DRGE e Câncer de Esôfago - Clínica Cirúrgica 7

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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Clínica Cirúrgica, VII° 
Doença do Refluxo Gastroesofágico - 
DRGE 
É uma condição que costuma afetar 
pacientes: obesos, alcoólicos, tabagistas e que 
ingerem muito café, bala, frutas cítricas ou 
gorduras. Ademais, medicamentos que reduzem a 
pressão do esfíncter esofágico inferior (como 
bloqueadores de canal de cálcio) podem 
promover. 
O esfíncter esofágico inferior regula a 
passagem de alimentos do esôfago para o 
estômago e contém tanto o músculo liso 
intrínseco e quanto músculo esquelético. É 
NORMAL que hajam períodos de relaxamento 
desta musculatura, no entanto, na DRGE esses 
períodos ocorrem com mais frequência, 
provocando o refluxo do conteúdo gástrico para 
o esôfago. Em casos de refluxo grave os 
pacientes podem ter uma hérnia do hiato e 
consequentemente menor pressão do esfíncter 
inferior em repouso. 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-
pt/profissional/dist%C3%BArbios-
gastrointestinais/doen%C3%A7as-do-es%C3%B4fago-e-
da-degluti%C3%A7%C3%A3o/h%C3%A9rnia-de-hiato.
 
https://www.todamateria.com.br/esofago/.
O dano à mucosa depende da duração do 
contato com o conteúdo gástrico. Todo este 
quadro pode causar tosse crônica e pigarro. 
 
Diagnóstico, Sinais e Sintomas 
O diagnóstico é clinico. Utilizamos exames 
apenas quando necessário. 
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7as-do-es%C3%B4fago-e-da-degluti%C3%A7%C3%A3o/h%C3%A9rnia-de-hiato
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7as-do-es%C3%B4fago-e-da-degluti%C3%A7%C3%A3o/h%C3%A9rnia-de-hiato
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7as-do-es%C3%B4fago-e-da-degluti%C3%A7%C3%A3o/h%C3%A9rnia-de-hiato
https://www.msdmanuals.com/pt-pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/doen%C3%A7as-do-es%C3%B4fago-e-da-degluti%C3%A7%C3%A3o/h%C3%A9rnia-de-hiato
https://www.todamateria.com.br/esofago/
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Pirose e regurgitação são os sintomas mais 
comuns e costumam ocorrer depois das 
refeições. Os sintomas podem piorar quando o 
paciente se deita ou se curva. 
 Sintomas atípicos: tosse, laringite, asma ou 
erosão dental; 
 Sintomas de alarme: perda de peso, 
disfagia, odinofagia ou evidência de 
sangue nas fezes estes sintomas 
levantam a possibilidade de esofagite, 
estenose péptica ou câncer; 
 Sintomas incomuns: disfagia, distensão 
abdominal, saciedade precoce, laringite, 
globus, erosão do esmalte dentário, 
halitose, dispepsia. 
Os sintomas comuns são: 
 Pirose: sensação de queimação no peito 
depois das refeições. Pode piorar quando 
o paciente se deita ou se curva; 
 Regurgitação ácida: refluxo de ácido na 
boca, com sabor azedo ou amargo, 
principalmente depois das refeições 
O primeiro passo após suspeição de DRGE 
é realizar o teste com IBP: prescrever ao 
paciente IBP por 8 semanas (~2 meses) + MEV 
(corrigir a alimentação, não ingerir líquidos junto 
de alimentos sólidos, não ingerir bebidas 
alcoólicas e quentes, etc.). 
NÃO HOUVE RESPOSTA CLÍNICA? 
Realizamos endoscopia digestiva alta (EDA) 
– sempre indicada em pacientes com sintomas 
atípicos, recorrentes ou persistentes. A EDA irá 
confirmar a suspeita de DRGE (esôfago de 
Barret) ou oferecer um diagnóstico alternativo 
(neoplasia maligna esofágica, úlcera péptica). 
OBS.: antes da EDA deve-se suspender a terapia com 
IBP para adequada avaliação. 
 
