HIPERTIREOIDISMO E CANCERES NA TIREOIDE

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1) Compreender a fisiopatologia do 
hipertireoidismo e da tireotoxicose. 
 
 
 
 
 
 
 
Fisiopatologia: 
 
Logo, falando estritamente, o hipertireoidismo é somente uma (embora a mais 
comum) das causas da tirotoxicose. Os termos hipotireoidismo primário e secundário 
são algumas vezes utilizados para designar o hipertireoidismo (que surge de uma 
anormalidade intrínseca da tireoide e aquele que surge de processos externos à tireoide), 
como um tumor hipofisário secretor de TSH. 
As três causas mais comuns de tirotoxicose estão também associadas ao 
hiperfuncionamento da glândula e incluem o seguinte: 
 Hiperplasia difusa da tireoide associada à doença de Graves (responsável por 
85% dos casos). 
 Bócio multinodular hiperfuncionante. 
 Adenoma hiperfuncional da tireoide. 
Curso Clínico: As manifestações clínicas do hipertireoidismo são variáveis e incluem 
mudanças conhecidas como estado hipermetabólico induzido pelo excesso de hormônio 
tireoidiano e pela 
superatividade do sistema nervoso simpático (i.e., um aumento no “tônus” β-
adrenérgico). 
 
 Os níveis excessivos do hormônio tireoidiano resultam em um aumento na taxa 
metabólica basal. 
 
 
Epidemiologia: 
 O hipertireoidismo subclínico, é uma situação encontrada em 0,3% a 1% da 
população geral, sendo 2% em idosos. 
 TSH se encontra elevado em 77% dos pacientes ou em estado normal. 
 85% dos casos são associados a Doença de Graves, tem pico de incidência entre 
os 20 e os 40 anos de idade. As mulheres são afetadas até 10 vezes mais 
frequentemente do que os homens. 
 A prevalência do hipertireoidismo subclínico varia com a idade e sexo da 
população, entre 2,5 e 10,4% e, quando acompanhado de valores elevados de 
anticorpos antitiroideanos, o risco de progressão para hipotireoidismo clínico 
aumenta 5% ao ano. 
 A ocorrência é maio no sexo feminino e em pacientes com mais de 60 anos, 
podendo atingir índices de até 15%. 
 
2) Avaliar os diagnósticos diferenciais do hipertireoidismo, 
associando a causas tumorais malignas e benignas. 
Fazer diagnóstico diferencial com: 
 
Doença de Graves: 
Graves relatou, em 1835, sua observação de uma doença caracterizada por “palpitações 
contínuas violentas e longas em mulheres” associadas a aumento da glândula tireoide. A 
doença de Graves é a causa mais comum de hipertireoidismo endógeno. Ela é 
caracterizada por uma tríade de achados clínicos: 
1. Hipertireoidismo decorrente de aumento hiperfuncional difuso da tireoide. 
2. Oftalmopatia infiltrativa com exoftalmo resultante. 
3. Dermopatia infiltrativa localizada, algumas vezes chamada de mixedema pré-tibial, 
que está presente em uma minoria de pacientes. 
 
Os fatores genéticos também são importantes na etiologia da doença de Graves, com 
uma taxa de concordância em gêmeos monozigóticos de 30% a 40%, em comparação 
com os menos de 5% entre indivíduos dizigóticos. Assim como a tireoidite de 
Hashimoto, a suscetibilidade genética para a doença de Graves está ligada aos 
polimorfismos de genes de função imunológica, como o CTlA4 e 
o PTPN22 e o alelo HLA-DR3.15 
Patogenia. A doença de Graves é caracterizada pela interrupção da autotolerância 
aos autoantígenos tireoidianos, de modo mais importante o receptor de TSH. O 
resultado é a produção de múltiplos autoanticorpos, incluindo: 
Imunoglobulinas estimuladoras da tireoide: O anticorpo IgG se liga ao receptor de 
TSH e mimetiza a ação do TSH, estimulando a adenil ciclase e aumentando a liberação 
de hormônios tireoidianos. Quase todos os indivíduos com a doença de Graves têm 
níveis detectáveis deste autoanticorpo. A imunoglobulina estimuladora da tireoide é 
relativamente específica para a doença de Graves, em contraste com os anticorpos para 
a tiroglobulina e a peroxidase tireoidiana. 
Imunoglobulinas estimuladoras da tireoide do crescimento: Também direcionadas 
para o receptor de TSH, as imunoglobulinas estimuladoras da tireoide do crescimento 
têm sido implicadas na proliferação do epitélio folicular tireoidiano. 
Imunoglobulinas inibidoras da ligação do TSH: Estes anticorpos antirreceptores de 
TSH evitam que o TSH se ligue normalmente ao seu receptor nas células epiteliais 
tireoidianas. Fazendo isso, algumas formas de imunoglobulinas inibidoras da ligação do 
TSH mimetizam a ação do TSH, resultando na estimulação da atividade das células 
epiteliais tireoidianas, enquanto outras formas podem, na verdade, inibir a função 
tireoidiana. Não é comum encontrar a coexistência de imunoglobulinas estimulatórias e 
inibitórias no soro de um mesmo paciente, um achado que poderia explicar por que 
alguns pacientes com a doença de Graves têm episódios de hipotireoidismo. 
 
