Parto Prematuro - Parte II

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JOSÉ SA NTA NA FA RIA S NE TO - UES B 
 
1 Obstetr íc ia 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
Acredita-se que vários fatores atuam sinergicamente e, 
assim, levam ao início prematuro das contrações uterinas . 
 
Evento MULTIFATORIAL, no qual estão envolvidos: 
• Citocinas inflamatórias (IL 1, 6 e 8, TNF). 
• Hormônios hipotalâmicos e adrenais 
(ocitocina, cortisol e hormônio liberador de 
corticotropina). 
• Produção de estrógenos placentários. 
• Liberação de prostaglandinas e proteases. 
• Formação de trombina. 
 
Estes eventos parecem ser resultado de um dos 
quatro processos patológicos : 
1. Ativação prematura do eixo hipotálamo-
hipófise-adrenal materno e fetal. 
a. Estresse fetal ou materno pode 
desencadear a liberação de 
hormônios hipotalâmicos (CRH, 
ocitocina) e adrenais (cortisol, 
adrenalina). 
2. Inflamação/infecção (ex.: corioamnionite, 
cervicite). 
a. Promovem liberação de endotoxinas 
e citocinas inflamatórias (TNF-α e IL). 
3. Hemorragia decidual. 
a. Com a produção de trombina, 
aumenta a contratilidade uterina. 
4. Distensão ou contratilidade uterina 
patológica. 
a. Sobredistensão = ↑ contratilidade → 
ex.: polidrâmnio e gemelidade. 
b. Contratilidade anormal pode 
envolver receptores de ocitocina, ↓ 
relativa da progesterona ou as gap 
junctions. 
 
Dentro dos mecanismos básicos que levam a 
contrações uterinas, a ISQUEMIA 
UTEROPLACENTÁRIA também recebe destaque. 
Alguma vasculopatia decidual pode desencadear a 
↓ fluxo sanguíneo placentário secundário = 
crescimento fetal intrauterino restrito , que produz 
dano tecidual por meio de peroxidase lipídica e 
radicais livres. 
 
O parto prematuro, visto de forma isolada, 
tem como um grande fator causal a rotura 
precoce de membranas ovulares , mas, na maior 
parte dos casos, NÃO é possível identificar um fator 
desencadeante. 
 
 
FATORES DE RISCO 
 
O parto prematuro é considerado de etiologia 
desconhecida em ~50% dos casos , mas com 
frequência ocorre associação de fatores de riscos 
maternos e fetais que podem ser classificados em: 
 
FA TOR E S E P I D EMIO LÓG I COS 
→ Socioeconômicos 
• Baixo nível socioeconômico → no mundo 
nascem ~15 milhões de prematuros/ano 
(~11%) → ~90% concentram-se em países 
pobres ou em desenvolvimento. 
• Fatores agravantes → nível educacional 
baixo, más condições de higiene, nutrição 
inadequada, gravidez na adolescência ou 
indesejada, complicações maternas, 
conflitos familiares, tabagismo, consumo de 
drogas, estresse constante e falta de 
assistência pré-natal adequada. 
→ Nutrição inadequada 
• Revisões sistemáticas demonstram que 
suplementos proteicos e vitamínicos não 
reduzem as taxas de prematuridade . Pode-se 
afirmar o mesmo em relação aos ácidos 
Parto Prematuro 
 
