DMG - diabete melitus gestacional

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AULA TELINI – DMG 
DEFINIÇÃO. Alteração transitória dos níveis de glicemia 
detectados pela primeira vez durante a gestação com 
glicemia que não atinge valores para diagnostico com DM 
prévio. 
FISIOPATOLOGIA. Alguns hormônios vão facilitar para 
que a paciente tenha resistência insulínica, 
hiperinsulinemia e hiperglicemia materna como a 
prolactina, o cortisol e principalmente o hormônio 
lactogênico placentário. Esse último hormônio é produzido 
entre 20-24 SG e ele é um dos que mais desregula a 
glicemia, por conta disso que faz o TOTG entre 24-28 SG 
que é quando ocorre o pico desse hormônio. 
A hiperglicemia acaba sendo transferida pro 
compartimento fetal através da GLUT que são 
transportadores de membrana que fazem difusão facilitada 
de glicose, ou seja, não só a difusão por gradiente que 
ocorre, toda a glicemia é transmitida de forma facilitada ao 
compartimento fetal causando repercussões para o 
concepto. 
DIAGNÓSTICO. No primeiro trimestre faz-se o rastreio 
com a glicemia de jejum assim que a paciente descobre a 
gravidez se a glicemia for < 92 indica normalidade e faz-se o 
rastreio mais pra frente / se 92-125 é DMG / > 126 DM 
prévio. 
O próximo rastreio é com a curva glicemia entre 24-28 
SG se esse exame estiver disponível. Para o diagnóstico de 
DMG: 
 Jejum → 92-125 / 1ª hora ≥ 180 /2ª hora → 
153 – 199 
E para o diagnóstico de DM prévio os valores devem ser 
 Jejum ≥ 126 / 2ª hora > 200 
 
 
PREVALÊNCIA. 18-25% das mulheres brasileiras vão ter 
DMG. 4ª lugar no ranking mundial. 
FATORES DE RISCO. Obesidade, DMG prévio, feto 
macrossômico anterior (peso fetal 4,0 – 4,5Kg é 
macrossomia relativa / > 4,5Kg é macrossomia absoluta), 
SOP, antecedente de DM familiar, idade materna avançada 
já que com o avançar do metabolismo vai ocorrendo maior 
resistência insulínica e menor secreção pancreática de 
insulina, multiparidade, hipertensão, gestação múltipla por 
conta do maior numero de unidades placentárias e por 
consequência mais produção do lactogênico placentário, 
usuárias de corticoide crônico e sedentarismo. 
 
TRATAMENTO INICIAL. Mudança do estilo de vida com 
incentivo a atividade física e posterior monitoramento do 
perfil glicêmico. A dieta da paciente deve ter 1800 a 
200kcal/ dia. Deve orientar a paciente a dividir o prato em 4 
porções e cada porção deve ter carboidrato, proteína, 
salada/legumes e a unidade que sobrar fica para os 
alimentos funcionais ricos em cálcio, ômega 3. 
O objetivo dessa abordagem é reduzir a 
morbimortalidade perinatal e morbidade materna a curto e 
longo prazo. Sendo assim as recomendações alimentares 
são individualizadas, deve-se calcular o gasto energético 
basal da paciente (consulta com nutricionista), avaliar o 
padrão de alimentação da paciente. Essas pacientes 
necessitam em média 20-30kcal/kg/dia tendo em vista o 
peso pré gestacional tendo como mínimo 1800 kcal no dia 
sendo que essas calorias devem ser distribuídas em 6 
refeições ao longo do dia. 
Deve orientar a paciente a realizar 150 min de exercícios 
na semana sendo que ela pode distribuir como quiser, deve 
haver um aumento da FC durante o exercício. Deve orientar 
a paciente a realizar exercício aeróbico em conjunto com 
exercício resistido já que esse aumenta o gasto energético 
basal e a melhora a sensibilidade a insulina. 
As mudanças do estilo de vida controlam 70% dos casos 
sendo que só 30% necessita de intervenção farmacológica. 
O ganho de peso deve ser orientado com base no peso 
pré gestacional. 
 
1º trimestre o ideal é que ganho 3kg no máximo e 
posteriormente 0,5kg por semana e quando a paciente tem 
aumento do IMC o ideal é 0,3kg no máximo por semana. 
 
O carboidrato é importante mas seu consumo não deve 
ser exagerado e sim limitado. 
 
