AFECÇÕES DE COLUNA

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AFECÇÕES DE COLUNA
Problemas normalmente em processo articular, por isso envolve duas vertebras. 
Disco intervertebral (Apenas entre o Atlas e Axis não tem a presença do disco intervertebral) 
Na região torácica, tem a presença de costelas, tendo uma estabilidade maior. Por isso os maiores índices de hérnia de disco são fora da caixa torácica. 
Déficit neurológico pela compressão da medula, parte se interrompe ao passar, dependendo do grau de compressão. Quanto mais compressão mais déficit neurológico, aumentando a gravidade.
No raio x, ver os espaços intervertebrais. Se tiver diminuído, é sinal que o disco não está lá (Subiu)
O grande problema é a compressão medular que essas doenças causam, interrompendo impulso nervoso, fluxo sanguíneo, aporte de nutrientes e O2, levando a morte.
Casuística
• Doença do disco intervertebral
• Trauma
• Instabilidades mecânicas de origem anatômica
• Deformidades congênitas
• Deformidades degenerativas
• Neoplasias
Anatomia do disco intervertebral – DIV
Está entre os espaços intervertebrais (Menos entre o atlas e axis). Formato circular, composto por um núcleo pulposo (80% formado por água), ao redor em anel fibroso, formado por fibras colágenas. Cartilagem hialina recobrindo. 
Medula – Estrutura nobre, importante por conduzir os impulsos nervosos para o corpo (Parte do SNC), macia e sempre deve estar protegida por uma caixa óssea.
Discos, cistos, neoplasias podem comprimir a medula.
Contusões edemaciam a medula, ficando apertada dentro da caixa óssea, gerando uma compressão medular, edema expansivo fazendo uma síndrome compartimental.
Síndrome compartimental ou compartimentalização – Onde há aumento de pressão e órgão perde sua perfusão (Sangue não vai mais perfundir o tecido)
Lacerações / Esmagamentos
Causadas por ferimento penetrante ou fraturas e luxações graves.
São causadoras de lesão direta com ruptura parcial ou total do cordão medular (irreversível) e vasculatura local.
Compressões
Podem se estabelecer sob alta ou baixa velocidade
Causadoras de processo isquêmico compartimental
Nas ocorrências de alta velocidade associa-se fenômeno de contusão (Pancada)
Alta velocidade: fragmentação ou subluxação traumática, extrusões discais (Estourando em alta velocidade, dando uma pancada na medula)
Baixa velocidade: neoplasias, extrusões discais degenerativa, cistos.
Contusão
Onda de choque associada, traumas ou hérnia de disco de alta velocidade.
Não precisa necessariamente ter uma fratura, apenas a pancada com ondas sendo suficientes para fazer edema.
No raio x e tomografia simples não vai ter alterações, a medula vai fazer edema expansivo. Precisando de uma tomografia com contraste (mielotomografia), mostrando uma falha de preenchimento
Parte edemaciada, vai estar comprimida e vai ter interrupção de impulso nervoso. Liquido para antes da parte edemaciada, tendo interrupção na passagem do liquido. 
Podendo expandir até 3 ou 4 espaços intervertebrais, sendo uma alteração inflamatória. Tratando com anti-inflamatórios. Nada mecânico, sendo a expansão do próprio tecido. 
Podendo formar hematomas na medula, ocorrendo um prognostico ruim. Hérnias de alta velocidade com prognostico mais reservado por fazerem contusão. 
Síndrome compartimental raquimedular: “O SEGUNDO TRAUMA”
Cadeia de eventos que se retro alimenta (ciclo sem fim): Tendo que interromper a inflamação. 
Injúria inicial (Primeira pancada) › realiza edema local › gerando isquemia › amplificação do edema (Liberando mediadores inflamatórios) › amplificação da isquemia (Até a medula morrer, tendo morte celular irreversível)
COMPRESSÃO DIRETA X QUADRO EXPANSIVO
Mielomalácia
Necrose do SNC, não conseguindo prever e nem tratar. Casos de eutanásia. 