Esofagite erosiva. 
https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/classi
ficacao-de-los-angeles-2/. 
Em pacientes com sintomas persistentes 
após terapia com IBP, além da EDA, é 
recomendado por algumas diretrizes a realização 
de: 
 PHmetria de impedância; 
 Manometria após endoscopia (avaliação 
das contrações esofágicas e a função do 
esfíncter esofágico inferior); 
Ou ainda 
 Teste ambulatorial de pH ou pHmetria de 
impedância (realizado com interrupção da 
terapia com IBP por 7 dias) se a 
manometria for normal. 
 
A pHmetria é um exame que mensura a quantidade de 
ácido que sai do estômago para o esôfago, ao longo de 
24 horas. Este exame sempre será realizado com a 
https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/classificacao-de-los-angeles-2/
https://endoscopiaterapeutica.com.br/classificacao/classificacao-de-los-angeles-2/
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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manometria, que é necessária para avaliar o correto 
posicionamento do cateter da pHmetria no esôfago. 
https://www.gastroendo.com.br/exame-phmetria-e-
manometria/. 
Mas o que é a manometria?!? A manometria 
esofágica é um exame que permite ao médico avaliar e 
investigar o funcionamento do esôfago (órgão que 
conduz e empurra o alimento e líquidos da boca para o 
estômago), analisar sua propulsão, seu vigor contrátil, 
sua relação com os esfíncteres superior e inferior, 
utilizando sensores internos de captação de pressão. 
A manometria do esôfago é realizada sob anestesia 
local, através de uma sonda colocada em uma das 
narinas conectada a um computador, onde os registros 
de pressão são convertidos em traçados e imagens 
topográficas e colorimétricas (na manometria de alta 
resolução). 
https://www.cefidi.com.br/exames/manometria-do-
esofago-de-alta-resolucao/. 
Há ainda a endoscopia por cápsula 
esofágica e a esofagografia baritada. 
Organizando as ideias. . . 
Solicitação de exames em ordem “crescente”: 
1°. Teste do inibidor da bomba de prótons (IBP); 
2°. Endoscopia digestiva alta (EDA); 
3°. PHmetria ambulatorial (pH <4 mais de 4% do tempo 
é anormal); 
4°. Manometria esofágica; 
5°. Teste combinado de pHmetria com impedância; 
6°. Esofagografia baritada; 
7°. Endoscopia por cápsula esofágica. 
Quais os possíveis diagnósticos 
diferenciais?!? 
 Síndrome coronariana aguda; 
 Angina estável; 
 Distúrbio esofágico funcional/pirose 
funcional; 
 Acalasia; 
 Dispepsia funcional (não úlcera); 
 Úlcera péptica; 
 Esofagite eosinofílica; 
 Eosinofilia esofágica com resposta ao 
inibidor da bomba de prótons; 
 Neoplasia maligna; 
 Refluxo laringofaríngeo. 
Critérios
Definição de Montreal 
Classificação de Los Angeles da 
Esofagite 
Designa os pacientes aos graus A a D, 
dependendo dos achados endoscópicos das 
interrupções da mucosa no esôfago distal 
indicativas de esofagite: 
 Grau A: quebras ≤5 mm 
https://www.gastroendo.com.br/exame-phmetria-e-manometria/
https://www.gastroendo.com.br/exame-phmetria-e-manometria/
https://www.cefidi.com.br/exames/manometria-do-esofago-de-alta-resolucao/
https://www.cefidi.com.br/exames/manometria-do-esofago-de-alta-resolucao/
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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 Grau B: quebras >5 mm 
 Grau C: interrupções que se estendem 
entre os picos ≥2 dobras de mucosa, mas 
com <75% da circunferência 
 Grau D: interrupções circunferenciais (≥
75%). 
 
