Doença do Refluxo Gastroesofágico

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Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)
Definição
• Afecção crônica secundária ao refluxo patológico de parte do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, árvore traqueobrônquica).
• Acarretando um espectro variável de sinais e sintomas esofágicos e/ou extraesofágicos que podem ser acompanhados ou não de lesões teciduais (ex.: esofagite).
Fisiopatologia
Complexo Esfincteriano 
EIE: musculatura que fechará a saída do esôfago para o estômago.
Esfíncter Externo: formado pelo diafragma. 
• Durante o dia há relaxamentos transitórios do EIE, permitindo que pequenas quantidades do conteúdo gástrico voltem para o esôfago. 
• DRGE: há um ⬆ desses relaxamentos. 
Atuam no Clareamento do Conteúdo Gástrico 
Saliva Alcalina: clareamento bioquímico ➡ neutraliza conteúdo ácido. 
Peristaltismo: clareamento mecânico ➡ contrações esofágicas. 
Barreira Anti-refluxo
Localiza-se na junção esofagogástrica, é fisiológica e anatomicamente complexas, sua incompetência se deve, basicamente, a 3 fatores:
Relaxamentos Transitórios do Esfíncter Inferior Esofágico (EIE) 
Eventos de refluxo em indivíduos, com uma pressão do EIE normal, no momento do refluxo ocorrem sem contração faríngea associada, não são acompanhados por peristaltismo esofágico e persistem por períodos mais longos (> 10s) do que os relaxamentos de EIE induzidos pela deglutição.
⬇ Tônus do EIE
• Minoria dos indivíduos com DRGE tem hipotensão grosseira do EIE (< 10mmHg). 
• Alguns fatores que podem ⬇ a pressão do EIE são ➡ distensão gástrica, colecistocinina, alimentos (gordura, cafeína, chocolate, álcool), tabagismo e drogas.
Ruptura Anatômica da Junção Esofagogástrica
Frequentemente associada a hérnia hiatal.
Mecanismo de Proteção
1. Entrada oblíqua do esôfago no estômago;
2. Ângulo de Hiss (representado pela prega de Gubaroff);
3. Pinçamento esofágico pelo hiato diafragmático;
4. Pressão negativa torácica;
5. Peristaltismo;
6. Membrana frenoesofágica;
7. EIE. 
Fatores de Risco
1. Obesidade;
2. Intervenções cirúrgicas;
3. Exercício físico;
4. Tosse;
5. Gravidez;
6. Uso de estrogênios;
7. Presença de ascite;
8. Estenoses;
9. Situações que cursam com ⬇ motilidade gástrica, como atonia ou estase gástrica, que podem ser consequentes a ➡ DM, vagotomias, alterações neuromusculares e disfunções motoras pilóricas ou do duodeno.
Mecanismo que ⬇ Esvaziamento Esofágico
1. Disfunção peristáltica: resultando em contrações peristálticas malsucedidas ou de ⬇ amplitude (< 30mmHg); 
2. “Re-refluxo”: associado a hérnia hiatal; 
3. ⬇ salivação ou capacidade neutralizante salivar ➡ prolonga o clareamento ácido (sono, xerostomia, tabagismo);
4. Esofagite: devido à difusão de íons hidrogênio na mucosa, levando a acidificação celular e necrose;
5. Pepsina, ácidos biliares, tripsina e hiperosmolaridade dos alimentos ➡ ⬆ suscetibilidade da mucosa esofágica à injúria ácida;
6. Defesas epiteliais da mucosa ➡ divididas em pré-epiteliais (muco e bicarbonato), epiteliais (barreira epitelial) e pós-epiteliais (fluxo sanguíneo). 
Quadro Clínico
Sintomas
Típicos
Decorrentes de dano direto na mucosa esofágica pelo conteúdo do refluxo.
Atípicos
• Decorrentes da ação direta do material refluído sobre a via aérea e por reflexo vagal por irritação mucosa. 
• Podem sugerir outras patologias, necessitam de diagnóstico diferencial. 