Processo irreversível, não preditivo, resultante em necrose aguda, hemorrágica e progressiva da medula espinal, que termina em sua liquefação e se estabelece a partir de foco isquêmico pontual
Incide em 5 a 11% dos casos de isquemia medular localizada
Não existe medicação, difícil de diagnosticar por exame de imagem. 
Diagnostico clinico, animal que tem déficit por compressão, ascendo para sentido cranial, indo em direção ao centro respiratório (Na base do crânio) e evolui a óbito por disfunção respiratória. Animal com muita dor, paralise em membros pélvicos e posteriormente em membros torácicos. 
Pode estabelecer-se por fenômeno reperfusão loco regional (Oxidação por radicais livres, levando a morte celular)
Tipos de compressão com base anatômica
• Extradural – Fora da dura-máter, comprimindo a medula (Hérnia de disco, neoplasia, luxação, cisto)
• Intradural e extramedular – Dentro da dura-máter, porém não está dentro da medula (Neoplasia, cisto, projetil)
• Intramedular – Dentro da medula (Neoplasia ou cistos)
A maioria das doenças fazem compressão extradural
Status neurológico
Vai variar desde uma simples dor (Lombalgia), passando por ataxia, ausência de propriocepção, ausência de função motora, tetraparesia ou paraparesia e tetraplegia ou paraplegia
Essas ordens tão para que o animal esteja piorando ou melhorando. 
Exame físico
Avaliação Postural
Como o animal chegou? Andando ou carregador? Veio andando como? arrastando o membro, ataxico? 
Animais com dor cervical tendem a ficar com a cabeça baixa
Apresentam cifose em dores toraco-lombares (Dor abdominal referida, significa que a dor toracolombar irradiou ao abdômen, porque as fibras que inervam o abdômen também saem da coluna)
Flexionam região lombar e tendem a jogar o peso para os membros torácicos em dores lombo-sacrais
Propriocepção consciente: Deficits torácicos e pélvicos. Capacidade do animal corrigir quando colocada as patas para trás, sendo presente ou não. 
Exames físicos aplicados à região cervical - DOR
Ventro flexão
Dorso flexão
Lateralização direita e esquerda
Sensibilidade consciente ou déficit de sensibilidade 
 
Posição Schiff – Sherrington – Muito características de lesão toracolombar. 
Em lesão compressiva grave em toracolombar, os animais apresentam muita dor, paralisia flácida de membro pélvico e fazem a aposição de esticar o pescoço para cima e estivar as patas torácicas (Schiff – Sherrington)
DOENÇA DO DISCO INTERVERTEBRAL - DDIV
Funções biomecânicas do DIV
Núcleo Pulposo – 80% água. Atua como um amortecedor hidráulico, dissipando forças compressivas. E proporciona mobilidade e estabilidade para a coluna vertebral
Falhas biomecânicas do DIV
1. Degeneração do Disco Intervertebral – DDIV
2. Ocorre por um ressecamento do NP – incapacidade de amortecer impacto (Rigido)
3. Transmissão de impacto para o anel fibroso (Disco)
4. Ruptura (extrusão, material dentro é expulso para fora, ficando dentro do canal medular) / Deslocamento (protusão – apenas o deslocamento)
Exercícios estenuantes e Trauma podem levar à protusão / extrusão do NP não degenerado - extrusão aguda não compressiva de núcleo pulposo
Alta velocidade - Discos saudáveis animais que fazem exercícios extenuantes, que vai erar extrusão de um disco não degenerado, disco se rompe por trauma
Tipo
1) Extrusão (Ruptura do disco)
2) Protusão (Deslocamento do disco)
3) Hérnias de alta velocidade
DDIV precoce em animais condrodistróficos 
Componente genético – síntese aberrante de matriz extracelular do NP (Se ressecamento muito precocemente)
Ocorre em toda coluna, masrincipalmente em cervical e transição toraco-lombar;
Ruptura do AF e extrusão do NP (Hansen tipo I)
Hansen tipo I
DDIV em raças não-condrodistróficas
Ocorre gradualmente
Menos traumáticas - baixa velocidade
