Lesões cutâneas elementares e técnicas semióticas

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DERMATOLOGIA
Propedêutica dermatológica: lesões cutâneas elementares e técnicas
semióticas na dermatologia
No exame da pele deve-se explorar a totalidade das lesões cutâneas. As lesões podem
estar expressadas em mucosas, couro cabeludo, região crural, unhas, e podem
relacionadas a alterações em gânglios linfáticos, ou nervos periféricos.
As lesões cutâneas elementares devem ser observadas em sua forma, cor, aspecto
superficial, bordas, distribuição e localização, a partir de então , em associação com
informações sobre a sua evolução, podemos relacioná-las a hipóteses diagnósticas
Algumas técnicas semióticas úteis na dermatologia:
1. A inspeção deve ser feita em sala bem iluminada, com luz solar ou fluorescente, que
deve vir de trás do examinador. Nas erupções disseminadas, deve-se examinar,
inicialmente, entre 1 a 2 metros, para uma visão geral e, depois, aproximar-se entre 20 e 30
centímetros de distância. E, quando necessário, utilizar lupa para observar detalhes
2. Palpação: permite avaliar o volume das lesões sólidas, e sua localização em relação a
epiderme , derme ou subcutâneo. O pinçamento digital da pele informa sobre sua
espessura e a consistência
3. Diascopia (Vitropressão) Faz-se com lâmina de vidro uma pressão firme sobre a lesão,
provocando isquemia dos vasos superficiais. Esse procedimento permite distinguir o
eritema, da púrpura; permite distinguir uma vasodilatação telangiectásica, de uma púrpura,
ou um hemangioma, ou a diagnose de nevo anêmico, que pode confundir se com máculas
hipocrômicas. Digitopressão (isquemia provocada pela pressão dos dedos).
4. Compressão: permite reconhecer ou confirmar edema pela depressão que provoca
5. Urticação provocada
Compressão ( ou fricção) linear com ponta obtusa que permite avaliar o dermografismo. O
Sinal de Darier é a formação de uma urtica quando se atrita a lesão da urticária pigmentosa.
6. Quanto às escamas superficiais:
Curetagem metódica de Brocq: consiste na raspagem de lesão escamosa com cureta,
espátula ou bisturi, permitindo analisar o desprendimento das escamas. É particularmente
útil na diagnose da psoríase onde percebe-se 2 sinais: 1) Sinal da Vela: desprendem-se
escamas finas, esbranquiçadas e “micáceas” . 2) Sinal de Auspitz – o sinal do orvalho
sanguíneo : Após a retirada total das escamas, surge um ponteado hemorrágico .
Sinal de Zileri: A descamação da pitiríase versicolor fica mais evidente ou realizar
estiramento da pele lesional .
7. Descolamento Cutâneo Sinal de Nikolsky: Faz-se uma pressão na proximidade de
lesão bolhosa, o que origina um descolamento da pele quando existe acantólise. Uma
variante é o sinal de Asboe-Hawking, em que se faz uma pressão diretamente sobre a bolha
- ocorrendo o descolamento da pele em adjacente a bolha por ação do líquido que avança
sob a pele com a pressão e evidencia a acantólise .
8. Exame com a lâmpada de Wood (radiaçãoUV), similares às emitidas pela de “luz
negra”, deve ser feito em local escuro para verificação da fluorescência. Na acromia, a
ausência total de melanina, como no vitiligo e no albinismo - lesão nítida com uma cor
branco-azulada. Na hipocromia, a cor é branca pálida. No melasma a luz de Wood permite
avaliar a profundidade da localização da melanina.
Eritrasma (infecção pelo C. minutissimum) - fluorescência vermelho-coral pela pela
presença de porfirina (substância solúvel em água).
Infecções por pseudomonas aeruginosa: Fluorescência verde-amarelada pela piocianina
Pitiríase versicolor: fluorescência verde-amarelada Malassezia furfur .
Tinhas do couro cabeludo por M. canis ou M. audouini – fluorescência verde-azul; já com T.
Schoenleinii – fluorescência amarelo-palha. Outros dermatófitos, não tem fluorescência
Na porfiria cutânea tarda, as fezes e a urina apresentam fluorescência róseo-alaranjada.
Na porfiria eritropoiética, os dentes e, na protoporfiria eritropoiética, as hemácias podem
também apresentar a mesma fluorescência.
