Exame neurológico - sistema motor e sensibilidade

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FPM 4 - Exame neurológico 
 
Exame neurológico – Sistema Motor 
Graduação da força 
Grau 0: plegia – nenhum movimento 
Grau 1: esboço de movimento, contrai músculo; 
Grau 2: não vence a gravidade mas se movimenta na 
horizontal. 
Grau 3: vence a gravidade sem vencer resistência 
(ainda que mínima); faz o movimento e para, não 
mantem. 
Grau 4 - : movimento mínimo contra a resistência 
Grau 4: movimento moderado contra resistência 
Grau 4+: movimento submáximo contra a resistência 
Grau 5: força normal. 
 
Exemplo: paciente com AVC agudo, tem uma hemiparesia a 
direita desproporcionada de predomínio braquial com força 
grau 2 em membro superior direito e força grau 4 em 
membro inferior direito. (paresia indica uma força menor, 
esse paciente tem força menor do lado direito com mais 
força no membro inferior direito) 
 
Trajeto da ordem motora: neurônio motor superior no 
córtex a esquerda emite ordem  desce passando pela 
coroa radiada, capsula externa  ao chegar na 
pirâmide bulbar  decussação  chega na medula e 
faz conexão com o 1 neurônio motor  2 neurônio 
motor (corno anterior)  emite raiz nervosa motora 
que vai se juntar com a sensitiva  forma nervo 
periférico  vai até a junção neuromuscular (placa 
motora)  ordem para o músculo  ação; Em 
qualquer um desses pontos, se houver lesão = 
fraqueza; 
Exemplos: 
 Lesão no 1 neurônio motor  AVC 
 Lesão no corno anterior da medula (2 
neurônio) neuronopatia (consequência: 
fraqueza) Ex de doenças que podem causar 
isso: poliomielite, atrofia muscular 
progressiva. 
 Lesão em raiz nervosa/nervo periférico: 
síndrome de Guillan Barré 
 Problema na junção muscular: miastenia 
gravis, botulismo... 
 Doeça no músculo: polimiosite, DMD 
 
MANOBRA DE OPOSIÇÃO: 
Testar cada grupo muscular de forma separada; 
Em cada grupamento testar flexão e extensão; E em 
alguns solicitar abdução e adução... 
MANOBRAS DEFICITÁRIAS 
Quando existe dúvida na graduação de força pode usar 
essas manobras; 
MINGAZZINI DE MEMBROS SUPEREIORES 
Braços estendidos em posição supina. Mantem por 2 
minutos e verifica se existe um déficit, se uma das mãos 
vai cair. Geralmente a mão cai em pronação. 
 
MINGAZZINI DE MEBROS INFERIORES 
 
 
MANOBRA DE BARRÉ 
Decúbito ventral e ângulo de 90°. 
 
AVALIAÇÃO DO TÔNUS 
Tônus é uma tensão no músculo relaxado ou 
resistência a movimento passivo na ausência de 
 
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contração voluntária. Logo, o paciente não pode 
ajudar, tem que estar relaxado. 
PRINCIPAIS MANOBRAS 
Palpação: palpar todo o grupamento muscular do 
paciente; 
Movimentação passiva (se for preciso, use a distração: 
conversa, pede pra contar uma história, pede para 
contar até 10, etc..) 
HIPOTONIA 
Paciente com maior flacides; 
Encontrado principalmente em doença do neurônio 
motor inferior (2 neurônio) 
HIPERTONIA 
É uma hipertonia espástica ou hipertonia plástica? 
Plástica/extrapiramidal: alteração na movimentação 
passiva e a resistência é durante todo o movimento, de 
pouco em pouco. Rigidez em roda denteada. Típica da 
doença de parkinson; 
Hipertonia espástica/sinal do canivete: faz 
movimento contra resistência e você sente a 
resistência aumentada mas logo depois a resistência é 
vencida. 
FENÔMENO MIOTÔNICO: não é a rigor uma alteração 
do tônus em si mas sim alteração do relaxamento 
muscular. Contração dura mais tempo. Por exemplo 
distrofias miotônicas. 
AVALIAÇÃO DOS REFLEXOS 
 