De Alarme
Indicativo de gravidade, necessitam de maior atenção, diagnóstico diferencial e intervenção rápida:
1. Disfagia;
2. Odinofagia (dor na deglutição);
3. Perda de peso inexplicada (significativa 5%)
4. Anemia;
5. Hemorragia digestiva;
6. Despertar noturno;
7. História familiar de câncer;
8. Idade > 40 anos.
Diagnóstico
Clínico
Anamnese
• Apresentação clínica mais comum ➡ história longa de dor do tipo queimação retroesternal (pirose) e história mais recente de regurgitação. 
• Azia: quando típica, é um sintoma confiável, é restrita às áreas epigástricas e retroesternal, identificada como uma sensação de ardência ou cáustica, não se irradia para as costas e não é caracteristicamente descrita como uma sensação de pressão. 
• Recomendável: solicitar ao paciente para descrever em detalhes o tipo de sensação que ele vem apresentando.
• Às vezes: sintomas descritos poderão ser mais característicos de ➡ doença ulcerosa péptica, colelitíase ou doença arterial coronariana.
• Regurgitação: indica progressão da doença. 
• Alguns pacientes: serão incapazes de se inclinar sem experimentar um episódio desconfortável. 
• Deve-se: distinguir a regurgitação de alimentos digeridos e de não digeridos. 
• Alimentos não digeridos: no conteúdo regurgitado são indicativos de um outro processo patológico ➡ divertículo esofágico ou acalasia.
• Alguns pacientes sofrem de ➡ disfagia, representa uma obstrução mecânica, sendo mais pronunciada na ingestão de sólidos.
• Disfagia: para sólidos e líquidos em um mesmo momento e com a mesma intensidade, deve-se suspeitar de ➡ distúrbio neuromuscular. 
• Disfagia: a estenose péptica do esôfago distal é provavelmente a causa. 
• Tumor, divertículos e distúrbios motores ➡ precisam ser excluídos porque essa determinação afetará a abordagem cirúrgica.
• Sintomas extraesofágicos: menos comum que um paciente se apresente apenas com sintomas respiratórios. 
Consenso de Montreal
Definiu DRGE como condição que se desenvolve quando o refluxo do conteúdo do estômago causa sintomas que afetem negativamente a qualidade de vida de um indivíduo e/ou complicações.
Pirose: considerada incômoda se sintomas leves ocorrem em 2 ou mais dias por semana, ou se sintomas moderados graves ocorrem em mais de 1 dia por semana. 
Sinais e Sintomas: insuficientes para o estabelecimento do diagnóstico conclusivo de DRGE, independentemente de sua frequência e intensidade, oferecendo certeza diagnóstica (especificidade) de cerca de 40%.
Exame Físico 
• Raramente contribui para confirmar o diagnóstico. 
• Pacientes com doença avançada ➡ várias observações podem ajudar na identificação da origem de seu desconforto:
1. Paciente que constantemente bebe água durante a entrevista ➡ está facilitando o esvaziamento esofágico, indicativo de refluxo contínuo ou obstrução distal;
2. Paciente sentado inclinando-se para a frente ➡ permanecerá durante a entrevista com seus pulmões inflados próximo à capacidade vital, essa é uma tentativa de manter o diafragma retificado, o diâmetro anteroposterior do hiato esofágico, estreitado, e, dessa forma, a pressão do EEI, ⬆;
3. Paciente com refluxo proximal importante e com regurgitação de conteúdo gástrico para a cavidade oral podem ter ➡ erosão da sua dentição (revelando dentes amarelados pela perda da dentina), mucosa orofaríngea inflamada ou sinais de sinusite crônica.
• Exame físico: pode ser útil na determinação de outras doenças: 
1. Presença de linfonodos supraclaviculares anormais em um paciente com queimação e disfagia ➡ câncer esofágico ou gástrico;
2. Se a dor retroesternal do paciente puder ser induzida com palpação ➡ causa somática. 
Avaliação Pré-operatória
Rotina pré-operatória: de um paciente candidato ao tratamento cirúrgico ajudará ➡ confirmar diagnóstico, excluir outras entidades mórbidas e direcionar intervenção operatória.
Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
• Método de escolha para o diagnóstico de alterações causadas pelo refluxo e para excluir outras doenças esofágicas. 
• Capaz de excluir outras doenças, especialmente tumores, e em documentar a presença de lesão péptica no esôfago.
• Permite avaliar a gravidade da esofagite e realizar biópsia quando indicada, possuindo sensibilidade diagnóstica ao redor de 50%. 
• Indicações de biópsia: lesões relacionadas ao refluxo, erosões, úlcera, estenose, suspeita de Barrett ou epitelização colunar e metástases.
• Endoscópio: empregado para graduar a chamada válvula em aba, interpretado em uma visão retrofletida da junção gastroesofágica, graduada de 1 a 4, sendo o grau 4 uma junção completamente patulosa (“patente”), com o lúmen esofágico totalmente visível a partir do corpo do estômago 
Classificação de Los Angeles (1994)
Observação:as complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite.
Classificação de Savary-Miller Modificada
0 - Normal;
1 - 1 ou mais erosões lineares ou ovaladas em 1 única prega longitudinal – eritema;
2 - Várias erosões situadas em mais de 1 prega longitudinal, confluente ou não, não envolvendo toda a circunferência do esôfago – ulceração linear;
3 - Erosões confluentes, envolvendo toda a circunferência do esôfago – ulcerações convergentes;
4 - Lesões crônicas: úlceras e estenose, isoladas ou associadas às lesões de graus 1 e 3 – estenose;
5 - Epitélio colunar em continuidade com a linha Z, circunferencial ou não, de extensão variável, associado ou não às lesões de 1 a 4.
pHmetria de 24 horas
• Padrão-ouro: para confirmação diagnóstica de DRGE. 
• Sensibilidade de 90% e especificidade de 95%.
• Não é feita de rotina.
• Presença: de pH < 4 em mais de 5-8% do tempo total do exame caracteriza o refluxo patológico.
Esofagomanometria ou Manometria
Usada para avaliar a função motora (peristalse) do corpo esofágico e EIE.
Esofagografia Baritada
• Paciente: deglute contraste baritado e são obtidas imagens radiológicas que revelam a anatomia do esôfago. 
• Pouco indicado devido à baixa sensibilidade diagnóstica e ajuda apenas na presença de hérnias de hiato, pacientes com disfagia, retração do esôfago, úlcera, estenose péptica e adenocarcinoma.
Impedâncio-pHmetria
Possibilita: correlação dos sintomas e episódios de refluxo com alterações de pH, podendo identificar o refluxo líquido ácido (pH < 4), fracamente ácido (4 < pH < 7) e não ácido (pH > 7), cujo diagnóstico não pode ser oferecido por meio da pHmetria convencional. 
Cintilografia com Tecnécio
• Detecta e qualifica: o refluxo gastroesofágico por meio de técnicas cintilográficas, vantagem de ser método não invasivo e bastante sensível, fornecendo resultados semi-quantitativos.
• Tecnécio: fármaco mais utilizado. 
• Exame: avalia, em tempos pré-determinados, a presença do refluxo e seus graus – leve, moderado, grave – por meio da visualização do radioisótopo em esôfago distal, médio ou proximal, respectivamente.
• Possível: verificar por quanto tempo esse fenômeno ocorre, o que pode sugerir um grau mais ou menos intenso de refluxo. 
• Permite: verificar se há aspiração pulmonar durante o refluxo, fato que pode ser fator desencadeante para doenças respiratórias como a asma.
Diagnóstico Diferencial
Doença Péptica Disfuncional ou Dispepsia Funcional 
• Definição: desordem gástrica caracterizada pela presença de 1 ou mais sintomas durante os últimos 3 meses e que se iniciaram, no mínimo, 6 meses antes.
• Quadro clínico: dor epigástrica, plenitude pós-prandial, saciedade precoce e queimação estomacal.
• Diagnóstico: se dá a partir de uma avaliação completa em um paciente que apresenta dispepsia e não se consegue identificar uma causa orgânica para os seus sintomas.
