Propedêutica da Cirurgia Vascular

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ÁGATA BEOLCHI
propedêutica da cirurgia vascular
Exame Físico - Vascular 
· acometimento arterial normalmente > 70 anos
· acometimento venoso normalmente 30 - 50 anos
QP: Dor nos MMII
· claudicação > dor em movimento que passa em repouso
· classicamente arterial > isquemia 
QP: Edema
· bilateral: sistêmico
· unilateral: TVP; erisipela
Antecedentes:
· histórico recorrente ou familiar
· IAM / AVC
· tumor de pâncreas (síndrome paraneoplásica)
Exame Físico
· mal perfurante plantar (aplainamento da curvatura do pé, peso do corpo) > comum em diabetes
· perfusão
· pulsos
· Carotídeo: borda interior do esternocleidomastóideo
· Aorta abdominal: esquerda da linha média do abdômem
· Femoral: Ponto médio entre a crista ilíaca e o púbis
· Poplíteo: entre os tendões da pata de ganso e o bícepes femoral
· Pedioso: lateral ao tendão do extensor do hálux
· Tibial posterior: entre o maléolo medial e o tendão de aquiles
· Braquial: medial ao tendão do bíceps
· Radial
· Ulnar
* Comunicação das duas artérias formam o arco palmar, pode ser completo ou incompleto
· Pressão
· úlcera venosa x úlcera arterial
· fundo
· borda
· secreção
· ao redor
· ausculta: sopro na carótida = placa (turbilhonamento)
· palpação: se tem frêmito = indicativo de placa
· inspeção: musculatura atrofiada, sem pêlos, pele seca, unha grossa, feridas
· ITB < 0,9 = Indicativo de DAOP
· Quanto mais baixo o índice, mais difuso a aterosclerose
· OAA: Isquemia = hiperemia reativa (vasodilatação cutânea)
Morte por Isquemia: Nervo > Músculo > Pele e subcutâneo > Osso
>>> Presença de pulso é o indicativo de circulação adequada
	Localização da lesão, verificar se tem pulso para saber que providência tomar.
Doença Arterial Obstrutiva Periférica
Definição: estreitamento ou obstrução progressiva dos vasos sanguíneos arteriais, levando à comprometimento da perfusão dos membros.
· acomete principalmente membros inferiores
· causa mais frequente: aterosclerose
Fatores de Risco 
· dislipidemia
· tabagismo
· hipertensão arterial
· diabetes
· história familiar
· sexo masculino
· idade
Quadro Clínico
· assintomáticos
· claudicação intermitente
· dor isquêmica de repouso
· lesões tróficas
Dados da Anamnese
· sexo
· idade
· fatores de risco (DM, tabagismo, HAS)
· antecedentes de doença aterosclerótica manifesta (insuf. coronariana, AVE)
· história clínica - em conjunto com exame físico pode determinar localização da doença
Exame Físico
· Inspeção
· observar trofismo dos tecidos (perda de pelos, atrofia muscular, posição antálgica, edema, hiperemia reativa, lesões ungueais, lesões tróficas, palidez, cianose, pele desidratada
· Ausculta
· sopros em trajetos arteriais
· Palpação
· diminuição da temperatura, perfusão mentificada, palpação dos pulsos, frêmitos
· Manobras
· elevação dos membros, hiperemia reativa, fazer o paciente caminhar e observar os pulsos
· Índice Tornozelo Braquial (ITB) - <0,9 define DAOP
Anamnese e exame físico: diagnóstico e localização da doença
Exames complementares: US Doppler, angiotomografia, angio RNM, arteriografia
Tratamento
· Clínico
1. controle dos fatores de risco
1. analgesia
1. tratamento das feridas
1. exercício/marcha programada
1. Cirúrgico
2. convencional: enxertos, derivações, endarterectomias
2. endovascular: angioplastia, stent
Obstrução Arterial Aguda
· Causas
· embolia arterial
· trombose
· trauma
· Quadro Clínico: 6 P
· Pain (dor)
· Pulselessness (ausência de pulsação)
· Parestesias
· Paralisia / Paresia
· Pallor (palidez)
· Poikilothermia (hipotermia)
· Quadro Clínico > Intensidade dos Sintomas
· depende do território acometido tolerância dos tecidos à isquemia (nervos < músculo < pele/subcutâneo < ossos)
· presença de colaterais
· tempo de apresentação
· trombose secundária
Causas: Embolia 
· Deslocamento de material intravascular de um foco de origem para outro território distante
· Maior causa: fonte cardíaca (FA, arritmias, ICC, cardiomegalia, IAM, febre reumática, mixoma atrial, endocardite)
· Ateroembolismo: origem de uma placa de ateroma (síndrome do dedo azul)
· Aneurismas arteriais
· Embolia paradoxal
· Embolia séptica
· As embolias são mais comuns de ocorrerem em MMII, mas podem embolizar para mmss, carótidas, vísceras.
· Êmbolos costumam se alojar junto à bifurcação, onde há redução do calibre da artéria
· Podem fragmentar
· embolia a cavaleiro
Causas: Trombose
· trombose de uma placa de ateroma (acidente de placa, rotura, com trombose local)
· trombose aguda de aneurisma (artéria poplítea)
· dissecção de aorta, síndromes compressivas, trombose de enxerto, iatrogênicas, trombofilias (SAAF)
· mais comum em locais onde a artéria é mais fixa, locais onde se formam placas ateroscleróticas (ilíacas, canal dos adutores)
· Tratamento para Embolia
· Embolectomia
· catéter de fogarty
· Tratamento para Trombose
· depende da causa e da intensidade dos sintomas
· pode ser anticoagulante, aquecimento, trombólise, revascularização, enxerto/angioplastia
Trombose Venosa Profunda
· Definição: formação de trombo no sistema venoso profundo, com obstrução total ou parcial
· É mais comum em mmii (80-95% dos casos)
· Incidência aumenta com a idade
		