REFLEXO PATELAR: bate o martelo no tendão muscular 
 impulso aferente percorre pelo canal posterior da 
medula  o nervo faz sinapse com neurônio motor da 
via anterior da medula  neurônio eferente  
músculo. 
Por que é importante testar reflexos? Para 
proporcionar a topografia da lesão; 
Graduação dos reflexos 
Grau 0: ausente 
Grau 1: hipoativo 
Grau 2: normoativo 
Grau 3: vivos (mas não patológico, está dentro de um 
parâmetro normal) 
Grau 4: exaltados (patológicos) 
Sinais relacionaods aos reflexos exaltados (Grau 4): 
**Clônus (por exemplo na dorsiflexão do pé terá 
movimentos repetitivos inesgotável) 
** Sinal de Babinski  estímulo na região lateral do pé 
= extensão do halux e abertura em leque dos outros 
dedos  apontam para hiperreflexia. 
 
**Sinal de Hoffman: flexão da falage distal e espera a 
flexão dos outros dedos, marcadamente a do polegar. 
 
Como saber que o reflexo está 
aumentado/patológico? 
- Reflexo muito forte 
- Área reflexógena está aumentada (por exemplo, 
ocorre reflexo patelas batendo na parte lateral da 
perna) 
TESTES DE REFLEXO 
BICIPITAL 
Dedo no tendão do músculo bíceps e bate martelo. 
Testa nervo musculo-cutâneoo e raiz nervosa de c7. 
 
TRICIPTAL 
Bate martelo pouco acima do cotovelo com o braço 
relaxado; Testa o nervo radial e a raiz nervosa em C6 
 
 
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ESTILORADIAL 
Bate no rádio. Testa o nervo radial e a raiz nervosa em 
C6 
 
PATELAR 
Bate abaixo do joelho.Testa o nervo femoral, raiz 
nervosa L2, L4 geralmente. 
 
AQUILEU 
Nervo isquiático, raiz nervosa baixa (geralmente sacral) 
 
REFLEXOS SUPERFICIAIS 
Basicamente os cutâneo-abdominais  estímulo 
sensitivo e verifica movimentação da parede 
abdominal. 
Testar parte superior, terço médio e terço inferior e de 
ambos os lados em direção ao umbigo. 
 
 
 
Exemplos de topografia de lesão a partir dos sinais: 
Lesão de 1 neurônio motor: fraqueza, tônus 
aumentado (rigidez espástica), reflexo aumentado 
(reflexo patológico) 
Lesão 2 neurônio motor (polio por exemplo): fraqueza, 
tônus diminuído, reflexo diminuído; 
Neuropatias (sd Guillan Barré): força diminuída, reflexo 
diminuído ou ausente, tônus normal ou diminuído; 
 
 
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Exame neurológico – Sensibilidade 
Dermátomos principais: 
C4- furcula external 
T4 regiao mamilar 
T10 regiao umbilical 
L1 – mão na parte lateral cintura 
L2 – da cintura pra região medial da coxa 
L3- região medial para região lateral a nível de joelho 
L4 – para a região medial da panturrilha 
L5 – para região lateral da perna 
S1 – região plantar (quadril tb) 
S5 – glúteo 
Temos pelo menos 2 modalidades sensitivas: 
EXTEROCEPTIVA: sensibilidade mais superficial, com associação aos receptores sensitivos mais periféricos. 
 Tato protopático – tato grosseiro 
 Térmica 
 Dolorosa 
 
1 neuronio  2 neuronio  cruza para lado oposto na medula  segue reto ate o córtex 
 
PROPRIOCEPTIVA: mais profunda; 
 Tato epicrítico 
 Sensibilidade vibratória 
 Cinético-postural 
 
