Nódulos Tireoidianos e Carcinoma Diferenciado da Tireoide

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Nódulos Tireoidianos e Carcinoma 
Diferenciado da Tireoide 
Quezia Brito 
CAUSAS DE NÓDULOS DA TIREOIDE 
BENIGNOS: bócio multirionodular (adenomatoso, 
colóide), tireoidite de Hashimoto, cistos (colóide, 
hemorrágicos), adenomas foliculares, adenomas 
de células de Hurthle 
 
MALIGNOS: carcinomas paplífero, carcinoma 
folicular (minimamente ou largamente invasivo; 
células de Hurthle), carcinoma medular, carcinoma 
anaplásico, linfoma primário da tireoide, carcinoma 
metastático 
 
AVALIAÇÃO INICIAL DOS NÓDULOS 
✓história e exame físico 
✓dosagem de TSH 
✓US da tireoide 
 
Sintomas compressivos: disfonia, dispneia, disfagia. 
Entretanto, a maioria é assintomático, então não 
deve-se esperar o aparecimento dos sintomas 
para o diagnóstico. 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
✓TSH, T4 livre, anti-TPO (se há autoimunidade) 
✓tireoglobulina: avaliação do segmento do 
câncer da tireoide 
✓calcitonina: só pra aqueles com suspeita de 
carcinoma medular da tireoide (células 
parafoliculares) 
 
ULTRASSONOGRAFIA 
principal e melhor exame 
boa correlação com a macroscopia 
detecta 5x mais nódulos que a palpação e 2x 
mais quando >2cm 
recomendada para: 
✓pacientes com risco de malignidade tireoidiana 
✓pacientes com módulos palpáveis 
✓pacientes com linfoadenopatia cervical 
sugestiva de uma lesão maligna 
 
 
CARACTERÍSTICAS SUGESTIVAS DE 
MALIGNIDADE NA US 
✓sólido e hipoecogenicidade (+escuro) 
✓contornos irregulares 
✓calcificações (microcalcificações, sobretudo) 
✓nódulos com altura > largura 
✓crescimento extracapsular 
✓linfonodos cervicais suspeitos: mais 
arredondado, perda da revascularização do hilo, 
presença de microcalcificações 
 
 Precisa de lobectomia 
 
 
 
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE 
avaliação funcional dos nódulos: hipercaptante 
(quente), normo ou hipocaptante (frio). Capação 
com o iodo 
indicações: 
✓nódulos + hipertireoidismo (↓TSH): antes 
mesmo de fazer punção, faz a cintilografia 
✓citologia sugestiva de neoplasia folicular 
80-95% dos nódulos são “frios” ou 
hipocaptantes 
a maioria que é maligno é hipocaptante 
o diagnóstico vai ser dado pela punção 
 
 
TC E RM 
avaliação subesternal de bócios mergulhados e 
compressão ou invasão de estruturas adjacentes 
PE-scanning com fluorodesoxiglicose: qunado 
nenhum outro exame confirmou 
 
 
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA 
(PAAF) GUIADA POR US 
principal exame se vai definir se o nódulo é 
benigno ou maligno 
há limitações nas lesões foliculares 
↓número de cirurgias e ↑detecção pré-
operatório de malignidade 
 
 
 
 
ACR THYROID IMAGING, REPORTING AND DATE 
SYSTEM – TI-RADS 
define novos critérios para PAAF: quando 
puncionar 
categorias: 
✓benigno 
✓minimamente suspeito para malignidade 
✓moderadamente suspeito para malignidade 
✓altamente suspeito para malignidade 
 
 
CITOLOGIA DA TIREOIDE – SISTEMA 
BETHESDA 
Após ter feito o PAAF: classifica 
 
I: repetir PAAF em 4-6 semanas 
se vier mesmo resultado, indica cirurgia se nódulo 
suspeito 
II: seguimento com exame físico, US, dosagens 
dos hormônios tireoidianos 
III: repetir PAAF em 6-12 semanas 
se vier mesmo resultado, indica cirurgia se nódulo 
suspeito e/ou grande 
testes moleculares: mutações 
IV: cirurgia se nódulo suspeito ou hipocapnante 
pela cintilografia 
V e VI: devem ser submetidos a tireoidectomia 
 
TRATAMENTO DO NÓDULO BENIGNO 
TERAPIA SUPRESSIVA COM LEVOTIROXINA 
não é mais recomendada 
pode predispor a osteoporose e alterações 
cardíacas (arritmias) 
 
CIRURGIA 
crescimento progressivo., queixas 
compressivas, recorrências de nódulos císticos, 
opção do paciente 
 
INJEÇÃO PERCUTÂNEA DE ETANOL 
 
IODO 131 
bócio multinodular atóxico 
nódulo tireoidiano autônomo 
 
ABLAÇÃO PERCUTÂNEA COM LASER 
 
CARCINOMAS DIFERENCIADOS DA TIREOIDE 
 
CARCINOMA PAPILÍFERO 
mais comum em indivíduos jovens 
rearranjo RET/PTC e TRL mutações do gene 
BRAF 
baixa agressividade e bom prognóstico 
disseminação linfática: mais para linfonodos 
cervicais 
lesões multicêntricas 
metástases cervicais em 25% e à distância em 
5% (pulmão) 
pior prognóstico em 5-10% 
✓idade avançada 
✓lesões aderentes e metástases 
✓variantes celulares mais agressivas 
 
CARCINOMA FOLICULAR 
ocorre em idades mais avançadas 
mais em mulheres 
10% dos carcinomas diferenciados 
mais prevalentes em áreas iodoprivas 
mutações do proto-oncogene RAS e 
rearranjos PAX8/PPARy 
disseminação hematogênica (pulmão e ossos) 
fatores prognósticos 
✓idade >45 anos 
✓invasividade do tumor 
✓metástases ao diagnóstico 
 
TRATAMENTO DO CARCINOMA 
DIFERENCIADO DA TIREOIDE 
✓cirurgia: pacientes de baixo risco 
✓ablação do tecido remanescente ou 
tratamento das metástases diferenciadas com 
iodo 131 
✓terapêutica substitutiva com levotiroxina (LT4) 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
tireoidectomia total 
✓20-80% dos TUs papilíferos são multicêntricos 
✓1/3 é bilateraç 
✓10% de recorrência no lobo contralateral 
US cervical pré-operatória 
✓exploração linfonodal 
estratificação do risco pós-cirúrgico: baixo, 
intermediário e alto 
 
RADIOIODOTERAPIA 
ablação dos remanescentes tireoidianos, 
destruição de focos microscópicos e metástases 
indicado em quase todos os pacientes: menos 
em pacientes de baixo risco 
níveis de TSH>30 
✓suspensão de LT4 ou TSH recombinante 
(Thyrogen) 
tireoglobulina (TG) e AcATG antes da ablação 
dose ablativa 
✓risco intermediário: 30 MCI 
✓risco alto: 100 MCI 
pesquisa de corpo inteiro (PCI) pré-dose 
ablativa 24-72h depois 
 
 
SEGMENTO DO CARCINOMA DIFERENCIADO 
DE TIREOIDE 
pesquisa de corpo inteiro 
dosagens de TG, AcATG, TSH 
US cervical 
PAAF de linfonodos, citologia e dosagem da 
TG em lavado da agulha 
 
NÍVEIS RECOMENDADOS DE TSH APÓS 
TRATAMENTO INICIAL