Fármacos Antiprotozoários

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FÁRMACOS ANTI-PROTOZOÁRIOS
CONSIDERAÇÕES GERAIS
- Lembrar dos 04 grandes grupos de protozoários: amebas, flagelados, esporozoários e ciliados.
- A malária é a patologia principal causada por protozário parasita.
INTERAÇÕES HOSPEDEIRO-PARASITA
- A maioria dos protozoários parasíticos é intracelular, já que essa forma de infecção protege dos anticorpos. Ex: Plasmodium nas hemácias, Leishmania nos macrófagos, etc. O corpo responde a essas infecções com linfócitos TCD8+ e a via das citocinas Th1.
- Os parasitas podem diminuir a resposta Th1 ao estimular a via Th2.
MALÁRIA E FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS
- Doença causada por parasitas do gênero Plasmodium, havendo 04 espécies principais: P. vivax, P. falciparum, P. ovale e P. malarie. O vetor é a fêmea do mosquito Anopheles. 
- Os esporozoítos (forma assexuada) são introduzidos pelo inseto, se desenvolvendo no fígado em esquizontes (estágio pré-eritocítico), os quais liberam merozoítos (infectam hemácias, formando trofozoítos móveis que liberam outros merozoítos, causando o ciclo de febre); e hipnozoítos dormentes que (estágio exoeritrocítico) podem liberar merozoítos.
- Os principais parasitas que causam a malária terçã são o P. vivax (benigna) e o P. falciparum (maligna), o qual não tem estágio exoeritrocítico.
- Os merozoítos podem se desenvolver em gametócitos, formas sexuadas ingeridas pelo mosquito. Ou seja, o mosquito é o hospedeiro definitivo.
- Os sintomas incluem febre, calafrios, dores articulares, cefaleia, vômito repetitivo, convulsões generalizadas e coma. Surgem após 9 dias da picada.
FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS
- São divididos em fármacos que evitam a malária e fármacos que tratam crises agudas. Atuam em diferentes partes do ciclo de vida.
- A monoterapia vem sendo abandonada por desenvolvimento de resistência do parasito, sendo feita agora a terapia combinada com base na artemisina. 
- Os fármacos que tratam a crise aguda (febre) agem nos parasitas no sangue. Podem agir curando a infecção pelo P. falciparum, pois este não tem estágio exoeritrocítico.
- Os fármacos quimioprofiláticos (evitam a infecção) agem nos merozoítos que emergem dos hepatócitos.
- Fármacos usados na cura radical atuam nos parasitas no fígado.
- Alguns fármacos podem agir nos gametócitos e evitar a transmissão.
FÁRMACOS USADOS PARA TRATAR A FORMA AGUDA
- São os agentes esquizonticidas sanguíneos que promovem a cura clínica. Agem nas formas eritrocíticas do plasmódio. Nas infecções por falciparum e malarie, promovem a cura. 
- Inclui:
	- Artemisina.
	- Quinolina-metanóis e 4-aminoquinolinas: quinina, mefloquina, cloroquina.
	- Agentes que intereferem na síntese e ação do folato: dapsona, pirimetamina, proguanil.
	- Atovaquona, que afeta função mitocondrial.
- Alguns ATBs podem ser combinados com esses fármacos.
FÁRMACOS QUE EFETUAM CURA RADICAL
- São agentes esquizonticidas teciduais, erradicando os parasitas do fígado. São usados principalmente nas infecções de vivax e ovale. São as 8-aminoquinolinas como primaquina e tafenoquina. Também atuam nos gametócitos.
FÁRMACOS USADOS PARA A QUIMIOPROFILAXIA
- Também chamados de profiláticos causais. Bloqueiam a ligação do estágio exoeritrocítico e o eritrocítico, evitando as crises. Os principais fármacos são derivados de artemisina, cloroquina, lumefantrina, mefloquina, proguanil, pirimetamina, dapsona e doxiciclina, usados em combinações.
- São administrados em pessoas que pretendem viajar para áreas com malária endêmica, geralmente 01 semana antes e vai até 01 mês depois do fim da viagem. 
