Síndrome esofagianas

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Síndromes esofagianas 
O esófago é um tubo muscular que conecta a 
alimentação da boca com o estômago. 
Tem um componente cervical, torácico e 
abdominal. 
drge 
É uma doença muito prevalente, a partir dessa 
queixa 
• Diante da queixa deve ver se precisa ser 
investigado ou tentar uma terapia inicial 
• É importante fazer uma orientação para que 
o paciente não tenha consequências e um 
prognóstico ruim, como um carcinoma 
O refluxo gastresofágico é um processo fisiológico 
de retorno do conteúdo gástrico para o esôfago: tem 
curta duração e é assintomático, associado a pós 
alimentação. 
Quando o paciente tem sintomas ou as 
complicações, ou seja, o refluxo de forma mais 
intenso, é quando há doença do refluxo 
gastresofágico instalado. Alguns pacientes terão as 
complicações e não terão as queixas, mas mesmo 
assim deve ser tratado. 
As principais complicações da drge são: esofagite 
erosiva, esôfago de barret, estenose péptica, 
hemorragia (úlceras gástricas). 
O diagnóstico de drge é feito principalmente com a 
história, com o que o paciente vai relatar, os 
sintomas, evolução, frequência, fatores de melhora 
e piora. 
Os pacientes podem ter sintomas típicos e atípicos 
da: 
• Típicos são os sintomas que não precisam de 
diagnóstico para dar o diagnóstico: pirose 
(axia), queimação retroesternal sempre na 
região medial do tórax e regurgitação, 
sentido o retorno do ácido. É patológico 
quando o paciente tem essas queixas por 
pelo menos 2x/semana por no mínimo 4 
semanas. 
o Pode-se iniciar um tratamento 
clínico medicamentoso 
o Orientar a medicação e as medidas 
comportamentais 
o Opta-se por essa terapêutica em 
pacientes novos e com sintomas 
típicos 
• Atípicos: broncoespasmo, laringite, tosse 
crônica, dor torácica, aftas, erosão dentária 
por causa do ácido na região, pigarro, 
disfonia. 
Diagnósticos diferenciais 
1. Ulcera péptica 
2. Gastrite 
3. Câncer gástrico 
Sinais de alarme 
Os pacientes com sinais de alarme merecem muita 
atenção 
1. Disfagia 
2. Odinofagia, Anemia 
3. Hemorragia digestiva 
4. Perda de peso 
5. Vômitos 
6. Histórico familiar de câncer 
7. Sintomas que comprometem a qualidade de 
vida: esses pacientes merecem maior 
investigação 
Alguns pacientes podem ter só sintomas atípicos. 
 
Investigação diagnóstica 
• Deve ser feita em pacientes com sintomas 
atípicas porque tem que descartar outras 
condições que podem ter sintomas parecidos 
• Também deve ser feita quando o paciente 
contiunua com sintomas mesmo com 
tratamento clínico, IBP e mudanças no estilo 
de visa 
EDA: É um exame que mostra as lesões causadas 
pelo refluxo. É indicado para pacientes que fez 
tratamento e não teve resultado, pacientes com mais 
de 40 anos, pacientes com sinais de alarme como 
perda de peso, disfonia, hemorragia, vômitos, 
histórico de CA. Também é usado para fazer o 
diagnóstico diferencial, mas é importante lembrar 
que pode não ter alterações mesmo paciente com 
manifestação de sintomas, isso acontece porque esse 
exame só vê as lesões causadas pelo refluxo. 
• Visualiza as complicações: esofagite, ulceras, 
esôfago de barret e estenoe 
• Também vê hérnia de hiato, úlceras, 
neoplasias 
Esofagite erosiva 
Classificação endoscópica de Los Angeles 
Grau Achado 
A Uma ou mais erosões < 5mm 
B Uma ou mais erosões > 5mm em sua maior 
extensão, não contíguas entre os ápices de suas 
pregas esofágicas 
C Erosões contíguas ou convergentes entre os ápices 
de pelo menos duas pregas, envolvendo menos do 
que 75% do órgão 
 D Erosões ocupando pelo menos 75% da 
circunferência do órgão 
 
 
 