A autoimunidade também desempenha um papel importante no desenvolvimento da 
oftalmopatia infiltrativa que é característica da doença de Graves. Na oftalmopatia de 
Graves, o volume dos tecidos conjuntivos retro-orbitais e dos músculos extraorbitais 
está aumentado por diversas razões, inclusive (1) infiltração marcante do espaço retro-
orbital por células mononucleares, predominantemente células T; (2) edema 
inflamatório e inchaço dos músculos extraoculares; (3) acúmulo de componentes da 
matriz extracelular, especificamente glicosaminoglicanos hidrofílicos, como o ácido 
hialurônico e o sulfato de condroitina; e (4) números aumentados de adipócitos 
(infiltração gordurosa). Essas alterações deslocam o globo ocular para a frente e podem 
interferir com a função dos músculos extraoculares. Evidências recentes sugerem que os 
fibroblastos pré-adipócitos orbitais expressam o receptor de TSH e, portanto, se tornam 
alvos de um ataque autoimune. 
 
Bócio Difuso e Multinodular 
O aumento da tireoide, ou bócio, é a manifestação mais comum de doença tireoidiana. 
O bócio difuso e multinodular reflete a síntese prejudicada de hormônio tireoidiano, a 
qual é mais frequentemente causada pela deficiência alimentar de iodo. O dano na 
síntese do hormônio tireoidiano leva ao aumento compensatório no nível sérico do TSH, 
o qual, por sua vez, causa hipertrofia e hiperplasia das células foliculares tireoidianas e, 
por fim, o aumento macroscópico da glândula tireoidiana. O aumento compensatório 
na massa funcional da glândula é capaz de superar a deficiência hormonal, garantindo o 
estado metabólico eutireóideo na maioria dos indivíduos. 
 
BÓCIO DIFUSO NÃO TÓXICO (SIMPLES) 
O bócio difuso não tóxico (simples) causa alargamento da glândula inteira sem a 
produção de nodularidade. Como os folículos aumentados estão repletos de coloide, o 
termo bócio coloidal foi aplicado a esta condição. Este distúrbio ocorre tanto na 
distribuição endêmica quanto esporádica. O bócio endêmico ocorre em áreas 
geográficas onde o solo, a água e o suprimento de comida contêm baixos níveis de iodo. 
O termo endêmico é usado quando bócios estão presentes em mais de 10% da 
população em uma dada região. Tais condições são particularmente comuns em áreas 
montanhosas do mundo, incluindo os Andes e o Himalaia, onde a deficiência de iodo é 
generalizada. 
 
BÓCIO MULTINODULAR 
Com o tempo, episódios recorrentes de hiperplasia e involução se associam para 
produzir um aumento mais irregular da tireoide, chamado de bócio multinodular. 
Virtualmente, todos os bócios simples de longa duração se convertem em bócios 
multinodulares. Os bócios multinodulares produzem os aumentos mais extremos da 
tireoide e são mais frequentemente confundidos com o envolvimento neoplásico do que 
qualquer outra forma de doença tireoidiana. Como derivam do bócio simples, eles 
ocorrem tanto na forma esporádica quanto na endêmica, tendo a mesma distribuição 
entre homens e mulheres e presumivelmente as mesmas origens, mas afetando 
indivíduos mais velhos porque são complicações tardias. 
 
