10º aula de choque 1º parte

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Aula de Urgência e Emergência / choque
1º parte 
PROF; ANA LUCIA A ROSA
Anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica inadequada para suprir às necessidades tissulares de oxigênio e nutrientes
Ocorre;
Hipoperfusão tecidual pode estar presente na ausência de hipotensão
Choque seria a associação de hipotensão com anormalidades relacionadas a hipoperfusão tecidual.
 É um sintoma e sua causa base deve ser identificada e tratada
Introdução e Definições
choque 
Para efeitos didáticos e de raciocínio clínico, considera-se choque quando PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg ou uma redução da PAS > 40 mmHg a partir dos níveis basais.
Introdução e Definições
choque
Para efeitos didáticos e de raciocínio clínico, considera-se choque quando PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg ou uma redução da PAS > 40 mmHg a partir dos níveis basais.
Introdução e Definições
choque
 HIPOVOLÊMICO
 Hemorragia
 Desidratação
 Seqüestro de líquidos
OBSTRUTIVO
Tamponamento cardíaco
Embolia pulmonar
Pneumotórax hipertensivo
Coarctação de aorta
 DISTRIBUTIVO
 Séptico
 Neurogênico
 Anafilaxia
 Insuficiência adrenal
CARDIOGÊNICO
Falência ventricular esquerda
Infarto do miocárdio
Miocardites
Cardiomiopatias
Disfunção miocárdica na sepse
Lesões valvares
Disturbios de condução
Bradiarritmias
Taquiarritmias
Shunt arterio-venoso
CHOQUE 
CLASSIFICAÇÃO DOS ESTADOS DE CHOQUE
Inquietude, às vezes ansiedade e temor;
Náuseas, 
lipotímias;
Astenia e sede intensa.
Sintomas que antecedem o choque
hipotensão
taquicardia
pulso fino e taquicárdico
pele fria e pegajosa
sudorese abundante
Mucosas descoradas e secas
palidez
cianose
resfriamento das extremidades
hipotermia
respiração superficial, rápida e irregular
sede
náuseas e vômitos
alterações neurossensoriais.
Sinais e sintomas gerais
Definição
A principal causa é a hemorragia por trauma – as manifestações clínicas decorrem da perda > a 40% do volume plasmático.
 Todo doente vítima de trauma e hipotenso até prova contrária está hipovolêmico.
 O tratamento da causa base é primordial e muitas vezes com intervenção cirúrgica de urgência.
 O objetivo terapêutico é a restauração do volume intravascular e da perfusão/oxigenação tecidual.
Ocorre quando o volume intravascular é depletado em razão de;
 hemorragia
 vômitos
 diarréia
 desidratação e perdas para o terceiro espaço.
Choque Hipovolêmico
Quadro clínico e hemodinâmico 
PAS < 90 mmHg PVC baixa
PCP baixa RVS elevada
Índice cardíaco baixo
História de vômito, diarréia ou trauma
Hipotensão
Taquicardia
Palidez cutânea, enchimento capilar lento e pulsos finos
Sudorese fria
Taquipnéia → insuficiência respiratória
Oligúria/Anúria
Alterações do estado de consciência – agitação, confusão, sonolência ou coma.
 Choque Hipovolêmico
Manifestações clínicas:
 psiquismo;
	* pele; fria e pegajosa
	* circulação; diminuição da perfusão
	* respiração: taquicardia 
Tratamento.
reposição hídrica e sanguínea;
	* redistribuição de líquidos;
Visa a reposição volêmica o mais rápido possível.
 Atenção para idosos e cardiopatas.
 Empiricamente repõe-se 3 ml de solução eletrolítica para cada 1 ml de perda estimada.
 Ringer lactato é preferível, pois em casos de grandes volumes o SF 0,9% pode causar acidose hiperclorêmica . 
Está contraindicado o uso de soluções glicosadas.
 A expansão com coloides (albumina e hidroxietilamido) mostrou-se tão benéfica quanto os Cristalóides, porém de maior custo.
 Sempre que possível deve-se usar sangue tipo específico, caso contrário usa-se tipo “O” negativo.
 Inicialmente estão contraindicadas drogas vasoativas ficando reservada para os casos sem resposta a reposição de volume.
Choque Hipovolêmico
Definição
Os quadros distributivos são aqueles em que existe uma inadequação entre demanda tecidual e oferta local de oxigênio devido a alterações do tônus e/ou da permeabilidade vascular. 
Subdivisão:
	* neurogênico;
	* anafilático;
	* séptico
Choque Distributivo
Vasodilatação
Má distribuição do volume sangüíneo
Retorno venoso diminuído
Volume sistólico diminuído
Débito cardíaco diminuído
Perfusão tecidual diminuído
Fisiopatologia 
Choque Distributivo
Definição:
O choque neurogênico ocorre em decorrência de trauma raquimedular, anestesias peridurais ou raquidianas, lesões extensas do SNC e por drogas bloqueadoras autonômicas.
Causas:
* lesão da medula espinhal;
* anestesia espinhal;
* lesão do sistema nervoso;
* efeito depressor de medicamentos;
* uso de drogas e ainda estados hipoglicemiantes.
CHOQUE NEUROGÊNICO
Manifestações clínicas:
	* pele seca e quente;
	* hipotensão;
	* bradicardia;
	
