Anamnese e exame fisico

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Avaliação clínica: 
 O enfermeiro precisa desenvolver o raciocínio 
clínico. 
o Considerar a peculiaridade de cada ser 
humano (NHBs – Necessidades 
Humanas Básicas – de cada pessoa) 
o Visão holística 
o Pensar racionalmente 
 
Entrevista 
 Fase de coleta de dados; 
 Entrevista compreensiva: saber explorar os 
dados, demonstrar interesse e conhecimento, 
ser receptivo e estabelecer uma boa 
comunicação; 
 Conhecer o paciente, sem impor valores, 
autoridade ou fazer julgamentos; 
 Evitar interrompê-lo; 
 Respostas claras e de fácil compreensão; 
 Objetivos: 
o Saber como o cliente está: condições 
físicas e psíquicas. 
o Situar como o cliente é: suas 
características gerais e seus hábitos. 
o Conhecer como o cliente percebe o 
processo saúde-doença: crenças e 
valores. 
o Identificar as demandas de cuidado: 
percebidas pelo paciente e pelo 
enfermeiro. 
o Identificar sinais e sintomas de 
alterações fisiológicas, emocionais, 
metais, espirituais e sociais. 
 Fases da entrevista: 
o Introdução: 
▪ Enfermeiro se apresenta; 
▪ Chama o paciente pelo nome; 
▪ Explica a necessidade de entrevistá-
lo; 
o Corpo: 
▪ Início à entrevista propriamente dita; 
▪ Estimular o paciente a expressar 
sua percepção sobre seu estado de 
saúde (queixa principal); 
▪ Obter informações sobre hábitos e 
costumes; 
▪ A utilização de um instrumento com 
tópicos a serem preenchidos facilita 
a coleta de dados; 
o Fechamento: 
▪ Avisar o paciente que a entrevista 
está acabando; 
▪ Fazer um breve resumo dos dados 
colhidos e validá-los com o paciente; 
▪ Colocar-se à disposição para 
esclarecer dúvidas; 
▪ Agradecer a colaboração; 
 Deve durar entre 15-45 minutos; 
 Roteiro: 
Aspecto 
abordado 
Conteúdo a 
ser coletado 
Por que 
coletar 
Motivo da 
procura do 
serviço e/ou 
queixa 
principal 
Expressão do 
paciente sobre o 
motivo que o 
levou a procurar 
a assistência e 
descrição dos 
sintomas que 
apresenta. 
Conhecer os 
aspectos 
principais do 
elemento 
causador do 
desequilíbrio das 
NHBs e/ou 
padrões 
funcionais de 
saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presença de 
doenças e 
tratamentos 
anteriores; 
alergias 
Descrição 
resumida de 
doenças crônicas; 
motivo de 
hospitalizações 
e/ou cirurgias 
anteriores; 
alergias a 
medicamentos, 
alimentos, 
esparadrapo etc. 
Conhecer o perfil 
de saúde, 
possibilitar a 
associação desse 
perfil ao estado 
atual do paciente, 
prever 
complicações. 
Antecedentes 
familiares 
Estado de saúde 
dos familiares 
diretos (presença 
de diabete, 
hipertensão 
arterial, doenças 
cardíacas, renais, 
autoimunes, 
tuberculose etc.) e 
causa da morte 
desses familiares, 
se for o caso. 
Conhecer a 
herança familiar 
de saúde e sua 
relação com o 
estado de saúde 
do paciente, 
buscando os 
fatores de risco 
para tal. 
Uso de 
medicamentos 
Relação dos 
medicamentos 
que tomou ou 
toma (se 
prescritos por 
médico ou não) e 
outras 
substancias que 
ingere para alívio 
de sintomas. 
Ampliar os dados 
relativos ao seu 
estado de saúde 
e tratamento. 
Existência de 
outros fatores 
de risco 
Relato de 
consumo de 
álcool, fumo ou 
drogas 
(quantidade, 
frequência, idade 
de início e, se for 
o caso, quando 
parou). 
Auxiliar na 
associação do 
estado atual e do 
progresso de 
saúde, assim 
como prever 
complicações. 
Hábitos e 
costumes 
Relato das 
condições de 
moradia, hábitos 
de higiene, 
alimentação, sono 
e repouso, 
atividades físicas, 
sexuais, lazer etc. 
Compreender 
como vive, as 
possíveis 
repercussões de 
seus 
hábitos/costumes 
no desenvolvimento 
da doença. 
 