PARTE II 
 
 
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2 Obstetr íc ia 
graxos insaturados (ômega-3) para a 
prevenção da prematuridade. 
• Mulheres com sobrepeso ou obesas 
apresentam maior risco de desenvolver 
complicações como diabetes mellitus 
gestacional e pré-eclâmpsia, que constituem 
fatores de risco para a prematuridade. Além 
disso, estão mais sujeitas a ter bebês com 
defeitos do tubo neural (DTN) e esses 
conceptos tendem a nascer antes do tempo. 
→ Idade materna 
• Extremos etários podem estar relacionados à 
prematuridade. 
• A maior incidência de prematuridade entre 
as adolescentes pode estar relacionada mais 
ao baixo nível socioeconômico, à gravidez 
indesejada, a conflitos familiares e à falta de 
assistência pré-natal adequada do que à 
faixa etária propriamente dita. 
• A maior prevalência de prematuridade em 
mulheres com idade > 35 anos é secundária à 
maior frequência de intercorrências clínicas 
e ao uso mais frequente das técnicas de 
reprodução assistida e gestação gemelar . 
→ Estresse físico e psicológico 
• A literatura não é uniforme na caracterização 
do esforço físico como prejudicial → alguns 
consideram a posição em pé por longos 
períodos (>6h); outros, subir escadas ou 
levantar pesos com frequência . 
• Carga horária excessiva (>40h/semana) e 
trabalho noturno podem comprometer a 
evolução normal da gestação. 
• Ansiedade = estresse psicológico que 
ultrapassa a capacidade da mulher de 
adaptar-se a determinada situação. 
• Estresse crônico = ativação do eixo HHA 
materno e fetal = ↑ hormônio liberador de 
corticotrofina (CRH). 
• Estresse agudo = liberação de catecolaminas 
→ estimula os receptores alfa no útero e 
provoca hipercontratilidade uterina. 
→ Tabagismo 
• Risco de prematuridade relaciona-se 
diretamente com o número de cigarros 
consumidos durante a gestação e não com o 
tabagismo antes de engravidar. 
• A nicotina e o monóxido de carbono são 
poderosos vasoconstritores e estão 
associados às lesões placentárias e ↓ do 
fluxo uteroplacentário . 
→ Drogas 
• Apenas o alcoolismo acentuado leva ao TPP. 
• Risco alto com o uso de cocaína e derivados, 
situação em que a incidência de parto 
prematuro pode aumentar em até 3x. 
 
FA TOR E S O BST É TR I COS 
→ Alterações hormonais 
• Supõe-se que a PROGESTERONA determine, 
pelo menos em parte, o estado de 
quiescência uterina mantido ao longo da 
gestação, sendo desfeito apenas poucas 
semanas antes do trabalho de parto. Entre os 
diversos efeitos da progesterona, destacam-
se: ↓ receptores de estrógenos, síntese 
de ocitocina, ↓ formação de gap junctions, 
↑ síntese de receptores β, ↓ cálcio livre 
intracelular e ↑ cálcio nos depósitos 
(retículo sarcoplasmático). 
• A placenta produz ESTROGÊNIO a partir de 
andrógenos – deidroepiandrosterona (DHEA) 
– da adrenal fetal → apesar da ↓ 
progesterona plasmática não preceder o 
parto, o ↑ relação estrógeno/progesterona é 
um dos principais fatores que determinam o 
aparecimento das contrações uterinas. 
• Predomínio estrogênico = ↑ receptores de 
ocitocina, formação de gap junctions no 
miométrio, ↑ prostaglandinas, alterações 
bioquímicas no tecido conjuntivo cervical e 
degradação do colágeno. 
• Além disso, o ↑ dessa relação associa-se à ↓ 
atividade da enzima PROSTAGLANDINA 
DESIDROGENASE (função = metabolizar as 
prostaglandinas). 
→ Insuficiência cervical 
• A dilatação cervical precoce e indolor com a 
exteriorização das membranas no segundo 
trimestre da gestação, seguida por rotura 
destas e/ou infecção com consequente 
expulsão fetal, constitui a sequência de 
eventos que ocorre nessa enfermidade , a 
menos que o diagnóstico seja oportuno e seja 
instituído o tratamento cirúrgico por meio de 
circlagem cervical. 
→ Sangramentos vaginais 
 
 
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3 Obstetr íc ia 
• O sangramento decorrente de algum fator 
mecânico que leve ao descolamento 
coriodecidual constitui fator de risco. 
• O trabalho de parto prematuro (TPP) deve-se 
provavelmente ao efeito contrátil da 
TROMBINA. 
→ Placenta prévia e descolamento prematuro de 
placenta 
• Complicações maternas e fetais comuns 
nesses casos costumam resultar em partos 
prematuros eletivos. 
→ Polidrâmnio e gemelidade 
• TPP desencadeado em decorrência da 
sobredistensão uterina. 
• A incidência de gestações múltiplas tem se 
elevado nos últimos anos por conta da idade 
materna avançada e gestações decorrentes 
de tratamentos de reprodução assistida . 
→ Rotura prematura de membranas ovulares-RPMO 
• Etiologia na maioria das vezes desconhecida. 
• São sugeridos comprometimentos 
estruturais ou bioquímicos que causam 
perda de elasticidade das membranas e ↑ 
pressão intrauterina ou enfraquecimento das 
membranas, em decorrência da invasão 
bacteriana e de reações inflamatórias. 
→ Malformações fetais 
• Destaques: anencefalia e agenesia renal com 
hipoplasia pulmonar (síndrome de Potter). 
• Malformação + polidrâmnio → TPP ocorre 
por sobredistensão uterina. 
→ Restrição do crescimento fetal 
• As alterações isquêmicas da placenta (nãotransformação fisiológica do segmento 
miometrial das artérias espiraladas, aterose 
e trombose das artérias espiraladas) seriam 
responsáveis pelo estresse fetal crônico, o 
que provocaria a liberação de hormônios 
hipotalâmicos (CRH, ocitocina) e adrenais 
(cortisol) = ↑ contratilidade uterina. 
• Uma das principais causas de TPP eletivo. 
→ Partos prematuros anteriores 
• Fator de risco clínico mais importante para a 
prematuridade espontânea . 
• Risco de repetição de TPP é ~2x maior do que 
na ausência desse antecedente. 
• Risco é ainda maior quanto maior o número 
de prematuros anteriores e menor a idade 
gestacional em que ocorreram os partos. 
 