 
 
 
Classificação de Savary-Miller 
A classificação a seguir trata-se da Savary-
Miller modificada: 
 
Tratamento da DRGE 
Tratamento da DRGE leve e típica 
 Mudança no estilo de vida: perda de peso 
para pessoas com sobrepeso; abandono do 
hábito de fumar para fumantes de tabaco; 
elevação da cabeceira do leito; e evitar 
comer muito tarde se houver sintomas 
noturnos; 
 Tratamento inicial com IBP: realizado em 
pacientes <40 anos com pirose típica sem 
nenhum sintoma de alarme  realizar 
IBP em dose padrão por cerda de 8 
semanas + MEV; 
 Omeprazol/bicarbonatode sódio: 20/1100 
mg a 40/1100 mg (cápsula) por via oral 
uma vez ao dia ou 20/1680 mg a 40/1680 
mg (pó) por via oral uma vez ao dia; 
Ou: 
 Esomeprazol: 20-40 mg por via oral uma 
vez ao dia. 
 
https://medpri.me/upload/texto/texto-aula-1002.html. 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Os pacientes que respondem à terapia 
normalmente precisarão de tratamento de 
manutenção em longo prazo. 
A terapia de manutenção com IBP é 
recomendada para aqueles: 
 Que apresentam sintomas após a 
descontinuação do IBP; 
 Que apresentam esofagite erosiva e 
esôfago de Barrett. 
Tratamento da DRGE não responsiva à 
Terapia Inicial 
 Iniciar IBP em alta dose + EDA. 
Se a endoscopia não mostrar esofagite 
erosiva ou esôfago de Barrett, outros testes 
diagnósticos deverão ser considerados. 
E se estivermos lidando com um caso de DRGE 
com sintomas atípicos e/ou complicados?!? 
 Realizamos EDA imediata. 
Cirurgia Antirrefluxo 
A cirurgia (por exemplo, fundoplicatura 
aberta, fundoplicatura laparoscópica, aumento do 
esfíncter magnético) é reservada principalmente 
para pessoas que tiveram uma boa resposta aos 
IBPs, mas que não aderiram à terapia ou não 
desejam fazer tratamento médico de longo prazo. 
 
https://www.anacarolinabuffara.com/cirurgia-do-refluxo. 
 