Tromboflebite: trombo no sistema venoso superficial
· Sítios de Formação do Trombo:
· Veia ilíaca comum
· Veia ilíaca externa
· Veia femoral
· Veia poplítea
· Veia tibial posterior
· Veia tibial anterior
· Formação do Trombo:
· Fluxo sanguíneo normal pela veia > formação precoce de coágulo > trombo vermelho > êmbolo
· Tríade de Virchow
· Estase venosa (imobilização, acamado, paralisia do membro (avc), viagem prolongada
· Lesão endotelial
· Hipercoagulabilidade (trombofilias adquiridas ou congênitas, neoplasias, uso de estrógenos, idade avançada
Podem ser:
· Proximal: acometendo veias ilíacas, femorais e poplíteas
· Distal: acometendo veias de perna (abaixo da poplítea)
· Risco de EP e síndrome pós trombótica maior em TVPs proximais, mas TVPs podem se iniciar distalmente com progressão proximal até 20-30%.
Quadro Clínico:
· Dor
· Edema
· eritema/cianose
· aumento da temperatura
· empastamento muscular
· dilatação de veias superficiais
Avaliação clínica e exame física isolados, podem acabar não diagnosticando a TVP, há necessidade de exames complementares.
SCORE DE WELLS: probabilidade de TVP (predição clínica de TVP)
Exame Físico
· Inspeção: edema (normalmente unilateral), cianose discreta ou hiperemia
· Palpação: (sempre comparativamente com o membro contralateral) edema e sinais*
		* > Sinal de Homans: Dor na panturrilha à dorsiflexão passiva do pé
Sinal de Bancroft: Dor à palpação da musculatura da panturrilha contra estrutura óssea
		
Bandeira: Menor mobilização da musculatura/empastamento (-)
		
Sinal de Pratt: Veias superficiais dilatadas
Diagnósticos Diferenciais
· Causas de edema
· ICC (edema bilateral, piora vespertina, Godet +, associado a outros sintomas de ICC - dispneia)
· Insuficiência renal (bilateral, já acorda edemaciado, anasarca)
· Hipoalbuminemia (anasarca)
· Erisipela (unilateral, sinais flogísticos, febre, hiperemia, mal estar geral - quadro infeccioso)
· Síndrome da pedrada (rotura muscular, história clínica típica)
· idêntico a TVP, diferença está na história
· Cisto de Baker roto (exame físico igual a TVP, pode não ter dor)
· líquido sinovial vai para o músculo
· Linfedema (edema crônica não compreensível, infecção de pele)
Exames Complementares
· D-dímero > alto valor preditivo negativo
· US doppler venoso
· Flebografias
· Angio TC / Angio RNM
Tratamento
· Trata-se a fim de evitar embolia pulmonar (alta mortalidade), síndrome pós trombótica (sequelas a longo prazo, edema, varizes, insuficiência venosa crônica)
· Faz-se então:
· Analgesia
· Elevação do membro
· Anticoagulantes (heparina / anticoagulantes orais)
· Trombólise (química, mecânica)
· Cirurgia (trombectomia venosa, filtro de veia cava inferior)