 
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1 neuronio sensitivo sobe ipsilateral pela coluna dorsal  2 neuronio  no leminisco medial (a nivel de bulbo) cruza 
para o lado oposto  talamo  3 neurônio  cortex  traduz informação. 
Sensibilidade profunda: membros inferiores a info corre pelo fascículo grácil; 
Membros superiores a info corre pelo fascículo cuneiforme; 
 
TESTE DA SENSIBILIDADE EXTEROCEPTIVA 
TATO PROTOPÁTICO 
Iniciar na região dital e depois proximal, sempre comparando so dois lados e o prórpio membro (comparando os terços 
ipsilateralmente). 
Pedaço de algodão ou gaze nos membros e o paciente diz se está sentindo e se está igual. 
SENSIBILIDADE TÉRMICA 
Uso do diapasão pois é frio ou água. 
Distal – proximal; teste entre membros e também ipsilateral. 
SENSIBILIDADE DOLOROSA 
Agulha ou palito de dente. 
Distal – proximal; teste entre membros e também ipsilateral. 
 
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SENSIBILIDADE PROPRIOCEPTIVA 
SENSIBILIDADE VIBRATÓRIA 
Com diapasão da pra sentir tremer. Então bate o diapasão e nas várias extremidades ósseas testa se sente vibrar. 
(Coluna posterior da medula  mebros superiores (fascículo cuneiforme) e membros inferiores (fascículo grácil). 
Cruza no bulbo. 
SENSIBILIDADE CINÉTICO-POSTURAL 
Paciente geralmente em decúbito dorsal. 
 
Mãos em pinça, mexe a articulação e pergunta se o dedo está pra baixo ou pracima. 
TATO EPICRÍTICO – SENSIBILIDADE FINA 
A- Discrimiação entre 2 pontos: pega um compasso, pinça e pergunta quantos pontos está sentindo. Diminui a 
distância e pergunta novamente. Em um certo momento só coloca 1, depois 2 e depois coloca elas juntinhas 
(nesse momento é fisiológico que a pessoa ache que só tem um ponto) 
B- Astereognosia – reconhecimento de um objeto. Uma mão por vez. 
C- Grafoestesia – colocar número ou letra para identificar (escrever virado para o paciente e cuidado com coisas 
que possam parecer) 
SÍNDROMES MEDULARES 
SD medular central (caracteristicamente uma doença chamada seringomielia – espaço dentro da região central da 
medula que aumenta): acometimento dos tratos espinotalâmicos laterais principalmente. Entretando, preservação do 
fascículo posterior da medula. 
Acometimento do trato espinotalâmico  sensibilidade térmica e dolorosa. Geralmente o trato espinotalâmico 
anterior está preservado  sensibilidade tátil preservado. 
Sensibilidade vibratória e cinética postural estarão preservados – fascículos gra´cil e cuneiforme preservados. 
SENSAÇÃO: perda da sensibilidade térmica e dolorosa bilateral, preservação do tato protopático e epicrítico, 
preservação da sensibilidade vibratória e da sensibilidade cinético postural. 
SD medular anterior: Lesão da artéria que supre região anterior da medula  acometimento do trato espinotalâmico 
lateral ou anterior (raro). Clínica: acometimento da sensibilidade térmica e dolorosa bilateral e alteração do trato 
protopático bilateral (lesão no trato espinotalâmico anteror). Não atera sensibilidade vibratória nem cinético postural 
pois os fascículos posterior gracil e cuneiforme não foram lesados. 
Hemisecção medular parcial (SD de Brown sequard): acometimento do trato espinotalâmico lateral e anterior e 
também da coluna posterior da medula de um mesmo lado. 
 Lesão do lado esquerdo  alteração da sensibilidade vibratória e cinética postural no lado esquerdo 
(ipsilateral – fibras cruzam no bulbo, até lá são ipsilaterais) 
 Lesão lado esquerdo  informação exteroceptiva - tato protopático, sensibilidade térmica e dolorosa 
comprometidas do lado oposto (lado direito)  sd cruzada pois essas fibras cruzam de lado logo que ganham 
a medula. 
 
