
Embora os hepatócitos liberem bile continuamente, 
aumentam sua produção e secreção quando o 
sangue do sistema porta contém mais ácidos 
biliares; assim, conforme a digestão e a absorção 
prosseguem no intestino delgado, a liberação de 
bile aumenta. Entre as refeições, depois que a 
maior parte da absorção ocorreu, a bile flui para 
dentro da vesícula biliar para armazenamento, 
porque o músculo do esfíncter da ampola 
hepatopancreática fecha a entrada para o duodeno. 
O esfíncter circunda a ampola hepatopancreática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Compreender a fisiopatologia do abdome agudo obstrutivo 
 
 
CONCEITO: 
O abdome agudo configura um quadro clínico de 
dor dos mais importantes e frequentes na prática 
clínica. Pela sua gravidade necessita de condutas 
diagnósticas e terapeuticas urgentes. Pode ser 
decorrente de inúmeras doenças. 
O que todas as etiologias têm em comum 
é a necessidade de definição diagnóstica imediata, 
para determinar a terapêutica adequada e 
necessidade de intervenção cirúrgica, reduzindo a 
morbidade e a mortalidade. 
A maioria dos casos requer encaminhamento 
cirúrgico. 
A expressão abdome agudo refere-se a sinais e 
sintomas de dor e sensibilidade abdominal, uma 
manifestação clínica que, em geral, requer terapia 
cirúrgica de emergência. 
O diagnóstico associado de abdome agudo varia 
conforme a idade e o sexo. 
O abdome agudo pode ser classificado como 
hemorrágico, inflamatório, obstrutivo, vascular e 
perfurativo de acordo com sua etiologia inicial. 
 
 
Abdome agudo obstrutivo é uma situação de 
emergência, na qual se encontra um fator 
obstrutivo responsável pelo exuberante quadro 
clínico. Apresenta gravidade variável e caráter 
evolutivo necessitando de rápida intervenção, em 
sua maioria, cirúrgica. As causas de AAO podem 
ser divididas em mecânicas e funcionais, 
originadas no intestino delgado ou grosso
 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
 
 -As causas mais comuns de abdome agudo são infecção, isquemia, 
obstrução ou perfuração. 
 -As etiologias específicas mais prevalentes foram apendicite aguda, 
representando 32% dos casos, e neoplasia do trato gastrointestinal, com 
14% dos pacientes acometidos. 
 - O abdome agudo hemorrágico foi o quarto mais prevalente e 
apresentou preponderância feminina. As etiologias mais prevalentes 
foram gravidez ectópica, representando metade dos casos e cisto 
ovariano hemorrágico, com 28,6% dos casos. 
 - No presente estudo do artigo-pesquisa feita em salvador, houve 
maior frequência de indivíduos do sexo masculino, com média de 
idade de 46,3 anos. A taxa de letalidade observada foi de 17%. 
 - Dor abdominal é uma apresentação comum no departamento de emergência, 
representando 5% de todas as idas à emergência, sendo a obstrução intestinal uma das causas 
mais frequentes de afecções 
intestinais agudas. 
 