FÁRMACOS USADOS PARA EVITAR A TRANSMISSÃO
- São fármacos que destroem os gametócitos, diminuindo o reservatório humano da doença. Ex: primaquina, proguanil, pirimetamina.
CLOROQUINA
- Fármaco esquizonticida sanguíneo potente da classe das 4-aminoquinolinas, efetivo contra as formas eritrocíticas das 04 espécies. Atua no lisossomo do protozoário, inibindo a enzima heme-polimerase que converte heme em hemozoína (tóxico). 
RESISTÊNCIA
- O falciparum é resistente à cloroquina na maior parte do mundo atualmente. 
ADMINISTRAÇÃO E ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
- Administrada por VO, mas pode ser injetada IM ou SC na malária falcípara severa. Possui liberação lenta, é metabolizado no fígado e eliminado na urina. Tem meia-vida de 50h.
EFEITOS ADVERSOS
- Ocorrem nas doses maiores usadas nas crises agudas. Incluem náuseas, vômitos, tonturas, visão turva, cefaleia, urticária, retinopatias e perda da audição. Doses maiores também causam hipotensão e disritmias.
- A amodioaquina pode ser usada como análogo se houver resistência à cloroquina, mas tem mais efeitos adversos.
QUININA
- Fármaco esquizonticida sanguíneo efetivo contra as 04 espécies. É semelhante à cloroquina, sendo o fármaco principal usado em regiões com resistência. 
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
- Administrada por VO em 7 dias. Também pode ser feita infusão IV lenta em infecções falcíparas. Tem meia-vida de 10h, sendo metabolizado no fígado e eliminado na urina.
EFEITOS ADVERSOS
- Irritante para a mucosa gástrica, podendo causar náuseas e vômitos. Pode causar hipotensão, disritmias cardíacas e alterações de SNC.
- Pode haver discrasias sanguíneas (trombocitopenia) e reações de hipersensibilidade. Pode estimular a liberação de insulina, causando hipoglicemia e levando à coma. O uso inapropriado pode causar a febre das águas negras, onde ocorre anemia hemolítica aguda associada à insuf. renal.
MEFLOQUINA
- Composto esquizonticida sanguíneo ativo contra falciparum e vivax. No caso do vivax, o tratamento é seguido com primaquina para erradicar hipnozoítos. 
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS E EFEITOS ADVERSOS
- Administrada por VO, tendo início de ação lento e meia-vida de até 30d por fazer ciclagem êntero-hepática.
- Podem ocorrer alterações de TGI e toxidade temporária sobre SNC. Contra-indicado em grávidas ou mulheres que desejam engravidar. 
LUMEFANTRINA
- Administrada em combinação com arteméter. Prevene a desintoxicação do parasita pelo heme. Pode causar sintomas de TGI e SNC.
FÁRMACOS QUE ALTERAM O METABOLISMO DO FOLATO
- São as sulfonamidas e sulfonas. 
- A principal sulfonamida usada é a sulfadoxina, e a única sulfona é a dapsona. Atuam nas formas eritrocíticas falcíparas. A combinação pirimetamina-sulfadoxina é a usada no tratamento da malária resistente à cloroquina. 
- A pirimetamina pode ainda ser usada em conjunto com a dapsona.
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
- Administrados por VO, sendo absorvidos de forma lenta. 
EFEITOS ADVERSOS
- Possuem poucos se usados em doses terapêuticas. 
PRIMAQUINA
- 8-aminoquinolina que é ativa sobre os hipnozoítos hepáticos. Atuam nas formas vivax e ovale, que possuem parasitos em estágio dormente no fígado. Tem pouca ação no estágio eritrocítico, mas tem ação gameticida, sendo usada para evitar a transmissão. Geralmente combinada a outros fármacos.
ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS
- Adminsitrada por VO, tendo metabolismo rápido e meia-vida de 3~6h. 
EFEITOS ADVERSOS
- Poucos na dose terapêutica, geralmente de TGI.
- Em pcts com deficiência de G6PD, pode causar hemólise. 