• EDA: não há evidências de lesões estruturais e os sintomas de refluxo gastroesofágico (pirose e regurgitação) não são os mais proeminentes.
Gastrite 
• Definição: inflamação do revestimento interno do estômago, pode ser aguda, quando aparece de repente e dura pouco, ou crônica, quando se instala aos poucos e leva muito tempo para ser controlada.
• Etiologia: uso prolongado de medicamentos como aspirina ou anti-inflamatórios, consumo de álcool, hábito de fumar, infecção pela bactéria Helicobacter pylori e gastrite autoimune – ocorre quando o sistema imune produz anticorpos que agridem e destroem as células gástricas do próprio organismo.
• Quadro clínico: dor de estômago intensa, pirose, indigestão, sensação de estufamento, perda de apetite, náusea e vômito, hematêmese e melena.
• Diagnóstico: baseia-se no exame físico e análise da história clínica do paciente, médico poderá solicitar: RX, EDA e biópsia.
 Conduta
Tratamento
Clínico
Farmacológico
Bloqueadores H2
• Bloqueiam receptores H2 de histamina nas células parietais gástricas ➡ inibindo 1 das 3 vias de estímulo neuroendócrino à secreção ácida (as outras 2 são mediadas por acetilcolina e gastrina). 
• Comprovadamente menos eficazes que IBP, não devendo ser prescritos na vigência de esofagite grave ou outras complicações.
Inibidores da Bomba de Prótons (IBP)
• Inibem H+/K+ATPase (“bomba de prótons”) ➡ bloqueando a via final para a secreção de ácido pelas células parietais do estômago. 
• Drogas de escolha: paciente muito sintomático, apresenta esofagite ou outras complicações da DRGE. 
• Melhora da pirose: observada em 80-90% dos pacientes, desaparecendo por completo em cerca de 50%. 
• Resolução da esofagite: esperada em > 80% quando a dose padrão é utilizada (1X ao dia, 30min antes do café da manhã), e quase todo o restante melhora quando a dose é “dobrada” (2X ao dia, 30min antes do café da manhã e 30min antes do jantar). 
• Não parece haver diferenças significativas em termos de eficácia clínica entre as formulações, ficando a escolha mais por conta do potencial de interações medicamentosas e custo (omeprazol: + interações, mas é + barato).
Efeitos Adversos
Paraefeitos Agudos: raros, cefaleia, diarreia e dor abdominal são mais comuns, podem ser resolvidos com uma simples troca da medicação (ex.: omeprazol por pantoprazol).
Paraefeitos Crônicos: mais importantes: 
1. > risco de enterocolite infecciosa, incluindo infecção por Clostridium difficile; 
2. > risco de pneumonia: por enteropatógenos Gram-negativos que passam a colonizar a mucosa gástrica e podem ser aspirados para a via aérea; 
3. Má absorção intestinal de ferro, cálcio, magnésio e vitamina B12, provocando anemia (ferropriva e/ou megaloblástica), hipomagnesemia e fraturas osteoporóticas, especialmente fraturas de quadril.
Usuários Crônicos
• Propensos a desenvolver pólipos gástricos fúndicos, o significado clínico desse achado ainda é incerto.
• Não há evidências definitivas de que o risco de tumores de estômago como adenocarcinoma ou carcinoide esteja ⬆. 
• Causa da > ocorrência desses pólipos ➡ hipergastrinemia (que exerce estímulo trófico sobre as glândulas fúndicas), decorrente da hipo/acloridria gerada pelos IBP.
Antiácidos 
• Hidróxido de alumínio e/ou magnésio, como o Mylanta Plus® 10-20 ml VO. 
• Neutralizam diretamente a acidez do suco gástrico, sem interferir na secreção cloridropéptica das células parietais. 
• Não são úteis no tratamento prolongado da DRGE, pois seu efeito é de curta duração (cerca de 2h) ➡ seriam necessárias muitas tomadas diárias a fim de manter o pH gástrico controlado, uma conduta simplesmente inviável na prática (até porque, durante a noite, o paciente ficaria desprotegido).