10. Pesquisa de alterações neurais da pele Pesquisa da sensibilidade é indispensável na
diagnose de hanseníase, e pode ser feita por várias técnicas. Na sensibilidade dolorosa,
utilizam-se a ponta e o cabo de uma agulha de injeção. Na pesquisa da sensibilidade
térmica, faz-se uso de dois tubos, um com água quente e outro com água na temperatura
ambiente, ou utilizar dois chumaços de algodão: um embebido em éter (ou álcool) e outro
seco, para identificar a sensibilidade ao frio e o não frio.
11. Prova do laço : Destinada a avaliar a fragilidade vascular, a prova do laço é indicada
para a diagnose de púrpura vascular. A braçadeira do aparelho de pressão é colocada em
torno do braço e uma pressão mediana entre a sistólica e diastólica é mantida por cinco
minutos. Traça-se um círculo de 5 cm de diâmetro na região anterior do antebraço. Se
houver petéquias, marcá-las previamente. O aparecimento de petéquias em número
superior a cinco é sinal de positividade, mostrando alteração vascular.
Lesões cutâneas elementares podem ser classificadas em seis grupos bem definidos:
I. Alterações de cor - máculas ou manchas : São aparentes à superfície da pele sem
demonstrar alterações em relevo ou textura. Classificamos como máculas as alterações de
cor planas com até 1 cm de diâmetro, e manchas as alterações planas com mais de 1 cm
de diâmetro.
A melanina é um pigmento responsável pela coloração uniforme da pele. Manchas
pigmentares ou discromias resultam de diminuição ou aumento da melanina ou depósito de
outros pigmentos ou substâncias na derme. A diminuição do pigmento melânico é
denominada hipocromia; enquanto a falta total denominamos acromia, ou leucodermia.
Hipercromia , ocorre por aumento de melanina . A coloração é variável em dependência à
localização do seu depósito na epiderme ou derme. O aumento de melanina, melanodermia,
pode apresentar várias tonalidades, de preto castanho-claro, escuro, castanho-azulado, até
azulacinzentado. O depósito de hemossiderina também pode ter coloração acastanhada.
As máculas e manchas podem ser também devidas aos pigmentos da hemoglobina: por
vasodilatação o eritema; ou vasoconstrição, na mancha lívida; ou ainda extravasamento de
hemácias demonstrando variação de tons vermelhos, ou violetas, que não desaparecem a
vitropressão; ou ainda por pigmentos decorrentes da degradação da hemoglobina: de
arroxeados, tornam-se esverdeados, amarelados até esmaecerem. Pode ocorrer ainda
depósitos cutâneos de outros pigmentos de origem endógena (hemossiderina, bilirrubinas,
entre outros), ou exógena (caroteno, metais como prata, chumbo, bismuto, tatuagens, ...);
ou ainda depósito de pigmento sobre a pele (maquiagens, caneta, entre outros pigmentos) -
falsa mancha
Manchas vasculossanguíneas : A tonalidade da pele é influenciada pelo conteúdo dos
vasos sanguíneos na derme. 1. Eritema: mancha avermelhada por vasodilatação, que
desaparece pela dígito ou vitropressão: Cianose – o eritema popde ter um tom arroxeado,
por congestão passiva venosa, com diminuição da temperatura. Rubor – eritema rubro por
vasocongestão ativa ou arterial ou aumento da temperatura. Enantema – eritema em
mucosa.
Exantema – eritema disseminado, agudo e efêmero, que pode ser: - Morbiliforme ou
rubeoliforme: quando há áreas de manchas entremeadas com pele sã; - Escarlatiniforme:
quando é difuso e uniforme.
Eritema figurado: mancha eritematosa, com borda bem definida, eventualmente
ligeiramente elevada, de forma e tamanho variáveis.
2. Mancha lívida: do pálido ao azulado, e temperatura fria, por isquemia.
3. Mancha angiomatosa: cor vermelha permanente, por aumento névico do número de
capilares. Esmaece por forte vitropressão.
4. Mancha anêmica: mancha branca, permanente, por agenesia vascular. A vitropressão da
mancha e de área circunjacente iguala esta à mancha, mostrando haver diminuição ou
ausência de vasos sanguíneos
5. Púrpuras: manchas vermelhas, por extravasamento de hemácias na derme, que não
desaparecem pela vitropressão. Na evolução, adquirem, sucessivamente, cor arroxeada e
verde-amarelada pela alteração da hemoglobina,ou ainda a cor acastanhada por depósito
da hemossiderina na derme. Podem denominar-se : - petéquias –até um centímetro de
tamanho; - equimoses –maior que 1 centímetro; - víbices –em forma linear (esse termo
também é empregado para lesão atrófica linear).