https://endocad.com.br/Procedimentos-6.html. 
As diretrizes recomendam as seguintes 
avaliações pré-operatórias para estabelecer a 
indicação de cirurgia e auxiliar na seleção do 
paciente: 
 Monitoramento ambulatorial do pH, se não 
houver evidência de esofagite erosiva; 
 Manometria, para excluir acalasia ou 
esôfago tipo esclerodermia. 
Câncer Esofágico 
A maioria dos cânceres esofágicos são 
lesões na mucosa originárias das células epiteliais 
que revestem o esôfago. 
Os principais fatores envolvidos no 
desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico 
incluem: 
1. Refluxo gastroesofágico; 
2. Esôfago de Barret (metaplasia do 
revestimento mucoso do esôfago distal): 
causada por refluxo gastroesofágico 
persistente; 
3. IMC elevado; 
4. Sexo masculino (7:1); 
5. Dieta: dietas ricas em gorduras totais, 
gorduras saturadas e colesterol; 
6. Tabagismo; 
7. Consumo de bebidas alcoólicas; 
8. HPV. 
O câncer esofágico surge na mucosa do 
esôfago, evolui no local para invadir a submucosa 
e a camada muscular e pode invadir estruturas 
adjacentes. 
https://www.anacarolinabuffara.com/cirurgia-do-refluxo
https://endocad.com.br/Procedimentos-6.html
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Os 2 principais tipos (somam >95% dos 
casos) são carcinoma de células escamosas 
esofágico e adenocarcinoma esofágico. 
Em pacientes com esôfago de Barret, é 
indicada vigilância contínua para identificar 
lesões pré-malignas. 
Os primeiros sinais de carcinoma de células 
escamosas ou adenocarcinoma localmente 
avançados são: disfagia e odinofagia. 
 Sinais comuns: disfagia, odinofagia e 
perda de peso; 
 Sinais incomuns: rouquidão, soluções e 
tosse pós-prandial / paroxística. 
Assim que houver a suspeita de neoplasia 
esofágica: realizar EDA! Se for visualizada a 
fístula relacionada a carcinoma esofágico, 
realizamos biópsia para confirmar a histologia. 
Exames Diagnósticos 
A tomografia computadorizada (TC) com 
contraste do tórax e abdome é realizada se a 
suspeita de câncer esofágico for alta ou se a 
biópsia confirmar o diagnóstico - espessura de 
parede esofágica >5 mm é anormal. A TC pode 
definir se o tumor se espalhou do esôfago para 
os linfonodos regionais e/ou estruturas 
adjacentes e pode indicar a presença de 
metástases à distância. 
A ressonância magnética é uma alternativa 
à TC para estadiamento de câncer esofágico. 
Há também a tomografia por emissão de 
pósitrons (PET), é a mais sensível e precisa de 
todas para detecção de metástases. 
Estadiamento 
Classificações do sistema de estadiamento 
tumor-nodo-metástase (TNM): 
 Tumor primário (T): 
- TX: Tumor primário não pode ser 
avaliado 
- T0: Nenhuma evidência de tumor 
primário 
- T1a: Tumor que invade a lâmina 
própria ou a mucosa muscular 
- T1b: Tumor que invade a submucosa 
- T2: Tumor que invade a muscular 
própria 
- T3: Tumor que invade a adventícia 
- T4a: Tumor que invade a pleura, 
pericárdio ou diafragma 
- T4b: Tumor que invade outras 
estruturas adjacentes 
 Linfonodos regionais (N): 
- NX: os linfonodos regionais não 
podem ser avaliados 
- N0: sem metástases linfonodais 
regionais 
- N1: Metástase para linfonodos 
regionais envolvendo 1-2 linfonodos* 
- N2: Metástase para linfonodos 
regionais envolvendo 3-6 
linfonodos* 
- N3: Metástase para linfonodos 
regionais envolvendo 7 linfonodos 
ou mais* 
 Metástase à distância (M): 
- MX: a metástase à distância não 
pode ser avaliada 
- M0: sem metástase à distância 
- M1: Metástase distante ou 
metástase para linfonodos não 
regionais 
Exames Diagnósticos 
1. EDA: primeiro a ser solicitado. Avalia lesões 
na mucosa; 
2. Tomografia computadorizada de tórax e 
abdominal: identifica o tamanho do tumor 
primário, a invasão local e a presença ou 
ausência de metástases; 
3. Ressonância nuclear magnética (RNM) de 
tórax e abdome: identifica o tamanho do 
tumor primário, a invasão local e a 
presença ou ausência de metástases; 
4. Tomografia por emissão de pósitrons com 
fluordesoxiglucose (FDG-PET): 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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hiperatividade (pontos de hipercaptação) 
no local do tumor primário e na doença 
locorregional; também pode mostrar 
atividade nos pulmões, fígado ou ossos, 
sugestiva de metástases; 
5. Ultrassonografia endoscópica (USE) ± 
aspiração com agulha fina (PAAF): 
identifica a extensão da invasão local e a 
presença ou ausência de disseminação 
para linfonodos. 
Os diagnósticos diferenciais podem ser: 
esôfago de Barret, acalasia e estenose benigna. 
Intervenção Cirúrgica 
Podem ser utilizadas diversas abordagens 
cirúrgicas, incluindo técnicas minimamente 
invasivas, como a esofagectomia laparoscópica 
com preservação do vago e esofagectomia 
minimamente invasiva (MIO) laparoscópica/ 
toracoscópica. 
 
Esofagectomia trans-hiatal ou cervical: incisão cervical + 
Laparotomia. Não há risco de mediastinite, anastomose 
é feita via cervical e tem menor mortalidade (8%). 
http://oncologiamanaus.blogspot.com/2018/05/vni-na-
esofagectomia-o-que-dizem-as.html. 
 
Esofagectomia transtorácica: toracotomia + laparotomia. 
Risco de deiscência das anastomoses, mediastinite e 
maior mortalidade (20%). 
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BMJ Best Practice. Doença do refluxo 
gastroesofágico. Abr. 20, 2021. 
BMJ Best Practice. Câncer esofágico. Ago. 09, 
2018. 
SABISTON, D. C. Jr.; et al. Tratado de cirurgia: 
A base Biológica da prática. Cirúrgica Moderna. 
19. Ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014. 
http://oncologiamanaus.blogspot.com/2018/05/vni-na-esofagectomia-o-que-dizem-as.html
http://oncologiamanaus.blogspot.com/2018/05/vni-na-esofagectomia-o-que-dizem-as.html