Protusão do DIV e ligamento longitudinal dorsal - Hansen tipo II
C5-C7 – L7-S1 são mais frequentes;
SÍNDROME DE WOBBLER (Espondilomielopatia
cervical)
Doença de base congênita com predisposição racial - Acomete animais de raças grandes e gigantes
Causa compressão cervical (forma discal e óssea)
Por ser uma síndrome, cauda uma série de sintomas:
Animais jovens
· Estenose do canal/forame vertebral
· Hipertrofia ligamentar (Ligamento flavo)
· Subluxação vertebral
· Hipertrofia do processo articular
Animais adultos (7-8 anos)
· Compressão discalAnimais jovens quando tem sintomas, apresentam a forma mais grave da doença. Em animais adultos ocorre de uma forma mais branda, formações não tão graves, mas apresentam instabilidade na coluna cervical, mas por volta de 7 a 8 anos desenvolvem a forma discal (Hérnia de disco na cervical secundária as formas anatômicas da síndrome de wobbler)
Diagnóstico
Um exame complementa o outro
Radiografia – triagem/obsoleta
TC – Boa definicão de alterações ósseas – perda de definição de tecidos moles (medula);
Ressonância magnética 
Tratamento
Dependo do estado neurológico que o animal se apresenta
Conservador - fisioterapia, acupuntura, anti-inflamatório, analgésico (sintomas neurológicos brandos).
Cirúrgico – indicado quando o tratamento conservador não surtir efeito satisfatório ou quando houver déficit neurológico importante.
Tratamento cirúrgico
Se baseia em técnicas de descompressão
· Laminectomia dorsal (Remoção da lâmina dorsal da vertebra) – Hipertrofia do processo articular e estenose do canal vertebral
· Slot ventral (Acesso pela região ventral da vertebra) – Material discal dentro do canal medular
· Foraminotomia (Abertura do forame, onde sai a raiz nervosa) - Material discal dentro do canal medular
Técnicas de estabilização / distração cervical – placas ósseas/cages. Usada em colapso do processo articular e hipertrofia de ligamento flavos ou amarelo.
Tudo depende quais alterações o animal vai apresentar
INSTABILIDADE ATLANTO-AXIAL GRAVE
Hipoplasia do processo odontoide – Dente do axis é pequeno gerando uma instabilidade.
Toys, jovens <1 ano
Sem histórico de trauma
Tetraparesia intermitente
Alterações respiratórias, compressão alta perto do centro respiratório. 
Canal medular deslocado dorsalmente
Tratamento
Cirúrgico com objetivo de estabilizar essa articulação
Dois furos no altas, passa o fio de cerclagem por dentro do canal medular e sai pelo furo, outro furo no processo espinhoso do axis, passando o mesmo fio, se cruzando erando uma estabilidade. 
Fazer a técnica em hospital, onde tenha UTI e ventilação mecânica, dependendo do trauma cirurgia e a inflamação durante o procedimento, esse animal não volta a respirar imediatamente depois da cirurgia. Entrando com anti-inflamatórios, para depois tirar da ventilação mecânica. 
A visão do clínico que recebe o caso
Importante que o primeiro procedimento clinico seja muito bem feito. Conhecimento técnico das lesões medulares para dar procedimento ao caso
Atendimento – Hospitalar X Consultório. Estrutura para manter o caso ou encaminhar. 
Existe senso de urgência? Encaminhar para cirurgia
A visão tradicional sobre as afecções raquimedulares;
A visão do tutor
Diferentes níveis de esclarecimento – Saber explicar a gravidade do caso e o procedimento.
Acesso à informação (web)
Confronta a linha de atendimento frente às expectativas de
resultado
Disposição de investimento
A visão dos serviços de imagem
Capacitação X equipamentos
Percepção e senso de urgência
Linha direta com o cirurgião
Network
A visão dos serviços de reabilitação
Qual a real visão sobre a limitação dos serviços de reabilitação? 
Cirurgia X Reabilitação
Interessante mandar para a fisioterapia no pós operatório
Como dar resposta à demanda? 
