Tuberculose - Clínica médica

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Efraim Solidade Pacheco – Graduando em medicina 
 
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Conceito – Tuberculose 
• A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente 
os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas. A doença é 
causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. 
• A forma extrapulmonar, que acomete outros órgãos que não o pulmão, 
ocorre mais frequentemente em pessoas que vivem com HIV, 
especialmente aquelas com comprometimento imunológico. 
• No Brasil, a doença é um sério problema de saúde pública, com profundas 
raízes sociais. A epidemia do HIV e a presença de bacilos resistentes tornam 
o cenário ainda mais complexo. A cada ano, são notificados 
aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem cerca de 4,5 mil mortes em 
decorrência da tuberculose. 
 
Epidemiologia 
• Estimativas da OMS para o ano de 2007 (WHO, 2009) 
o Casos novos no mundo: 9,27 milhões. A maioria desses casos estaria 
nas regiões da Ásia (55%) e da África (31%), enquanto as regiões do 
Mediterrâneo Oriental (6%), Europa (5%) e Américas (3%) teriam os 
menores percentuais. 
o O Brasil é um dos 22 países priorizados pela OMS que concentram 
80% da carga mundial de TB. Em 2009, foram notificados 72 mil casos 
novos, correspondendo a um coeficiente de incidência de 38/100.000 
habitantes. Destes, 41mil foram bacilíferos (casos com baciloscopia de 
escarro positiva. Esses indicadores colocam o Brasil na 19ª posição em 
relação ao número de casos e na 104ª posição em relação ao coeficiente 
de incidência (WHO, 2009). 
o O Brasil vem buscando nas articulações intersetoriais a resposta para 
a epidemia concentrada que temos em algumas populações, 
especialmente na população indígena, na população privada de 
liberdade, nas pessoas em situação de rua, nas pessoas vivendo 
com o HiV e naqueles vivendo em situação de extrema pobreza, 
todos com riscos aumentados de desenvolver a doença. 
o Anualmente ainda morrem 4,5 mil pessoas por tuberculose, doença 
curável e evitável. Em sua maioria, os óbitos ocorrem nas regiões 
metropolitanas e em unidades hospitalares. Em 2008, a TB foi a quarta 
Efraim Solidade Pacheco – Graduando em medicina 
 
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causa de morte por doenças infecciosas e a primeira causa de morte dos 
pacientes com aids (SIM) 
 
Fisiopatologia 
• A Tuberculose é transmitida de pessoa a pessoa, principalmente através do 
ar. A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente de Tuberculose 
pulmonar bacilífera lança no ar gotículas, de tamanhos variados, contendo 
no seu interior o bacilo. As gotículas mais pesadas depositam-se rapidamente 
no solo, enquanto que as mais leves podem permanecer em suspensão por 
diversas horas. Somente os núcleos secos das gotículas (núcleo de Wells), 
com diâmetro de até 5µ e com 1 a 2 bacilos em suspensão, podem atingir os 
bronquíolos e alvéolos e aí iniciar sua multiplicação. Em sua maioria, as gotículas 
médias são retidas pela mucosa do trato respiratório superior e removidas 
dos brônquios através do mecanismo mucociliar. Os bacilos assim 
removidos são deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. 
Os bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos 
dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham papel 
importante na transmissão da doença. 
• Período de incubação → Após a infecção transcorrem, em média, 4 a 12 
semanas para a detecção das lesões primárias. 
• Fatores de riscos para infecção e evolução da doença: condições 
socioeconômicas e algumas condições médicas (diabetes mellitus, silicose, uso 
prolongado de corticosteróide ou outros imunossupressores, neoplasias, uso de 
drogas e infecção pelo HIV). A evolução do quadro depende se é uma primo 
infecção ou uma reinfecção 
• A TB pode ocorrer em 3 estágios: Infecção primária, latente e ativa: 
o Primária: Inalação de partículas pequenas (que atravessam as defesas 
do TRS) → Se depositam profundamente no pulmão (Geralmente nos 
espaços aéreos subpleurais dos lobos)→ infecção inicia a partir de um 
único núcleo de gotícula (núcleo de wells) → bacilos M. tuberculosis são 
ingeridos pelos macrófagos alveolares → Aqueles que não são mortos 
pelos macrófagos se replicam dentro dele, sendo mortos posteriormente 
com auxílio de linfócitos CD8+ → Células inflamatórias são atraídas → 
Pneumonite focal → evoluindo para os tubérculos (observados na 
histologia). 
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o Semanas iniciais → Alguns macrófagos são transportados para 
linfonodos regionais (hilar; mediastinal) → Alcançam a circulação → 
Disseminação hematogênica → Qualquer parte do corpo → porção 
apical-posterior dos pulmões, epífises dos ossos longos, rins, corpos 
vertebrais e meninges. 
o Meningite tuberculosa: É uma das complicações mais graves da 
Tuberculose. Os sintomas são febre baixa, cefaleia constante, náuseas 
e sonolência, que pode progredir para torpor e coma. Os sinais de Kernig 
e Brudzinski podem ser positivos. As fases são 
o 1: sem alteração da consciência e líquor anormal 
o 2: sonolência ou estupor com sinal neurológico focal 
o 3: coma 
o Convulsões podem se desenvolver em decorrência de trombose de um 
vaso cerebral principal. Sintomas neurológicos focais sugerem um 
tuberculoma. 
o 
Transmissão 
• A transmissão é plena enquanto o doente com a forma clínica de 
Tuberculose pulmonar bacilífera eliminar bacilos e não tiver iniciado o 
tratamento. Com o esquema terapêutico recomendado, a transmissão é 
reduzida, gradativamente, a níveis insignificantes, ao fim de poucos dias ou 
semanas. As crianças com Tuberculose pulmonar geralmente não são 
infectantes. 
 