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Secção transversa completa da medula – perda bilateral de todas as funções sensitivas e motoras abaixo da lesão. 
 
Pode haver lesão somente em um nervo específico, ou na raíz do nervo  os principais nervos (mediano, ulnar, radial, 
femoral)  estudar para topografar. 
-Alteração de um único nervo 
-Alteração raiz nervosa 
-Lesão de nervo periférico – DM 
-Alterações medulares 
- Lesões do tronco encefálico 
- Perda sensorial talâmica 
- Perda cortical (lesões parietais – alteração do trato epicrítico) 
- Perdas funcionais, perdas incongruentes e alterações relacionadas ao psicossomático. 
Coordenação, Sinais Meníngeos e 
Movimentos Anormais 
COORDENAÇÃO 
Coordenação  teste do cerebelo 
 Teste dedo nariz 
 Movimentos repetidos e alternados 
 Teste calcanhar-joelho (bilateral) 
 Teste do tronco (sem usar as mãos tem que sair 
da posição deitada para sentada) 
 Teste do rechaço (manobra de oposição de 
força e depoistira a resistência e é normal que 
se pare o movimento, se houver uma 
alteração, ele não para a força e o paciente se 
bate) 
Hipotonia, fala do bêbado também podem indicar 
lesões cerebelares. 
Alteração clássica: dismetria (erra o alvo), 
decomposição e correção do movimento (vai parando 
e corrigindo), disdiadococinesia, ataxia truncal (falta de 
estabilidade do tronco) e ausência do rechaço (falta da 
habilidade em parar o mocimento); 
 
SINAIS MENÍNGEOS 
 
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RIGIDEZ DE NUCA 
Infecção, sangramento, etc podem apresentar rigidez 
de nuca. 
Posiciona mão na testa do paciente e faça movimento 
para os lados. Depois coloca a mão na parte occipital, 
conversa e conta 1, 2 e antes do 3 empurra a cabeça 
(precisa ser meio surpresa) 
SINAL DE KERNIG 
Paciente deitado, faz extensão da perna e o paciente 
refere dor, geralmente bilateral, sendo sinal de 
irritação meníngea. 
 
SINAL DE BRUDZINSKI 
Faz flexão de pescoço e ele flexiona os joelhos. 
 
 
MOVIMENTOS ANORMAIS 
Existem algumas formas de movimentos que fogem do 
padrão. Os principais são: 
 Acatisia – sensação de inquietação. A pessoa 
não consegue parar quieta. Comum após uso 
de neuroléptico (depois de plasil é comum, por 
ex) 
 Atetose – movimentos despropositados, 
anormais lentos. Se mistura com coreia mas... 
 Coreia – movimentos são mais rápidos, 
bruscos e persistentes e despropositado de 
movimento. 
o Tto neuroléptico (haloperidol) 
 Discinesia tardia – uso de alguns 
medicamentos como neurolépticos, a 
levodopa causa no parkinson. 
 Distonia – contração dos moviemtnos 
agonistas e antagonistas, posturas estranhas. 
o Tto estimulação cerebral profunda 
ou toxina botulínica. 
 Hemibalismo – movimentos rápidos e 
despropositados. A grande diferença com a 
coréia é que o hemibalismo é uma metade do 
corpo que tem esse movimento. Felizmente 
também cessa com o tempo na maior parte das 
vezes. 
 Espasmos mioclônicos – movimentos rápidos 
e fulgaz. Podem ser positivos ou negativos 
quando o tônus é perdido. 
 Tremor – tremor de repouso (parkinson), 
tremor essencial (no repouso e na intenção do 
movimento), tremor cerebelar, tremor 
postural (pode acontecer no essencial) 
 Tiques – movimento parcialmente controlado.