 
ETIOLOGIAS: 
As causas mais comuns de 
abdome agudo são 
apendicite aguda, 
gastroenterite aguda, 
síndrome do intestino 
irritável, várias cólicas e dor 
na ovulação. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
Dor súbita e/ ou progressiva na região abdominal 
que faz com que pacientes não traumatizados 
procurem assistência médica. Podem estar 
associados sinais e sintomas como febre, náuseas, 
vômitos, alterações de fezes e urina. O paciente 
também pode apresentar outros sinais de peritonite, 
como rigidez muscular da parede abdominal, bem 
como sinais clássicos de Blumberg, Rovsing e 
Lenander. 
Em virtude da complexa rede sensorial visceral e 
parietal dupla que inerva a área abdominal, a dor não é 
localizada com tanta exatidão quanto nos membros. 
Felizmente, alguns padrões gerais emergem, fornecendo 
indícios para o diagnóstico. Diferentemente da dor 
cutânea, a dor visceral é provocada por distensão, por 
inflamação ou isquemia, que estimulam os neurônios 
dos receptores, ou por envolvimento direto dos nervos 
sensoriais (p.ex., infiltração neoplásica). A dor visceral é 
mais frequentemente percebida na linha média, por 
causa do suprimento sensorial bilateral para a medula 
espinhal. Já a dor parietal gera sensação mais localizada, 
aguda e nítida. A irritação direta do peritônio parietal 
somaticamente inervado 
(principalmente as partes superior e anterior) por pus, 
bile, urina ou secreção gastrintestinal leva à dor 
localizada. A dor abdominal pode ser referida ou se 
deslocar para sítios diferentes dos órgãos primariamente 
afetados, indicando sensações cutâneas, percebidas em 
um local diferente daquele do estímulo primário. 
A localização da dor serve apenas como uma orientação 
para o diagnóstico. As descrições típicas ocorrem em 
dois terços dos casos. 
Os pacientes com abdômen agudo geralmente estão 
apreensivos e amedrontados quando se apresentam ao 
médico. A síndrome da dor abdominal aguda pode 
acometer todas as faixas etárias, de ambos os sexos e 
todos os grupos sócio-econômicos. 
 
 
TIPOS DE ABDOME AGUDO: 
 
 
 
 
 
 
 
Inflamatório: a dor é de inicio insidioso, com 
agravamento e localização com o tempo. O paciente 
apresenta sinais sistêmicos, tais como febre e 
taquicardia. As doenças mais comuns são: 
apendicite aguda, colecistite aguda, diverticulite 
aguda, pancreatite, anexite aguda. A apendicite é a 
causa mais comum de abdômen agudo cirúrgico no 
mundo. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas é 
mais comum em adolescentes e adultos jovens. 
Obstrutivo: a dor é em cólica, geralmente 
periumbilical. Associadamente surgem náuseas, 
vômitos, distensão abdominal, parada da eliminação 
de flatos e fezes. Acontece na oclusão mecânica por 
bridas,hérnias, neoplasias e invaginação. 
- Perfurativo: a dor é súbita e intensa, com defesa 
abdominal e irritação peritoneal. Há derrame do 
conteúdo de víscera oca no peritônio, geralmente 
secundário à úlcera gastroduodenal, diverticulite, 
corpos estranhos e neoplasias. 
- Vascular: a dor é difusa e mal definida, há 
desproporção entre a dor e o exame físico e as 
causas mais comuns são embolia e trombose 
mesentérica, com isquemia intestinal. 
- Hemorrágico: a dor é intensa, com rigidez e dor à 
descompressão; há sinais de hipovolemia, tais como 
hipotensão, taquicardia, palidez e sudorese. As 
causas mais comuns são prenhez ectópica rota, 
ruptura de cistos, ruptura de aneurismas, rotura de 
baço. 
 
 
 
COMPLICAÇÕES:Cálculos Biliares ou Colecistite 
 
Se a bile contém sais biliares ou lecitina insuficientes ou excesso de colesterol, o 
colesterol pode se cristalizar formando cálculos biliares. À medida que crescem em 
tamanho e quantidade, os cálculos biliares podem causar obstrução mínima, intermitente 
ou completa ao fluxo de bile da vesícula biliar para o duodeno. O tratamento consiste no 
uso de medicamentos que dissolvem o cálculo biliar, litotripsia (terapia por ondas de 
choque) ou cirurgia. Para as pessoas com uma história de cálculos biliares ou para as 
quais os fármacos ou a litotripsia não são opções, a colecistectomia – a remoção da 
vesícula biliar e do seu conteúdo – é necessária. Mais de meio milhão de 
colecistectomias são realizadas a cada ano nos EUA. Para evitar os efeitos colaterais 
resultantes da perda da vesícula biliar, os pacientes devem fazer alterações no estilo de 
vida e alimentação, incluindo: (1) limitar a ingestão de gordura saturada; (2) evitar o 
consumo de bebidas alcoólicas; (3) ingerir pequenas quantidades de comida durante 
uma refeição e fazer de 5 a 6 pequenas refeições por dia, em vez de 2 a 3 refeições 
maiores; e (4) tomar suplementos vitamínicos e minerais. 
Abdome agudo obstrutivo secundário a íleo biliar 
 