Choque Distributivo
Tratamento:
	* restauração do tônus simpático, através da estabilização da medula espinhal, no caso de anestesia espinhal ou posicionar o paciente corretamente.
CHOQUE NEUROGÊNICO
Definição:
O choque anafilático ocorre devido reação sistêmica de hipersensibilidade imediata a antígenos pré-sensibilizados.
Causas:
* alimentos e aditivos alimentares;
 
picadas e mordidas de insetos;
*
agentes usados na imunoterapia;
 drogas como a penicilina
CHOQUE ANAFILÁTICO
 poeiras e substâncias presentes no ar (casos raros).
* vacinas como o soro antitetânico
* drogas usadas como anestésicos locais (benzocaína e lidocaína);
Choque Anafilático
Manifestações clínicas: 	
	* sensação de desmaio;
	* pulso rápido;
	* dificuldade respiratória;
	* náuseas e vômito;
	* dor de estômago;
inchaço nos lábios, língua ou garganta 
(edema de glote);
* urticária;
* pele pálida, fria e úmida;
tonteira, confusão mental e
 perda da consciência;
* pode haver parada cardíaca.
Glote normal 
Edema de glote
Choque Anafilático
Tratamento: emergencial
	* Adrenalina;
	* Anti-histamínico;
	* Corticóide
Em casos de paradas cardíaca e respiratória : RCP
Caso necessário: intubação endotraqueal
Garantir acesso venoso
CHOQUE ANAFILÁTICO
Choque séptico
Infecção – invasão tecidual por microorganismo que determina lesão local por ação direta e sistêmica (endotoxinas).
 Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) – sinais de uma resposta inflamatória generalizada caracterizada por taquipnéia, taquicardia e alteração da temperatura.
 Sepse – foco infeccioso + SIRS
 Choque séptico – hipotensão arterial associada a sepse severa
Choque Distributivo
Quadro clínico e hemodinâmico na sepse
PAS < 90 mmHg PVC normal ou baixa
PCP baixa ou normal RVS baixa
Índice cardíaco ↑, normal ou ↓
Fase inicial ou hiperdinâmica (choque quente)
Extremidades quentes e ruborecidas
PA normal ou discretamente reduzida
Taquicardia e pulsos amplos
Febre e sintomas constitucionais gerais
Taquipnéia e alcalose respiratória
Confusão mental
Débito urinário normal
Choque Distributivo
Fase avançada ou hipodinâmica (choque frio)
Extremidades frias e vasoconstrição arterial
PA muito baixa
Taquicardia e pulsos filiformes
Insuficiência respiratória
Acidose metabólica
Obnubilação progressiva e coma
Débito urinário reduzido
Tratamento na sepse
Identificação e tratamento específico do foco infeccioso, com intervenção cirúrgica precoce se necessário.
Reposição volêmica intensiva com cristalóides e colóides.
Hb e Ht normais para manter a oferta de O2.
Noradrenalina – droga de escolha para elevar PA e RVS.
Dobutamina – usada quando há sinais de comprometimento da função do VE.
Oxigenação adequada através de suporte ventilatório mecânico.
Anticorpos antiendotoxina
Anticitocinas
ChoqueDistributivo