FA TOR E S G INE CO LÓG I COS 
→ Encurtamento do colo uterino 
• O encurtamento e a abertura do orifício 
cervical interno podem preceder o parto em 
4 a 8 semanas. 
• Mecanismos envolvidos são desconhecidos, 
mas supõe-se a participação de contrações 
uterinas silenciosas ou de processo 
inflamatório local → a invasão de células 
inflamatórias locais (neutrófilos) induz a 
produção de colagenases = lise do colágeno 
(principal componente do colo uterino). 
→ Malformações uterinas 
• Destaques: útero didelfo, bicorno e septado 
→ contrações uterinas mais frequentes e 
fator de risco para incompetência cervical. 
• Anomalias de implantação placentária + 
septo uterino podem ser causa de 
descolamento prematuro de placenta. 
→ Miomas 
• Miomas volumosos podem ser responsável 
por sangramentos e RPMO. 
• Miomas de pior prognóstico → submucosos 
e retroplacentários. 
 
FA TOR E S C L ÍN I CO - C I RÚ R G I COS 
→ Infecções 
• Infecção do trato genital inferior : a ascensão 
de microrganismos à decídua, membranas 
fetais e líquido amniótico podem 
desencadear o TPP. 
• Processo infeccioso e inflamatório do cório, 
decídua ou cérvix = liberação de interleucinas 
(IL-1, IL-6, IL-8) + TNF → atraem leucócitos e 
macrófagos, ativando-os a produzirem 
elastases e outras proteases = degradação da 
matriz extracelular cervical → isso leva ao 
preparo do segmento inferior e ao 
esvaecimento do colo uterino. Além disso, as 
células deciduais, âmnio e citotrofoblasto , na 
presença da IL-1, podem sintetizar o CRH → 
estimula a produção de prostaglandinas 
(PGF2-α, PGE1 e PGE3) pelas membranas e 
células deciduais = ↑ contratilidade uterina. 
• Níveis elevados de IL-6 no líquido amniótico 
são considerados marcadores de 
infecção/inflamação amniótica . Quando os 
microrganismos ganham acesso ao feto 
determinam a síndrome de resposta 
 