Abdome agudo obstrutivo secundário a íleo biliar 
O íleo biliar (IB) é complicação rara da colecistite decorrente de uma comunicação 
anormal entre a via biliar e o tubo digestivo, a qual permite a migração de um cálculo 
biliar volumoso para a luz entérica. É responsável por menos de 3% de todos os casos 
de obstrução intestinal mecânica e apresenta maior incidência em pacientes com mais de 
65 anos de idade, representando até 25% dos casos de obstrução intestinal mecânica 
nestes. Frequentemente cursa com um quadro de obstrução intestinal 
que, se não tratada a tempo, pode apresentar elevados índices de morbidade e 
mortalidade. 
As manifestações clínicas são variáveis e dependem do local de obstrução, incluindo 
sintomas de náuseas, vômitos, dor e distensão abdominal que podem preceder de 
queixas biliares4. 
O diagnóstico muitas vezes é tardio e difícil, já que os sintomas podem ser intermitentes 
e as investigações não conseguem apontar a causa da obstrução; 
 
 
Entender os métodos diagnóstico, diagnósticos diferenciais e tratamentos para o 
abdome agudo obstrutivo. 
 
DIAGNÓSTICO: 
ANAMNESE+ EXAME FÍSICO+ EXAMES COMPLEMENTARES 
 
É necessário avaliar o estado geral do paciente, 
confirmar o diagnóstico e identificar a condição 
subjacente ao quadro obstrutivo. 
Habitualmente exames complementares auxiliam no 
diagnóstico diferencial, em casos de dúvidas na 
diferenciação entre obstrução funcional ou mecânica, 
o sítio da obstrução e na identificação de 
complicações. 
Exames laboratoriais: 
 • Hemograma e Glicemia: o Concentração de 
hemoglobina e hematócrito podem indicar presença 
de desidratação. 
 o A contagem de leucócitos encontra-se 
normal ou discretamente aumentada; leucocitose com 
desvio à esquerda sugere processo infeccioso, 
estrangulamento ou perfuração. 
 o Hiperglicemia pode sugerir diabetes 
descompensado ocasionando obstrução funcional. 
 
 • Perfil renal (ureia e creatinina): Níveis altos 
de ureia podem indicar desidratação, entretanto, 
níveis muito aumentados de ureia e creatinina podem 
evidenciar injúria renal aguda de origem pré-renal na 
vigência de desidratação grave ou choque 
hipovolêmico. 
 • Eletrólitos (Na+, K+, Cl-): 
 o Níveis séricos de sódio e íons cloro podem 
estar reduzidos devido às perdas hidroeletrolíticas, 
sobretudo em obstruções do intestino delgado onde 
há grande depleção de fluidos e eletrólitos para o 
lúmen intestinal. 
 