A cor amarela pode ser causada por pigmentos biliares (icterícia), por caroteno
(carotenodermia) ou lipídeos. Algumas drogas sistêmicas como ouro, prata, quinacrina,
bismuto, amiodarona, analgésicos, e antibióticos (como a minociclina) podem causar
hipercromias, assim tambémo alguns tópicos: alcatrões, antralina, nitrato de prata e
permanganato de potássio, podem produzir manchas cinzentas. A oxidação da queratina
pela dihidroxiacetona (autobronzeadores) resultam num escurecimento temporário da pele.
II. Elevações edematosas : São elevações produzidas por extravasamento de plasma e
desenvolvimento de um edema dérmico circunscrito:
Urticas : elevações edematosas efêmeras, irregulares na forma e tamanho (de algins
milimetros a vários centímetros), de cor variável – do branco-róseo ao avermelhado;
apresentam-se sintomáticas, pruriginosas. A absorção do edema pode ocorrer em algumas
horas, resultando no desaparecimento da lesão sem vestígios.
Edema angioneurótico: elevações edematosas envolvento o tecido subcutâneo, causando
tumefação ou saliência em superfície, pode ser também denominado edema de Quincke.
III. Formações sólidas: Resultam de processo inflamatório ou neoplásico, atingindo,
isolada ou conjuntamente, a epiderme, a derme e a hipoderme.
Pápula – lesão sólida, circunscrita, elevada, com até 1 cm de diâmetro. Ocorre por
proliferação de constituintes epidérmicos e/ou dérmicos.
Um agrupamento de pápulas que coalescem formam uma placa, também reconhecida
como área elevada da pele, considerada com mais de 1 cm em algumas literaturas , em
outras a partir de 2 cm.
Nódulo – lesão sólida, globosa, circunscrita, saliente ou não , com 1 a 3 cm em tamanho. O
processo patológico localiza-se na epiderme e derme e/ou hipoderme, podendo ser mais
palpável do que visível em seu volume. A maior massa pode estar sob a superfície da pele.
Nodosidade ou tumor –formação sólida, circunscrita, saliente ou não, maior que 3 cm. O
termo tumor é usado, preferentemente, para neoplasia
Goma – nódulo ou nodosidade que se liquefaz na porção central e pode ulcerar, eliminando
material necrótico.
Vegetação –lesão sólida, pedunculada ou com aspecto de couve-flor por papilomatose e
acantose.
Verrucosidade –lesão sólida, elevada, de superfície dura, inelástica e amarelada, por
hiperqueratose
IV. Coleções líquidas: Lesões cutâneas com conteúdo líquido como serosidade, sangue ou
pus. O conteúdo, inicialmente claro (seroso), pode tornar-se turvo (purulento) ou rubro
(hemorrágico).
Vesícula: elevação circunscrita de até 1 cm de tamanho (ou 0,5cm conforme algumas outras
bibliografias), podem estar agrupadas e coalescer.
Bolha ou flictena: elevação circunscrita contendo líquido claro, maior que 1 cm
Pústula: elevação circunscrita de até 1 cm de tamanho, contendo pus.
Abscesso: formação circunscrita, de tamanho variável, proeminente ou não, com líquido
purulento na pele ou nos tecidos subjacentes. Há calor, dor e flutuação e, eventualmente,
rubor.
Hematoma: coleção de sangue de sangue presente fora dos vasos sanguíneos, em
formação circunscrita, que pode infectar secundariamente e gerar um abscesso
V. Alterações de espessura
Queratose: espessamento da pele, duro, inelástico, amarelado e de superfície
eventualmente áspera, por aumento da camada córnea.
Liquenificação: espessamento da pele com acentuação da linearidade, podendo ser
acompanhada de eritema e hiperpigmentção.
Infiltração: alteração da espessura e consistência da pele, por infiltração celular inflamatória
com diminuição dos sulcos e linearidade naturais da pele, os limites são geralmente
imprecisos e, pode ser acompanhado de eritema e hiperpigmentação, ou até edema.
Esclerose: alteração da espessura com aumento da consistência da pele, que se torna
coriácea. Na palpação, a pele pode estar espessada e seu pregueamento é difícil ou
impossível. Pode haver hipo ou hipercromia. Resulta de fibrose do colágeno.
Atrofia: diminuição da espessura da pele que se torna adelgaçada e pregueável. Ocorre em
virtude da redução do número e do volume dos constituintes teciduais. Víbice é uma atrofia
linear da pele, mas este nome também designa uma lesão purpúrica linear.
VI. Perdas e reparações teciduais: Lesões oriundas da eliminação ou destruição
patológicas e de reparações de tecidos cutâneos.
Escama: Porção furfurácea, micácea ou foliácea, que se desprende da superfície cutânea,
por alteração da queratinização.