Exame contrastado do esófago: é capaz de avaliar a 
morfologia do esôfago, a presença do sinal da maça 
mordida pode indicar uma neoplasia, pode-se 
perceber complicações e a presença de hérnia de 
hiato. É mais útil para descartar diagnósticos 
diferenciais. 
Manometria: é um exame que não é usado para 
diagnóstico, mas permite descartar outros 
diagnósticos e também é utilizada para o 
posicionamento do aparelho da phmetria. Mas 
pacientes com sintomas de DRGE e EDA sem 
esofagite pode ser utilizada. A presença de pressões 
no esfíncter inferior < 10mm, configurando um 
relaxamento do esfíncter, pode ser feita uma 
fundoplicatura nesse paciente para fechar o 
esfínceter. Além disso, através desse exame é 
possível avaliar se há distúrbios motores, como 
acalasia, espasmos esofagianos, esôfago em quebra-
nozes. 
Esofagograma 
Phmetria: é um exame sensível e específico para 
DRGE, é o padrão ouro e é essencial para avaliar 
uma programação cirúrgica. A phmetria avalia a 
presença, intensidade e padrão do refluxo (se é 
ortostático, supino ou combinado). Consider-ase a 
presença de refluxo patológico quando o paciente 
apresenta ph< 4. 
• A Phmetria é indicada para diagnóstico de 
DRGE com EDA normal, para estudar o 
padrão do refluxo e como se manifesta, a 
participação do refluxo nos sintomas 
atípicos, também para quando precisa fazer 
uma avaliação de refluxo gastroesofágico e 
laringofaríngeo ou quando há recidiva pós 
cirúrgica e para avaliar a eficácia do 
tratamento clínico. 
Impedânciplhmetria: é o exame que avalia o 
movimento esofágico, avalia se o esôfago tem mais 
ondas anterógradas ou retrogradas. Também avalia 
o tipo de refluxo, se é gasoso, líquido ou misto, ácido 
ou não ácido. Além disso, é usado para ver se há 
indicação cirúrgica em casos de refluxo não ácido 
sem resposta a IBP. 
Tratamento 
Não farmacológico: deve ser feita para todos os 
pacientes, são as mudanças comportamentais. 
1. Elevação de 15 cm da cabeceira da cama 
2. Moderar a ingestão de alguns alimentos 
3. Cuidados especiais com medicamentos 
4. Evitar deitar até 2h após a refeição 
5. Evitar refeições copiosas 
6. Suspensão do fumo 
7. Redução do peso 
Farmacológico: 
1. IBP: primeira escolha, inibe a produção 
ácida, usa-se de 4-8 semanas ou 6-12 
semanas. 
a. Se o paciente tiver esofagite após o 
uso de IBP, deve deixar o paciente 
me uso crônico de IBP na menor 
dose possível. 
2. Anti-H2: reduzem a secreção gástrica 
3. Procinéticos: aceleram o esvaziamento 
gástrico 
Conduta 
1. Teste terapêutico: pode ser feito em 
pacientes com < 40 anos, com queixas 
típicas de DRGE e sem manifestações de 
alarme, vê se o paciente responde e confirma 
o diagnóstico. 
a. Começa com IBP em dose plena por 
4 semanas associado a mudanças no 
estilo de vida. 
b. O teste é positivo quando os 
sintomas são abolidos, sugerindo 
fortemente o diagnóstico de DRGE. 
2. A DRGE pode ser refratária ao tratamento, 
pode ser decorrente de uma outra condição, 
como: pirose funcional, falta de aderência, 
doenças imunes, esofagite eosinofílica. 
Cirurgia 
Indicações: 
• Falha do tratamento terapêutico 
• Complicação da DRGE 
• Esofagite refratária 
• Metaplasia de Barret: mas nos pacientes sem 
displasia ou carcinoma, porque se tiver faz 
outro tratamento 
• Asma com sintomas refratários: pode ter 
exacerbação da asma 
Procedimento é a fundoplicatura, em que faz um 
envolvimento o estômago reforçando o esfíncter 
inferior, pode ser feita a total (Nissen) ou a parcial 
(Toupet). 
 