 
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4 Obstetr íc ia 
inflamatória (SRI) caracterizada por 
concentrações elevadas de IL-6 (>11 pg/ml). 
• A frequência de infecções detectadas pela 
cultura de líquido amniótico é maior quanto 
menor a IG de nascimento. 
• Associação entre infecção vaginal, 
corioamnionite e TPP espontâneo é mais 
comum na presença de RPMO. 
• Diversas bactérias, por infecção ascendente, 
atravessam até mesmo as membranas 
íntegras. Nas mulheres com TPP espontâneo 
e membranas intactas, as bactérias mais 
comuns são as de baixa virulência e 
pertencentes à flora vaginal: Ureaplasma 
urealyticum, Mycoplasma hominis, 
Gardnerella vaginalis, Peptoestreptococci sp. 
e Bacteroides sp. Menos frequentes: 
Chlamydia trachomatis, Trichomonas sp., E. 
coli e o estreptococo do grupo B. 
• Vaginose bacteriana → reflete a substituição 
dos lactobacilos da flora vaginal normal por 
outras bactérias → comuns: Gardnerella 
vaginalis e Mycoplasma hominis; porém, 
certos anaeróbios (Bacteroides sp., cocos 
anaeróbios e Mobiluncus sp), agem em 
conjunto com a Gardnerella vaginalis = 
crescimento de lactobacilos e outras 
bactérias da flora normal = ↑ pH vaginal (pH 
>4,5). Estudos mais recentes placebo-
controlados NÃO demonstraram ↓ da taxa 
de TPP em mulheres submetidas ao 
tratamento da vaginose assintomática com 
metronidazol. 
• Outras infecções genitais → Tricomoníase, 
sífilis, gonorreia e clamídia também têm sido 
relacionadas com o parto pré-termo. 
• Microrganismos podem alcançar a cavidade 
amniótica por duas vias principais: 1. 
ascensão da vagina e da cérvice ou 2. 
disseminação hematogênica pela placenta. 
• Entre outras infecções, destacam-se as do 
trato urinário → em razão das alterações 
anatômicas e funcionais da gravidez, são 
consideradas as infecções bacterianas mais 
comuns nesse período; a bacteriúria 
assintomática deve ser tratada por ser o 
principal fator de risco para o 
desenvolvimento de infecções sintomáticas 
do trato urinário, incluindo a pielonefrite. 
• Infecções periodontais → consideradas de 
risco para o parto prematuro; entretanto, o 
Consenso Europeu e Americano de 
Periodontologia (2013) concluiu que embora 
a terapêutica periodontológica seja segura e 
melhore a saúde bucal da grávida, não exerce 
influência sobre a taxa de parto prematuro . 
O risco de TPP se relaciona à transmissão 
hematogênica dos patógenos microbianos 
orais para o sistema genital ou à resposta 
inflamatória alterada do hospedeiro. 
→ Doenças maternas 
• Doenças sistêmicas crônicas como diabetes 
mellitus, hipertensão arterial, nefropatias, 
cardiopatias e hiper ou hipotireoidismo não 
compensados e as que surgem com a 
gravidez, como as síndromes hipertensivas, 
podem resultar em parto prematuro 
espontâneo ou eletivo em função das 
complicações maternas ou fetais. 
• A ↓ fluxo sanguíneo placentário decorrente 
de falhas na 2ª onda de invasão trofoblástica, 
como ocorre na pré-eclâmpsia, é responsável 
pelo estresse fetal crônico = liberação de 
hormônios hipotalâmicos e adrenais = ↑ 
contratilidade uterina 
→ Procedimentos cirúrgicos na gravidez 
• Principalmente quando realizados na esfera 
genital → amputação ou conizações extensas 
do colo uterino. 
• Naqueles em região extragenital, a 
ocorrência de prematuridade depende do 
quanto o ato cirúrgico influi no metabolismo 
e no estado geral da gestante. 
• Cirurgias maternas abdominais no 2º e no 3° 
trimestre podem estimular as contrações 
uterinas, culminando no parto pré-termo. 
 
 
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5 Obstetr íc ia 
• Traquelectomia → taxa de infertilidade de 
~40%; entre as que conseguem engravidar 
50% levam a gestação até o termo. 
→ Reação anormal ao aloenxerto 
• Anormalidades no reconhecimento e na 
adaptação a antígenos estranhos (feto) 
podem ser o mecanismo responsável por 
perdas recorrentes na gravidez, CIR e pré-
eclâmpsia. 
• Algumas mulheres em TPP, na ausência de 
infecção intrauterina demonstrável, 
apresentam concentração elevada de 
receptor da IL-2-solúvel (1º sinal de rejeição 
em pacientes com transplante renal). 
 
FA TOR E S G EN ÉT I COS 
→ Possíveis polimorfismos genéticos matemos e/ou 
fetais podem estar envolvidos no desencadeamento 
da resposta inflamatória 
• Destacam-se os polimorfismos de genes 
relacionados ao TNF-alfa e às interleucinas. 
→ Fatos que sugerem predisposição genética 
• Mulheres que nasceram prematuras terem 
maior risco de ter filhos prematuros. 
• ↑ risco de TPP diante de antecedentes de 
prematuridade com o mesmo parceiro. 
• Troca de parceiro reduzir o risco de novo 
parto prematuro em um terço. 
• Mulheres com irmãs que tiveram um parto 
pré-termo têm um risco de 80% de TPP. 
 
FA TOR E S I AT ROGÊN I COS 
→ Ultrassonografia 
• No início da gravidez determina com 
precisão a IG, mas nem sempre é realizado ou 
é solicitado em fase avançada da gestação , 
quando o erro do método é maior = 
interrupções prematuras da gravidez em 
geral por cesáreas eletivas. 
→ Provas de vitalidade fetal 
• Interpretações errôneas também dão origem 
a intervenções desnecessárias e à 
prematuridade iatrogênica .