Erosão ou exulceração: Perda superficial, somente da epiderme.
Escoriação: Erosão traumática, geralmente por coçagem.
Crosta: Concreção de cor amarelo-clara, esverdeada ou vermelho-escura, que se forma em
área de perda tecidual. Resulta do dessecamento de serosidade,pus ou sangue misturado
com restos epiteliais.
Ulceração: Perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme e os
tecidos subjacentes. Quando crônica denominase Úlcera.
Fissura (ou ragádia): Perda linear da epiderme e derme, no contorno de orifícios naturais ou
em área de prega ou dobras, ou áreas de flexão ou hiperextensão em pele grossa ele
grossa.
Escara: Área de cor lívida ou preta, limitada, por necrose tecidual. O termo também é
empregado para designar a ulceração que resulta após o esfácelo da área de necrose.
Cicatriz: Pode ser saliente ou deprimida, móvel, retrátil ou aderente. Não tem sulcos, poros ,
nem pelos. Resulta da reparação da pele após processo destrutivo.
Tipos de cicatrizes:
atrófica - cicatriz fina, pregueada, papirácea;
hipertrófica - cicatriz elevada, com componente vascular evidente, e excessiva proliferação
fibrosa.
queloidiana - cicatriz dura nodular, elevada, com tendência ao crescimento tumoral,
crescem sem respeitar os limites da ferida original.
Lesões associadas: As lesões elementares podem surgir isoladamente, mas, na maioria
das vezes, estão associadas ou combinadas: por exemplo, as placas eritemato-escamosas,
lesões papulonodulares, vesicobolhosas, papulovesiculares, papulocrostosas,
vesicopustulosas, entre inúmeras outras combinações.
Alterações específicas (que caracterizam síndromes ou afecções):
Aftas: pequenas ulcerações em mucosas.
Alopecias: ausência de pelos em áreas pilosas. Podem ser cicatricial quando há fibrose do
foliculo piloso; ou não cicatricial quando há folículos íntegros
Cisto: formação elevada ou não, constituída por cavidade fechada envolta por um epitélio e
contendo líquido ou substância semissólida.
Milium: pequeno cisto de queratina, branco-amarelado, superficial na pele.
Comedos: Ocorrem por acúmulo de sebo e queratina num infundíbulo folicular ocluído
(cravo branco) , ou dilatado (cravo preto).
Corno: excrescência cutânea circunscrita e elevada, formada por queratina.
Calosidade: hiperqueratose circunscrita em áreas de fricções, ou pressões repetidas.
Calo: hiperqueratose em cunha em áreas repetidamente atritadas por pressão mecânica
nos pés, que causam dor.
Poiquilodermia: sinal caracterizado por atrofia, telangiectasias e pigmentação, geralmente
reticulada.
Eritrodermia: eritema generalizado, persistente e crônico, com descamação.
Celulite: inflamação da derme e/ou do tecido celular subcutâneo caisada por infecção
bacteriana.
Fístula: canal com pertuito na pele que drena foco de supuração. Seropápula: uma vesícula
no centro de uma pequena urtica.
Lesão característica do prurigo estrófulo. Túnel : pequena saliência linear, inferior a 1 cm,
com vesícula perlácea, do tamanho da cabeça de um alfinete na extremidade. Lesão
característica da escabiose formada pelo túnel escavado na camada córnea pela fêmea do
Sarcoptes scabiei.
Termos designativos para formas, contornos e dimensões:
Pontuada, ou puntiforme (em pontos); Anular (em anel); Arcada (em arco); Circinada (em
círculo); Risada (em círculos concêntricos); Espiralada (em forma deespiral); Serpiginosa
(em linha ou contorno sinuoso); Linear (em linha); Gotada (em gotas); Lenticular (como
lentilhas); Miliar (como grânulos de milho);Numular (em forma de moeda); Discoide (em
forma de disco); Corimbosa (em corimbo, lesão central e outras satélites). Figurada (com
borda elevada bem definida); Geográfica (contorno irregular, como um mapa geográfico);
Podemos caracterizar ainda a erupção cutânea quanto a sua distribuição :
Localizada – erupção em uma ou algumas regiões;
Disseminada – erupção com lesões individuais em várias regiões cutâneas;
Generalizada – erupção difusa e uniforme, atingindo várias regiões cutâneas;
Universal – comprometimento total da pele, incluindo o couro cabeludo;
Ainda podemos descrever se a dermatose tem caráter simétrico, ou segmentar, se segue
linhas de Blaschko, ou um dermátomo, um trajeto nervoso, ou linfático, uma região