Na fundoplicatura total, pega o estômago e faz uma 
nova válvula envolvendo o esôfago. Esse tipo é 
considerado o padrão ouro para procedimentos 
anti-refluxos. 
Na parcial, faz apenas o envolvimento parcial. 
Nesse tipo, de toupet, é usado mais em pacientes 
com graves anormalidade motoras e então só feito o 
envoltório anterior. 
Complicações: perfuração do esôfago e estômago, 
disfagia. 
A fundoplicatura costuma ser feita por via 
laparoscópica porque é a forma que mostra mais 
segurança. 
 
Esôfago de Barret 
Consiste em uma substituição do epitélio escamoso 
estratificado do esôfago por metaplasia colunar 
epitelial. Ocorre quando o esôfago é continua 
(crônica) exposto ao refluxo e vai lesionando o 
tecido. É um fatorde predisposição ao 
adenocarcinoma de esôfago. 
Pode malignar em torno de 2 a 40% dos pacientes, 
depende da extensão, grau de displasia, duração e 
severidade da doença. 
Clinicamente o paciente tem os mesmos sintomas 
na DRGE. 
Diagnóstico 
O diagnostico é feito com EDA + biópsia, a biópsia 
é quem confirma. Na EDA só tem a visão 
macroscópica e consegue ver a junção 
escamocolunar ou a linha Z (o local em que há 
mudança do epitélio). Nesse exame também é feita 
a análise da extensão dessa troca do epitélio. 
 
A biópsia deve ser feita nos 4 quadrantes para 
mostrar a metaplasia e ver se tem células 
caliciformes, que seria a troca do epitélio. 
A linha z é o local onde vê a mudança do epitélio e 
a transição esofagogástricas (TEG). 
• Curto <3cm 
• Longo >3cm: tem um maior risco de 
adenocarcinoma. 
• Linha z coincide com TEG: metaplasia 
intestinal de TEG 
Rastreamento 
EDA: Em paciente com DRGE controlada, sem 
sinais de esofagite, nesse momento é o ideal porque 
avalia o comprometimento patológico do paciente 
1. Displasia de baixo grau: 3 a 5x mais chance 
de adenocarcinoma quando comparado 
com os pacientes sem displasia. 
2. Displasia de alto grau tem 30 a 40% de 
chance de desenvolver Ca em 5 anos. 
3. Os pacientes que evoluíram de uma 
displasia de baixo grau para uma displasia 
de alto grau tem chance de 10 a 30% de 
desenvolver CA em 5 anos. 
Tratamento 
Terapia de erradicação endoscópica (TEE) 
• Ablação por radio frequência: uso de 
energia térmica, fotoquímica ou 
radiofrequência para fazer a ablação. 
o Essa radiofrequência é fornecida 
através de um balão ou dispositivo 
em forma de pá que tem vários 
eletrodos bem espaçados para fazer 
a ablação da mucosa. Então gera 
uma lesão térmica uniforme com 
profundidade limitada. 
o Sabe-se que reduz o risco de 
progressão maligna. 
o Costuma ser feito em pacientes com 
displasia de baixo ou alto grau e os 
torna menos propensos a novos 
graus. 
• Terapia fotodinâmica: é feita através de 
agentes fotossensibilizantes que produzem 
citotoxidade na presença de oxigênio. 
• Crioterapia em spray: uso de agentes para 
destruir o epitélio alterado, mais usado em 
esôfagos tortuosos ou estenoses. É usado 
para aplicar um criogênio, como nitrogênio 
líquido ou óxido nitroso líquido, 
endoscopicamente ao esôfago de Barrett. 
• Ressecção endoscópica: tem como 
vantagem a possibilidade de estudo do 
tecido, sendo que nos outros métodos não é 
possível. 
Câncer de esôfago 
Os dois principais são o adenocarcinoma e o 
carcinoma espinocelular (CEC). 
Cerca de 50 a 60% dos pacientes são diagnosticados 
em estádios avançados ou em metástase. 
CEC: normalmente acomete a porção media do 
esôfago, invade a submucosa de forma precoce e se 
estende por continuidade, disseminação linfonodal 
precoce. 
Adenocarcinoma: acomete mais a porção distal ou 
TEG, disseminação linfonodal precoce e cadeias 
perihepáticas e tronco celíaco. 
Fatores de risco do cec 
1. Homens, áreas urbanas, piro condição 
socioeconômica. 
2. Tabagismo e etilismo 
3. Dieta com líquidos quentes 
4. Doenças previas do esôfago, como acalasia, 
estenose cáustica 
5. Gastrite atrófica: 2x mais risco de CEC 
Fatores de risco de adenocarcinoma 
1. Raça branca 
2. Sexo masculino 
3. 45 a 65 anos 
4. DRGE e epitélio de barret 
5. Tabagismo 
6. Obesidade 
7. Síndrome metabólica 
8. Dieta rica em fibras, vitamina C e B6, pobre 
em colesterol é um fator de proteção para 
adenocarcinoma 
 