 
• o Depleção de potássio corporal é comum, 
entretanto hipocalemia é vista em estágios mais 
avançados devido ao deslocamento do K+ intracelular 
para o extracelular; pode ser a causa de íleo 
metabólico, e sua correção resulta em melhora clínica. 
• o Hipercalemia pode indicar estrangulamento 
e comprometimento vascular. 
• • Gasometria arterial: 
• o Acidose metabólica pode ser evidenciada 
nos casos em que há comprometimento vascular, com 
aumento do lactato e redução do bicarbonato. 
• o Alcalose metabólica eventualmente pode 
ser detectada dependendo do grau de depleção de 
cloreto. 
Exames de imagem: 
• • Radiografia em decúbito dorsal e ortostase: 
• o Pode evidenciar dilatação de alças com 
nível líquido intraluminal (proximais à obstrução), 
sugerindo o nível do processo obstrutivo. 
• o Na dilatação do jejuno podem-se verificar 
válvulas coniventes (“empilhamento de moedas”). 
Dilatações ileais apresentam válvulas menos 
demarcadas. 
• o Na dilatação colônica, normalmente 
verifica-se dilatação com padrão de “moldura” 
delineando a parede abdominal marginalmente. São 
vistas as haustrações que não englobam o diâmetro 
total da alça. Não se evidencia gás no reto abaixo do 
fator obstrutivo. 
• o No vólvulo de sigmoide identifica-se a 
dilatação da alça associada ao megacólon. Ainda 
nesses casos pode haver impactação fecal com 
imagens em “miolo de pão” dentro da alça 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exame físico: 
Ao exame físico, além dos sinais e sintomas descritos anteriormente, o paciente pode 
apresentar sinais de desidratação ou choque hipovolêmico. 
 A distensão abdominal comumente encontra-se disposta centralmente na 
obstrução do intestino delgado, e em flancos ou em abdome superior nas obstruções 
baixas (“em moldura”). 
 A presença de sensibilidade/reatividade à palpação abdominal pode sugerir 
peritonite secundária ao estrangulamento de alças. No exame abdominal devemos 
fazer a inspeção, ausculta, palpação e percussão (nessa ordem). Pode se realizar 
também alguns testes clínicos, como sinal de Murphy (sinal de sensibilidade 
peritoneal com colecistite aguda), sinal do iliopsoas e do obturador.
 A presença de massas abdominais sugere processo 
inflamatório ou neoplásico. 
 Avaliar o aspecto geral do paciente, biótipo e sinais 
de dor. Febre baixa geralmente acompanha a 
diverticulite, apendicite ou colecistite aguda. Febre 
mais elevada, na maioria das vezes, acompanha a 
pneumonia, pielonefrite, colangite séptica, e 
afecções ginecológicas. Aumento da frequência 
cardíaca e hipotensão podem significar doença 
complicada com peritonite. A peritonite causa 
hipovolemia à medida que o volume plasmático 
extravasa do espaço intravascular. Iniciar o exame 
físico pela inspeção a procura de cicatrizes, hérnias 
inguinais e escrotais, distensão, massas e defeitos da 
parede abdominal. 
 A ausculta de um abdômen silencioso sugere íleo 
paralítico, enquanto movimentos peristálticos 
hiperativos ocorrem na gastrenterite aguda. Períodos 
de silêncio abdominal intercalados com peristalse 
hiperativa caracterizam a luta contra a obstrução 
mecânica do intestino delgado. A percussão 
abdominal pode revelar dor, sugerindo inflamação 
(irritação peritoneal). O hipertimpanismo à 
percussão do abdômen significa distensão gasosa do 
intestino ou estômago e timpanismo à percussão 
sobre o fígado sugere ar livre intra-peritonial e 
perfuração de víscera oca. 
 A seguir a palpação, etapa fundamental na 
avaliação do paciente com abdômen agudo. Dor 
localizada na fossa ilíaca direita, no ponto de 
McBurney sugere apendicite aguda. Dor no 
hipocôndrio direito sugere inflamação da vesícula 
biliar. Diverticulite aguda frequentemente causa dor 
na fossa ilíaca esquerda. 
 Dor desproporcional ao exame físico sugere 
isquemia intestinal e dor difusa sugere peritonite 
generalizada. A detecção de aumento do tônus 
muscular abdominal, durante a palpação é chamada 
de defesa da parte abdominal. Ela pode ser 
voluntária ou não, e localizada ou generalizada. A 
irritação peritonial é um sinal de peritonite. Para 
sua detecção, o examina dor, com a mão, comprime 
profundamente o abdômen do paciente e a retirada 
súbita da mão causa aumento agudo da dor. Na 
colecistiteaguda, a palpação da região subcostal 
direita,durante inspiração profunda, pode provocar 
dor (sinal de Murphy). 
 