Neoplasia da Tireoide 
O nódulo tireoidiano solitário é um aumento palpavelmente distinto na glândula tireoide 
aparentemente normal. A incidência estimada dos nódulos palpáveissolitários na população adulta 
dos Estados Unidos varia entre 1% e 10%, embora seja significativamente alta nas regiões de bócio 
endêmico. Os nódulos simples são cerca de quatro vezes mais comuns em mulheres do que em 
homens. A incidência de nódulos tireoidianos aumenta ao longo da vida. Do ponto de vista clínico, a 
possibilidade de doença neoplásica é a maior preocupação nas pessoas que apresentam nódulos 
tireoidianos. Felizmente, a grande maioria dos nódulos solitários da tireoide se mostra como 
condições neoplásicas localizadas (p. ex., nódulo dominante no bócio multinodular, cistos simples 
ou focos de tireoidite) ou neoplasias benignas tais como os adenomas foliculares. De fato, as 
neoplasias benignas sobrepõem numericamente os carcinomas tireoidianos com uma razão de 
aproximadamente 10:1. Embora menos de 1% dos nódulos tireoidianos solitários sejam malignos, 
eles ainda representam cerca de 15.000 novos casos de carcinoma tireoidiano por ano nos Estados 
Unidos. Felizmente, a maioria desses cânceres é indolente, permitindo uma sobrevivência de 90% 
em 20 anos. Diversos critérios clínicos fornecem pistas da natureza de um determinado nódulo 
tireoidiano: 
 Nódulos solitários, em geral, são mais suscetíveis de serem neoplásicos do que os nódulos 
múltiplos. 
 Nódulos em pacientes jovens são mais suscetíveis de serem neoplásicos do que os 
encontrados em pacientes mais velhos. 
 Nódulos em homens são mais suscetíveis de serem neoplásicos do que os de mulheres. 
 O histórico de tratamento por radiação da cabeça e do pescoço está associado a uma 
incidência aumentada de malignidade tireoidiana. 
 Nódulos funcionais que captam iodo radioativo nos estudos de imageamento (nódulos 
quentes) são significativamente mais suscetíveis de serem benignos do que malignos. 
 
 
 
 
 
ADENOMAS 
Os adenomas da tireoide são tipicamente massas solitárias, discretas e derivadas do 
epitélio folicular, e por isso são conhecidos como adenomas foliculares. Clinicamente, 
pode ser difícil distinguir os adenomas foliculares dos nódulos dominantes da 
hiperplasia folicular ou dos carcinomas foliculares menos comuns. 
 
CARCINOMAS 
A maioria dos carcinomas tireoidianos (exceto carcinomas medulares) é derivada do 
epitélio folicular tireoidiano, e, destes, a grande maioria é formada por lesões bem 
definidas. Os principais subtipos de carcinoma tireoidiano e suas frequências relativas 
incluem o seguinte: 
 Carcinoma papilar (>85% dos casos). 
 Carcinoma folicular (5% a 15% dos casos). 
 Carcinoma anaplásicos (indiferenciados) (<5% dos casos). 
 Carcinoma medular (5% dos casos). 
 
3) Analisar os métodos diagnósticos e tratamentos do 
hipertireoidismo. 
 
Métodos diagnósticos: 
 
 
 
 
 
 
 Dosagem de T4L E TSH 
- Hipertireoidismo Primário: 
 TSH e T4L 
- H. Secundário: 
TSH E T4L 
 
-H. Subclínico: 
TSH, N T4L e T3L 
 
-H. Central: 
TSH e T4L 
 
 
 ANAMNESE E EXAME FÍSICO 
COMPLETOS 
 Dosagem de anticorpos 
antitireoidianos ( anti-
peroxidase- ATPO)- Etiologia 
autoimune e outros. 
 adicionalmente TRAB ou VHS 
e contagem de leucócitos 
 
Tratamento: 
 Medicações múltiplas e cada uma com seu mecanismo 
 Bloqueador- B para controlar os sintomas induzidos pelo aumento do tônus 
adrenérgico. 
 Tironamida para bloquear a síntese de novos hormônios 
 Radioiodoterapia que é incorporado em tecidos tireoidianos – ablando a função 
tireoidiana por 6 a 18 semanas. injeção percutânea de etanol quando nódulos 
estão presentes. 
 Considerar tratamento em sintomas incômodos (metoprolol). 
 Verificar o TSH e T4 livre a cada seis semanas até que duas vezes consecutivas um 
nível normal for determinado. 
 Se > 6 meses TSH anormal, considere um outro diagnóstico. 
 Determinar em eutireoideos com doença de Graves na história: TSH, T4 livre e 
TRAB. 
 