 
 Pode ser manual (impressa) ou digital; 
 Fatores: 
o Habilidade técnica; 
o Conhecimento; 
o Ambiente interno e externo; 
o Crenças e valores; 
o Relacionamento interpessoal; 
 Se atentar à comunicação verbal e à não 
verbal; 
 
Posicionamento para coleta de 
dados e métodos propedêuticos 
Propedêutica = exame físico 
 Posicionamento: 
o decúbito dorsal (DDH), 
o decúbito lateral, 
o decúbito ventral (prona), 
o sentado 
o ou ortostático (em pé). 
 Técnicas básicas: 
o Uso de EPIs; 
o Material necessário (estetoscópio, 
esfigmomanômetro, fita métrica, relógio 
etc.); 
o Postura educada, gentil, calma, informar 
ao cliente o que vai fazer; 
o Preparo técnico, psicológico, postura 
ética e humanização; 
 Entrevista, inspeção, palpação, percussão, 
ausculta. 
o Abdome: 1- inspeção, 2- ausculta, 3- 
percussão, 4- palpação 
o Ausculta antes da palpação! 
o Utilização dos sentidos. 
 
inspeção 
 Observação geral e localizada. 
. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
o Obtenção de dados através de dados 
através dos olhos e nariz. 
 Observação dos segmentos corporais e a 
presença de dismorfias (deformidades), 
distúrbios no desenvolvimento, lesões 
cutâneas, secreções, presença de cateteres, 
coloração, movimentos corporais, sondas, 
tubos e demais dispositivos. 
o Estática ou dinâmica. 
o Inspeção frontal ou tangencial. 
o Preservar a privacidade do paciente. 
o Iluminação adequada. 
o Dar atenção às áreas de maiores 
queixas. 
o Dicas: 
▪ Manter a sala em temperatura 
agradável; 
▪ Manter a privacidade do 
paciente; 
▪ Evitar interrupção; 
▪ Observar a expressão facial do 
paciente; 
▪ Durante o exame, manter o 
paciente informado de cada 
passo para deixá-lo; 
 
Palpação 
 Obtenção de dados a partir do tato e da 
pressão. 
o Tato -> superficial (1 cm) 
o Pressão -> profundo (5 cm) 
 Mãos lavadas, aquecidas, unhas curtas e 
limpas, luvas. 
 Identificação de modificações de textura, 
espessura, consistência, estabilidade, dureza, 
umidade, sensibilidade, volume, frêmito, 
flutuação, elasticidade, .... 
 Variantes: mão espalmada; sobreposta; mão 
espalmada usando apenas as polpas das 
digitais 
digitais, em forma de pinça (indicador e 
polegar), dígito-pressão, puntipressão ou 
fricção com algodão. 
o Digito-pressão -> identifica edema, dor 
ou circulação. 
▪ Sinal de Godet. 
o Puntipressão -> agulha com involucro. 
▪ Identifica sensibilidade. 
 Dicas: 
o Regiões dolorosas devem ser palpadas 
por último. 
o Para palpar o abdome, o paciente deve 
estar em decúbito dorsal. 
 
Percussão 
 Vibrações originadas por pequenos golpes 
realizados em determinadas superfícies do 
organismo. 
 Impressões acerca da resistência que a região 
golpeada oferece durante o procedimento. 
 Variantes: direta; dígito-digital; punho-
percussão; com a borda da mão; ou piparote; 
 Sons: 
o Maciço: sem ar (osso, fígado) 
o Submaciço: pouco ar (intestinos) 
o Timpânico: contém ar, coberta por 
membrana flexível 
o Claro-pulmonar: área dos pulmões 
 Dicas: 
o Mantenha as unhas curtas. 
o Realize dois golpes seguidos para 
confirmar o som. 
o Em órgãos simétricos, faça percussão 
comparada. 
o Adote uma posição correta e 
confortável durante o exame. 
o Enquanto estiver aprendendo os sons, 
treine em objetos ou em um colega. 
o Feche os olhos para concentrar-se 
melhor 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
quando estiver treinando. 
 
Ausculta 
 Utilização do estetoscópio para obter ruídos 
considerados normais ou patológicos. 
 Ouvir sons que são inaudíveis sem o aparelho. 
 Tipos de estetoscópio: 
o Clássico; 
o Master; 
o Digital; 
o Amplificador; 
o Eletrônico; 
o Pediátrico; 
 Componentes do estetoscópio: 
o Olivas; armação metálica; tubos de 
borracha; e receptores. 
 Tipos de ausculta: 
o No pulmão: murmúrio vesicular (MV) ou 
ruídos adventícios (patológico). 
▪ Sibilos = chiado de gato; 
▪ Roncos = chiado de queda d’água 
em pedras; 
o No coração: bulhas normais (BCNRF) ou 
anormais. 
o No abdome: sons vasculares e do 
intestino = ruídos hidroaéreos (RHA). 
 
Considerações finais 
 Ao coletar os dados apropriadamente, 
podemos descobrir os problemas de saúde 
que aquele individuo está enfrentandoe 
planejar uma assistência individualizada. 
 A avaliação clinica permite a identificação dos 
diagnósticos de enfermagem, o que lhe 
confere o exercício autônomo da profissão. 
 Uma coleta de dados competente, evita que 
o paciente passe por abordagens 
desnecessárias e cansativas.