Sinais e Sintomas 
• Na TB ativa→ anorexia, fadiga e perda ponderal, que se desenvolvem 
gradualmente ao longo de várias semanas, ou ter sintomas mais específicos. 
• Tosse é muito comum. A princípio, ela pode ser minimamente produtiva de 
escarro amarelo ou verde, frequentemente ao levantar de manhã, mas a tosse 
pode ficar mais produtiva com a evolução da doença. 
• Hemoptise só ocorre com tuberculose cavitária (devido a danos 
granulomatosos nos vasos, mas às vezes por causa de crescimento fúngico na 
cavidade). 
• A febre baixa é comum, mas não invariável. Suores noturnos são sintomas 
clássicos, mas não são tão comuns e nem tão específicos para tuberculose. 
Efraim Solidade Pacheco – Graduando em medicina 
 
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Dispneia pode ser o resultado de envolvimento de parênquima pulmonar, 
pneumotórax espontâneo, ou tuberculose pleural com derrame. 
• Na coinfecção pelo HIV muitas vezes a apresentação clínica é atípica por causa 
da deficiência de DTH; é mais provável que os pacientes tenham sintomas 
extrapulmonares ou disseminação da doença. 
 
Tratamento 
 
• Tratamento supervisionado: Para pctes que se enquadrem em situação de 
vulnerabilidade 
o Importante: Instituir tratamento supervisionado para todos os casos com baciloscopia positiva 
 Realizar baciloscopia de controle 
 Realizar consultas de acompanhamento 
 Realizar visita domiciliar 
• Indicação: 
a) casos novos adultos e adolescentes (> 10 anos), de todas as formas de 
tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), 
infectados ou não por HIV; e 
• b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro 
episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em adultos e 
adolescentes (>10 anos), exceto a forma meningoencefálica. 
• A apresentação farmacológica desse esquema passa a ser em comprimidos de 
doses fixas combinadas dos quatro medicamentos (RHZE), nas seguintes 
dosagens: R 150mg, H 75mg, Z 400mg e E 275mg. 
• As drogas utilizadas nos esquemas padronizados peloMinistério de Saúde 
são: Isoniazida – H; Rifampicina – R; Pirazinamida – Z; Estreptomicina – S; 
Etambutol – E; Etionamida – Et. 
 
Efraim Solidade Pacheco – Graduando em medicina 
 
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Para crianças <10 anos: Indicação: 
• a) casos novos de crianças (< 10 anos), de todas as formas de tuberculose 
pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou 
não pelo HIV; e 
• b) retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro 
episódio) ou retorno após abandono com doença ativa em crianças (< 10 anos), 
exceto a forma meningoencefálica. 
 
 
Efraim Solidade Pacheco – Graduando em medicina 
 
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Prevenção 
• Vacinação com BCG→ Ofertada no SUS, protege a criança das formas mais 
graves da doença, como a tuberculose miliar e a tuberculose meníngea. 
• Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis → O 
tratamento da Infecção Latente da Tuberculose (ILTB) importante para evitar 
o desenvolvimento da tuberculose ativa, especialmente nos contatos 
domiciliares, nas crianças e nos indivíduos com condições especiais, como 
imunossupressão pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), 
comorbidades associadas ou uso de alguns medicamentos.