 Realizar sempre o toque retal nos pacientes com 
quadro de dor abdominal aguda à procura de sangue, 
massas ou dor, e em mulheres sempre realizar o 
exame pélvico bimanual em procura de massas ou 
sensibilidade uterina ou anexial . Apêndice pélvico 
inflamado ou abscesso pélvico podem causar dor ao 
toque retal ou mesmo toque vaginal. 
 A investigação laboratorial geralmente inclui 
hemograma. A inflamação intra-abdominal causa 
leucocitose, porém esse é um dado inespecífico. A 
dosagem de amilase e lipase auxilia no diagnóstico 
de pancreatite aguda. No entanto, outras doenças, 
tais como úlcera duodenal perfurada e infarto de 
delgado podem gerar aumento da amilase sérica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 
O tratamento é dependente da etiologia da dor 
abdominal. Deve-se verificar sinais vitais e 
estabilidade clínica com monitorização para 
pacientes com condições potencialmente 
instáveis. É importante fazer dois acessos 
calibrosos, com coleta de exames e tipagem 
sanguínea, em caso de dor abdominal severa, 
além da reposição de fluidos. 
O objetivo do manejo do abdome agudo, 
principalmente no departamento de 
emergência, é descartar patologias com risco 
maior para o paciente como o abdome agudo 
cirúrgico. Os pacientes podem receber 
medicações sintomáticas como analgésicos e 
antiespasmódicos como a combinação de 
dipirona e hioscina. 
 
Mas em casos de dor incontrolável, pode ser usada morfina, 0,05 mg/kg a cada 20 
minutos até controle da dor (cuidado com pacientes com náuseas e vômitos, pois o 
medicamento pode piorar esses sintomas podem piorar). Em pacientes com quadros de 
litíase urinária, podemos usar anti-inflamatórios. Há uma menor probabilidade de que a 
dor abdominal com duração de mais de 48 horas precise de cirurgia em comparação 
com a dor de menor duração. Um paciente com patologia cirúrgica aguda pode piorar 
rapidamente. 
 
Dessa maneira, os sintomas graves persistentes nas primeiras horas requerem uma 
cuidadosa investigação e acompanhamento constante. laparoscopia diagnóstica para os 
pacientes clinicamente estáveis e que não foram submetidos à cirurgia por falta de uma 
causa óbvia. 
A laparoscopia diagnóstica pode ser considerada em pacientes selecionados. A 
laparoscopia não apenas é uma ferramenta útil para o diagnóstico, mas é cada vez mais 
usada como uma modalidade terapêutica de escolha para condições como apendicite, 
colecistite, lise de adesão, reparo de hérnia e muitas causas ginecológicas de abdome 
agudo. 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
 
TORTORA G.J.DERRICKSON. Principios de anatomia e fisiologia.14° edição. 
FERES, Omar; PARRA, Rogério Serafim. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão 
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SAN MARTÍN, F. González et al. Dolor abdominal agudo en el adulto. Medicine-
Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, v. 11, n. 6, p. 355-364, 
2012. 
MARÇAL, Marcela Boraschi; SANTOS, Luciana Maria Pires dos; SOUSA, Alexandre 
Venâncio de. Abdome agudo obstrutivo secundário a íleo biliar: relato de caso. GED 
gastroenterol. endosc. dig, 2014. 
MAGALHÃES, Bruna Souza; AZEVEDO, Alan Rodrigues; CUNHA, André Gusmão. 
Perfil clínico-epidemiológico dos pacientes acometidos por abdome agudo em um 
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