ARTEMISINA E COMPOSTOS RELACIONADOS
- Único grupo capaz de tratar falciparum resistente. Geralmente são usados derivados como artesunato e arteméter. Atuam nos eritrócitos infectados.
- Poucos efeitos adversos. 
ATOVAQUONA
- Fármaco usado para profilaxia e para formas resistentes. Não usar em grávidas.
NOVOS FÁRMACOS ANTIMALÁRICOS EM POTENCIAL
- A síntese biológica pode ser usada para promover a produção de artemisinina. 
AMEBÍASE E FÁRMACOS AMEBICIDAS
- O principal microrganismo é a Entamoeba histolytica, que pode se manifestar como colite severa (disenteria) ou abscessos hepáticos.
- Os fármacos de escolha são: metronidazol (tinidazol) e diloxanida.
METRONIDAZOL
- Destrói os trofozoítos, sem afetar os cistos. É o fármaco de escolha para a amebíase invasiva do intestino ou fígado, mas sem afetar os na luz do intestino.
DILOXANIDA
- Fármaco de escolha no pct assintomático, podendo ser usada como profilaxia após reverter a doençacom metronidazol. Também afeta os parasitas antes do encistamento.
TRIPANOSSOMÍASE E FÁRMACOS TRIPANOSSOMICIDAS
- São os protozoários flagelados que causam doença do sono na África e a doença de Chagas. 
- Os principais fármacos para a doença do sono são a suramina, pentamidiina, melarsoprol e eflornitina, todos com efeitos tóxicos. A doença de Chagas não tem tratamento efetivo, sendo usados geralmente nifurtimox, eflornitina e o benznidazol.
SURAMINA
- Inibe as enzimas parasitárias, eliminando microrganismos da circulação.
PENTAMIDINA
- Interaje com o DNA do parasita de forma rápida. Provoca diversos efeitos adversos imediatos, tendo uso limitado.
MELARSOPROL
- Composto arsênico usado quando o SNC é atingido, destruindo o parasita lá. É altamente tóxico.
EFLORNITINA
- Inibe uma enzima do parasita.
OUTRAS INFECÇÕES E TRATAMENTOS
LEISHMANIOSE
- Causada por protozários flagelados, transmitida por flebotomíneos fêmeas. Relacionada a viagens internacionais.
- A promastigota (forma flagelada) existe no intestino de um inseto infectado, enquanto a forma intracelular não flagelada, a amastigota, existe nos fagócitos do hospedeiro mamífero. 
- As apresentações clínicas incluem:
	- Forma cutânea: ferida desagradável (chaga) que pode se curar espontaneamente deixando cicatriz. É a forma mais comum.
	- Forma mucocutânea: grandes úlceras das mucosas oral, nasal e da faringe.
	- Forma visceral (calazar): parasita se dissemina na corrente sanguínea, provocando hepatomegalia, esplenomegalia, anemia e febre intermitente. 
- Os principais medicamentos da forma visceral são compostos de antimônio pentavalente, como estibogluconato de sódio, pentamidina, anfotericina, miltefosina e antimoniato de meglumina.
- Esses fármacos induzem a produção de radicais livres e afetam o DNA do parasito.
- ATBs e antifúngicos podem ser usados para controlar infecções secundárias.
TRICOMONÍASE
- O principal microrganismo é o T. vaginalis. O principal fármaco é o metronidazol e tinidazol.
GIARDÍASE
- Principal espécie é a Giardia lamblia, que coloniza o trato do TGI. O metronidazol é o fármaco de escolha, assim como tinidazol ou mepacrina.
TOXOPLASMOSE
- Ocorre quando o ser humano se torna o hospedeiro acidental do Toxoplasma gondii (afeta gatos). 
- O tratamento é com pirimetamina-sulfadiazina, trimetoprina-sulfametoxazol ou pirimetamina com clindamicina, claritromicina ou azitromicina.
PNEUMOCYSTIS
- Causado pelo Pneumocystis carinii, causando infecções oportunistas.
- O cotrimoxazol é o fármaco de escolha.