Os derivados do leite são importantes, deve dar 
preferencia aos queijos brancos, pois tem menos gordura. 
Evitar margarina frituras em imersão, banha, óleo de coco. 
ÍNDICE GLICÊMICO. É um alimento que faz um pico de 
insulina muito abrupto, quanto maior o índice glicêmico 
maior a capacidade desse alimento aumentar a glicemia 
rapidamente e por consequência fazer um pico de insulina 
posterior para controlar a glicemia. 
Os alimentos com altos índices glicêmicos são 
problemáticos se consumidos puros. Quando você consome 
um alimento de elevado índice glicêmico, mas junto a ele 
consume uma fibra e proteína junto o índice glicêmico fica 
corrigido. Eles devem ser evitados, mas não devem ser 
proibidos. Os alimentos de baixo índice devem ser mais 
prevalentes na dieta e devem ser estimulados. 
 
A necessidade calórica na gestação aumenta 300 a 450 
kcal/dia. 
Sempre dar preferencia aos alimentos in natura que são 
minimamente processados, os processados consumir 
poucas vezes na semana e os ultra processados o ideal é 
não consumir. 
Os adoçantes podem ser usados mas evita-se por serem 
menos estudados ao adoçantes de sacarina e ciclamatos. O 
stevia e sucralose são os mais estudados e pode consumir 6 
sachês por dia ou 15 gotas. De segunda linha tem o 
acessulfame e o aspartame. 
EXERCÍCIOS. A maioria das pacientes pode fazer a não 
ser que ela se enquadre em alguma das contraindicações 
absolutas que são cardiopatia grave, insuficiência ístimo 
cervical, cerclagem, gestação múltipla com risco de parto 
prematuro, bolsa rota, pré-eclmapsia e anemia muito 
grave. As contraindicações relativas são tabagismo muito 
intenso, pneumopatia descompensada, DM1 
descompensado com hipoglicemia... 
As atividades mais seguras e recomendadas são 
caminhada, natação, ciclismo em bicicleta estacionária 
(ciclismo na rua tem maior chance de queda por mudança 
do centro de gravidade do corpo materno), aeróbico, ioga, 
pilates, corrida, esportes com raquete, treinamento de 
força, musculação HIIT, funciona, e ergométrico de MMSS. 
Esportes proibidos são mergulho pois o concepto não 
tem como descomprimir e pode fazer embolia em todo 
compartimento feto-placentário, paraquedismo e luta por 
chance de impacto no abdome. 
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DE TRATAMENTO. É feita com 
perfil glicêmico domiciliar e a paciente deve estar dentro 
das metas: 
 
Pacientes muito descontroladas faz a dosagem em 
jejum, pós-café, pré almoço, 1h pós almoço, pré jantar e 1h 
pós jantar. O pré refeição tem que ser antes de administrar 
insulina. Em alguns casos pode fazer as 23h e as 3h para ter 
certeza que a paciente não está fazendo hipoglicemia na 
madrugada já que valores < 70 estão relacionados a mais 
sofrimento fetal. 
Deve-se orientar os sinais de hipoglicemia para a 
paciente que são vertigem, sudorese, cefaleia, vista 
embaçada, desmaio, perda de consciência. Caso isso ocorra 
a paciente deve consumir um alimento de alto índice 
glicêmico como um copo de suco de laranja, 1 colher de 
açúcar em 1 copo de água, chupar uma bala... 
 
 Nós seguimos a ADA. 
 
Quando a paciente vai ficando com a glicemia mais 
controlada pode ir espaçando a frequência das medidas, 
mas enquanto está muito descompensada são necessárias 
varias medidas glicêmicas. 
INSULINIZAÇÃO. É feita para pacientes com alteração 
de 20-30% do perfil glicêmico ou até menos se os valores 
forem muito fora da meta ou repercussões fetais 
progressivas. 
Pode-se iniciar com uma dose de 8 a 10 UI/dia com 
insulina basal com reavaliação da paciente em 2 semanas, 
pois muitas vezes esse valor já é o suficiente para controlar 
a glicemia da paciente. 
Conforme avaliação, se a paciente não apresentar 
controle vai aumentando a insulinização com dose de 0,3-
0,5UI/Kg/dia dividido em 2 a 3 aplicações diárias. 
O uso de metformina é feito em casos refratários pois 
está associado a um risco maior de prematuridade, porém 
não há estudos concretos sobre. 
 