Quadro clínico 
• Disfagia progressiva 
• Síndrome consumptivas: emagrece muito 
rápido 
• Pirose 
• Desconforto retroesternal 
• Melena ou sangue oculto nas fezes 
• Regurgitação de saliva ou comida 
• Pneumonia de repetição ou tosse refrataria 
• Regurgitação ou fístula traqueoesofágica 
Diagnóstico 
• EDA com biópsia da lesão sugestiva: 
visualização de placas, nódulos, 
ulceroinfiltrações, com ou sem 
acometimento circunferencial e estenose da 
luz 
 
• Radiografia contrastada: extensão da lesão e 
presença de fístulas: o paciente ingere o 
constrate e faz o raio x. O sinal clássico do 
CA é o sinal da maça mordida. 
 
• TC: 
• Broncoscopia: feita quando tem suspeita de 
fístula 
Estadiamento 
Tumor primário 
T0 Sem evidência de tumor 
Tis Displasia de alto grau, restrita ao epitélio 
T1a Tumor invade lâmina própria ou muscular da mucosa 
T1b Tumor invade a submucosa 
T2 Tumor invade a muscular própria 
T3 Tumor invade a adventícia 
T4a Tumor invade pleura, pericárdio, veia ázigos, diafragma 
ou peritônio 
T4b Tumor invade estruturas adjacentes como aorta, 
traqueia e corpos vertebrais 
Linfonodos 
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais 
N1 Acometimento de até 2 linfonodos regionais 
N2 Acometimento de 3 a 6 linfonodos regionais 
N3 Acometimento de 7 ou mais linfonodos regionais 
Metástase a distância 
M0 Ausência de metástase 
M1 Presença de metástase 
 
O estadiamento é feito com esses exames após a 
confirmação do diagnóstico pela biópsia: 
• TC de tórax e de abdome para ver a 
extensão da lesão e se há metástase (fígado, 
pulmão, osso e adrenal) 
• Ecoendoscopia: feitanquando o paciente 
tem carcinoma em fase inicais para ver a 
extensão do CA e se tem acometimento 
linfonodal. 
• Pet-scan: ajuda na avaliação da presença de 
meteastase 
• Laparoscopia: usada em pacientes que 
estamos em dúvida se vai ser quimio ou 
cirurgia e o paciente já tem estadiamento 
mais avançado. Faz para ver se tem 
metástase peritoneal, só avalia a cavidade. 
• Broncoscopia: avalia tumores até a carina e 
vê se tem fístula. 
Tratamento 
1. Quimioterapia 
2. Radioterapia 
3. Cirurgia 
a. Esofagectomia: transtorácica, transhiatal 
b. Complicações: 
i. Fístulas anastomóticas 
ii. Gastroparesia 
iii. Hemorragia 
iv. Quilotórax: acúmulo de linfa 
no tórax 
v. Disfonia 
vi. Necrose do tubo gástrico: 
normalmente é feita a 
rescontruçnao com o 
estômago. 
vii. Infeccões 
viii. TEP 
4. Tratamento paliativo 
a. Doença localmente avançada ou 
metastática: tem uma contra-
indicação da esofagectomica 
b. Esofagectomia é contraindicada 
para T4/M1 
c. Prótese esofágica 
d. Sonda nasoenteral 
e. Gastrotomia/ jejunostomia 
f. Via de alimentação deve ser 
estabelecida antes de fazer quimio 
ou radio