Os casos graves com demanda por descompressão cirúrgica
deveriam ser diagnosticados e abordados cirurgicamente em até 24 horas (Para ter um bom prognostico)
Princípios gerais da cirurgia de coluna
Características gerais,
Objetivos,
Técnicas cirúrgicas rotineiras,
Casos
Características gerais
Exige conhecimentos técnicos em cirurgia geral, ortopédica e neurocirurgia
Exige instrumentação delicada e de baixo trauma
Instrumentação específica e ambientação com implantes específicos
A sedução da atuação de baixa expertise - A combinação de: proprietário desesperado + cirurgia bem remunerada + baixa obrigatoriedade de resultados
Demandas para a cirurgia
Instalações de centro cirúrgico e posicionamento do paciente e equipamentos,
Instrumental cirúrgico e equipamentos,
Insumos e implantes específicos,
Serviço anestésico robusto,
Suporte pós operatório de internação.
Questões diagnósticas
Não existe cirurgia da coluna vertebral de caráter exploratório. O planejamento cirúrgico deve ser levado ao extremo.
Os diversos exames de imagem têm cada qual sua aptidão no fornecimento de informações.
Exame radiográfico simples
Configura-se como diagnóstico de mera triagem
É definitivo para fraturas ou luxações graves
Mielografia (Raio x contrastado)
Apresenta restrições severas quanto à definição do plano cirúrgico ou até mesmo diagnóstico definitivo.
Em casos de hérnia que apresentam edema, o edema ocorre em vários espaços, impedindo o liquido, não sabendo onde está a hérnia. 
Tomografia - mielotomografia
Tem ótima acuidade para definição diagnóstica, mas com limitações. 
Ótima definição para compressões e hérnias - Aptidão para diferenciação de tecido ósseo ou mineralizado 
Apresenta limitações na diferenciação de texturas dos tecidos moles (hematomas, neoplasias)
Ressonância magnética
Aptidão para refinamento da diferenciação de tecidos moles. Conseguindo ver tudo.
Objetivos da cirurgia
Profilaxia das compressões, Descompressão, Estabilização, Biópsia (Diagnostico).
Objetivos x técnicas cirúrgicas rotineiras
Profilaxia = fenestração
Descompressão = hemilaminectomia, laminectomia dorsal, slot ventral (corpectomia)
Estabilizações = implantes de estabilização intervertebral
Biópsia óssea ou acesso para biópsia raquimedular
Fenestrações do disco
Aplicabilidade - Profilaxia de hérnias.
Impedindo que ocorra as hérnias, rompendo o disco para lateral, para o conteúdo sair pela lateral, evitando extrusão dorsal para o canal medular.
Hemilaminectomia dorsal – Tirar a lâmina dorsal da vertebra, para chegar no canal medular. 
Hemilaminectomia – Hemi = Remover metade da lâmina
Usada em torácicas, toracolombares e 
Slot ventral (corpectomia) – Fenda ventral
Acessada pela região cervical (Inviável pelo tórax e lombar), para hérnias cervicais. 
Entra pelo corpo da vertebra, para acessar o canal vertebral.
Minilaminectomia
Mini acesso ao canal medular pela lateral, abaixo do processo articular.
Acesso extremamente pequeno, para remover conteúdo. Não usadas para grandes compressões. 
 
Hemilaminectomia
Acesso pelo processo articular para chegar no canal vertebral
Torácicas, toracolombares, lombares para mover conteúdo e grande descompressão.
Laminectomia dorsal
Remove a lâmina dorsal da vertebra
Região cervical em casos de wobbler, torácica, lombo-sacral (Síndrome de cauda equina)
Destrói 2 processos articulares, mas existe a possibilidade de fazer na parte central sem destruir o processo articular, só tirando a tampa da vertebra. Dando de cara com medula, cirurgia descompressiva, não para mexer em tecido. 
Acesso dorsal. 
Estabilizações Vertebrais
Uso de material ortopédico convencional
Cimento ósseo
Placas bloqueadas – usadas no corpo da vertebra
Estabilizadores de coluna
Fixação adaptada – Fixador interno “crif”
Fixação pedicular – específicos para coluna (Fraturas e luxação)
Fixação adaptada por pinos e cerclagem
Fixação adaptada por placa bloqueada