COMPLICAÇÕES DA HIPERGLICEMIA PRECOCE. 
Pacientes com hemoglobina glicada muito elevada podem 
causar repercussões fetais como cardiopatias que incluemCIA, CIV. 
COMPLICAÇÕES MATERNO-FETAIS. Para o feto pode 
causar macrossomia fetal pela hiperinsulinemia crônica 
intrauterina, polidramnio, síndrome do desconforto 
respiratório com retardo da maturação pulmonar, 
hiperbilirrubinemia/icterícia neonatal, hipoglicemia, 
sofrimento fetal que pode evoluir para óbito fetal, risco de 
desenvolver obesidade e DM no futuro por modificações 
epigenéticas. Para a mãe pode causar repercussões do 
diabetes como nefropatia, retinopatia, maior risco de ITU 
materna na gestação, prematuridade, distócia de ombro e 
tocotraumatismo, maior risco de cesriana. 
MECANISMO DE COMPLICAÇÃO PARA O FETO. A 
hiperglicemia materna por conta das GLUT leva a uma 
hiperglicemia fetal → diurese osmótica rica em glicose → 
aumento do LA → distensão do útero pelo ↑ LA → risco de 
prematuridade. 
A insulina fica alta por conta da hiperglicemia → 
hiperinsulinemia → hipoglicemia neonatal → ↓ produção 
de surfactante → desconforto respiratório. 
Hiperinsulinemia → ↑ IMC → macrossomia → ↑ 
chance de tocotrauma, miopatia → demanda muito O2 → 
risco de hipóxia crônica e óbito fetal por asfixia perinatal. 
↑ hemoglobina glicada fetal → ↑ avidez da 
hemoglobina fetal por O2 → ↓ oferta de O2 para os 
tecidos fetais → policitemia → sangue fica mais viscoso → 
contribui para icterícia neonatal. 
 
AVALIAÇÃO DO CRESCIEMNTO FETAL. O feto grande 
para a IG e com chance de macrossomia está acima do 
percentil 90. Clinicamente é possível avaliar pela altura 
uterina vendo se o útero não está com o crescimento muito 
acelerado por conta do polidramnio ou do crescimento 
fetal exagerado. 
AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL. é possível avaliar 
clinicamente através do mobilograma ou controle de 
movimentação fetal (CMF) a paciente deve perceber a 
movimentação do feto em todos os períodos do dia mas ela 
vai contar uma vez ao dia no horário em que o bebe mais 
costuma mexer, deve fazer 7 movimentos em 1h. se não 
mexer deve consumir uma fonte rápida de carboidrato 
como suco e conta novamente e se mesmo assim não 
mexer necessita de uma avaliação complementar. 
Cardiotocografia anteparto e intraparto para 
monitorizar o feto e ver se não está entrando em 
sofrimento fetal. o ultrassom obstétrico e o perfil biofísico 
também pode ser feito embora esse último não seja tão 
disponível. 
O PBF é um ultrassom que pode valer 10 ou 8 (se não 
tiver a cardiotoco). No ultrassom avalia movimentos 
respiratórios fetais, movimentos fetais ativos, avaliação do 
tônus em flexão predominante e a quantidade de LA 
avaliada pelo maior bolsão vertical ou pelo ILA. Se o 
resultado for < 6 é preocupante. 
PROGRAMAÇÃO DO PARTO. 
 40 SG se DMG controlada com dieta e 
exercícios, sem repercussão fetal 
 38-39 SG se DMG em uso de insulina 
 Via obstétrica considerando-se apenas o DMG 
não tem indicação de cesárea → se > 4,0Kg 
deve-se considerar cesárea pelo risco maior de 
tocotrauma → > 4,5Kg é uma indicação 
importante de cesárea mas não absoluta 
Controle glicêmico intraparto é importante, geralmente 
reduz pela metade a dose se insulina usada e deixa uma 
infusão contínua de glicose caso a paciente esteja em jejum 
para não fazer hipoglicemia (SG 5% 60ml/h). A glicemia 
deve ser avaliada de 2/2h e os valores devem estar entre 70 
e 120. 
CUIDADOS NO PÓS-PARTO. Avaliar se a mulher vai 
permanecer diabética. No pós parto imediato suspende a 
insulina podendo ou não monitorar a glicemia capilar por 
72h, se for diabética prévia reajusta os valores que ela 
usava antes da gestação. Deve-se orientar um 
planejamento familiar eficaz com intervalo interpartal 
adequado. Deve estimular a amamentação que vai ajudar a 
controlar o peso. A paciente pode monitorar no pós parto 
com uma curva glicêmica 6 semanas pós parto ou glicemia 
de jejum e glicada anual. 
 
Os valores voltam a ser igual para os pacientes clínicos: 
 Jejum < 100 
o 100-126 → pré-diabetes 
o >126 DM 
 2ªh < 140 
o >200 DM