4) Entender as manifestações clínicas da hiperfunção da tireoide e 
suas complicações. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Os níveis excessivos do hormônio tireoidiano resultam em um aumento na 
taxa metabólica basal. A pele dos pacientes tirotóxicos tende a ser macia, quente e 
ruborizada por causa do fluxo sanguíneo aumentado e da vasodilatação periférica para 
aumentar a perda de calor. A intolerância ao calor é comum. A sudorese é aumentada 
por causa dos altos níveis de calorigênese. A taxa metabólica basal aumentada também 
resulta em perda de peso aumentada a despeito do apetite aumentado. 
 As manifestações cardíacas estão entre as mais precoces e mais 
consistentes características do hipertireoidismo. Os indivíduos com hipertireoidismo 
podem ter um aumento do débito cardíaco, decorrente tanto da contratilidade aumentada 
do coração quanto da necessidade periférica de oxigênio aumentada. Taquicardia, 
palpitações e cardiomegalia são comuns. As arritmias, particularmente fibrilação atrial, 
ocorrem frequentemente e são mais comuns em pacientes idosos. Insuficiência cardíaca 
congestiva pode se desenvolver, particularmente em pacientes idosos com doença 
cardíaca preexistente. Mudanças miocárdicas, como focos de infiltração linfocítica e 
eosinofílica, fibrose leve no interstício, mudanças adiposas nas miofibras e aumento no 
tamanho e no número de mitocôndrias, foram descritas. Alguns indivíduos com 
tirotoxicose desenvolvem disfunção ventricular esquerda reversível e insuficiência 
cardíaca “de baixo débito”, conhecidas como miocardiopatias tirotóxica ou 
hipertireoidiana. 
No sistema neuromuscular, a superatividade do sistema nervoso simpático 
produz tremor, hiperatividade, labilidade emocional, ansiedade, incapacidade de 
concentração e insônia. 
Fraqueza muscular proximal e massa muscular diminuída são comuns (miopatia 
tireoidiana). 
Mudanças oculares frequentemente chamam a atenção para o 
hipertireoidismo. Um olhar fixo e arregalado e movimento lento da pálpebra superior 
estão presentes por causa da superestimulação simpática do levantador de pálpebra 
superior. No entanto, a oftalmopatia tireoidiana associada à proptose é vista somente na 
doença de Graves. 
No sistema gastrointestinal, a hiperestimulação sistêmica do intestino 
resulta em hipermotilidade, má absorção e diarreia. 
O sistema esquelético também é afetado. O hormônio tireoidiano estimula a 
reabsorção óssea, aumentando a porosidade do osso cortical e reduzindo o volume do 
osso trabecular. O efeito final é a osteoporose e um risco aumentado de fraturas em 
pacientes com hipertireoidismo crônico. Outros achados incluem atrofia do músculo 
esquelético, com infiltração gordurosa e infiltrados linfocíticos intersticiais focais; 
dilatação hepática mínima devida às alterações adiposas nos hepatócitos; e hiperplasia 
linfoide generalizada e linfadenopatia em pacientes com doença de Graves. 
O termo tempestade tireoidiana é usado para designar um início abrupto de 
hipertireoidismo grave. Esta condição ocorre mais comumente em pacientes com 
doença de Graves subjacente e resulta provavelmente de uma elevação aguda nos níveis 
das catecolaminas, que pode ser encontrada durante infecção, cirurgia, interrupção de 
medicamentos antitireoidianos ou qualquer forma de estresse. Os pacientes estão 
frequentemente febris e apresentam taquicardia fora da proporção da febre. A 
tempestade tireoidiana é uma emergência médica: Um número significativo de pacientes 
não tratados morre de arritmias cardíacas. 
O hipertireoidismo apatético se refere à tirotoxicose ocorrendo em idosos, 
nos quais a idade avançada e as várias comorbidades podem ofuscar as características 
típicas do excesso de hormônio tireoidiano visto em pacientes mais jovens. O 
diagnóstico da tirotoxicose nesses indivíduos é frequentemente feito durante a busca 
laboratorial por perda de peso inexplicada ou piora de doença cardiovascular. 
 
REFERÊNCIAS: 
OLIVEIRA, Vanessa; MALDONADO, Rafael Resende. Hipotireoidismo e hipertireoidismo–Uma 
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Distúrbios da glândula tireóide- Resumo de diretriz NHG M31 (julho 2013) 
ROBBINS E COTRAN. PATOLOGIA: base patológicas das doenças;8°ed. 
DE JESUS, Káritta Horrana Figueiredo et al. Abordagem do Hipertireoidismo em Idosos–
Importância Clínica. Revista Brasileira de Ciências do Envelhecimento Humano, v. 16, n. 1, 
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