• Podem ser utilizados como “SOS” para alívio imediato. 
• Antiácidos isolados: não têm eficácia na cicatrização da esofagite erosiva, tampouco na presença de outras complicações. 
• Formulações contendo magnésio: devem ser evitadas em portadores de doença renal crônica, pelo risco de causar hipermagnesemia.
Cirúrgico
Indicações 
• Pacientes com evidência de lesão esofágica grave (úlcera, estenose, mucosa de Barrett) e resolução incompleta dos sintomas ou recaídas durante o tratamento médico são candidatos à cirurgia.
• Pacientes com sintomas de longa duração ou aqueles nos quais os sintomas persistem em tenra idade são inicialmente considerados para operação, a cirurgia é considerada uma alternativa à terapia clínica, em vez de um tratamento de último recurso.
• Alguns pacientes não têm absolutamente nenhuma resposta dos seus sintomas com o uso de IBP, precisam ser analisados antes de serem encaminhados para tratamento cirúrgico, em vez de serem considerados como falhas médicas que poderiam se beneficiar da cirurgia; pelo fato de os IBP serem tão eficazes para ⬇ produção ácida do estômago, o diagnóstico de DRGE nesses pacientes é questionável e deve ser demonstrado com testes objetivos.
• Considerando o custo do uso do IBP e tratamento cirúrgico com sua taxa de sucesso aceita, o período de tempo necessário para a terapia médica tornar-se mais cara do que a cirurgiaé de aproximadamente 8 a 10 anos (paciente com < dose do medicamento). 
• Para pacientes com expectativa de vida acima de 8 anos e que precisarão de terapia indefinidamente para um esfíncter mecanicamente defeituoso, a intervenção cirúrgica deve ser considerada o tratamento de escolha.
Observação
• Portadores de obesidade mórbida devem ser prioritariamente submetidos à cirurgia bariátrica, e não a um procedimento antirrefluxo.
• Em muitos desses casos a DRGE melhora após a perda de peso.
Principais Técnicas Cirúrgicas
Válvula de 360 Graus – Abordagem pelo Pilar Esquerdo
• Abordagem pelo pilar esquerdo para uma válvula de 360 graus (fundoplicatura à Nissen), que deve ser o procedimento de escolha para a maioria dos doentes. 
• Vantagem de fornecer acesso direto e precoce aos vasos gástricos curtos e ao baço, vencido esse obstáculo, há pouca chance de lesão esplênica durante o restante do procedimento.
• Realizada através de acesso abdominal, com preferência pela videolaparoscopia.
• Se houver hérnia de hiato, deve-se dissecar o pilar esquerdo do diafragma a fim de realizar sua redução. 
• Confecciona-se uma válvula com o fundo gástrico “abraçando” toda a circunferência do esôfago. 
• Paciente: posição de litotomia. 
• Cirurgião: entre as pernas do paciente, enquanto o assistente fica do lado esquerdo. 
 
Fundoplicaturas Parciais –180-270 Grau
• Indicadas na vigência de dismotilidade esofagiana ➡ menos de 60% das ondas peristálticas são completas e/ou a pressão das ondas peristálticas é < 30 mmHg. 
• > risco de acalásia iatrogênica com a fundoplicatura de Nissen. 
• Válvulas são parciais, variando entre 180º e 270º, podendo ser anteriores (técnicas de Dor) ou posteriores (cirurgia de Toupet). 
• Em todas, o acesso é abdominal. 
Acesso transtorácico esquerdo ➡ técnica de Belsey-Mark IV (abandonada nos dias de hoje), confeccionada uma válvula gástrica posterior parcial de 240º.
Complicações
• Relatadas em 3% a 10% dos pacientes.
• Muitas complicações são menores e estão relacionadas à intervenção cirúrgica em geral (retenção urinária, infecção da ferida, trombose venosa, íleo adinâmico). 
• Outras são relacionadas especificamente ao procedimento ou abordagem (lesão esplênica, perfuração de víscera oca, disfagia, pneumotórax).