Patologia da Próstata

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PATOLOGIA
Patologias da Próstata
PRÓSTATA NORMAL
➜ Características
⤷ 10-30g
⤷ Localizada abaixo da bexiga
⤷ Atravessada pela uretra prostática
(maior incidência de incontinência
urinária em homens)
⤷ Cápsula fina
⤷ Função reprodutiva (alcalinizar o
sêmen)
⤷ Face posterior em contato com o
reto (importância do toque retal)
➜ Anatomia
⤷ Divisão em lobos
Anterior, posterior, direito e esquerdo
⤷ Divisão em glândulas
● Internas
○ Mais próximas da
uretra
○ Localizadas na mucosa
e submucosa
○ Produzem muco
● Externas
○ Produzem o líquido
prostático, constituído
de Fosfatase Ácida
Prostática (que
alcaliniza o sêmen) e
PSA (que tem a função
de liquefazer o sêmen)
⤷ Divisão em (três) zonas
● Divisão mais utilizada
● Zona anterior (não tem no
Bogliolo) - poucas glândulas e
constituída de tecido
fibromuscular;
● A zona de transição
corresponde à região que
envolve a uretra proximal; (>
nódulos hiperplásicos)
● A zona central corresponde à
porção que acompanha os
ductos ejaculadores;
● A zona periférica (maior) é a
parte que envolve a uretra
distal e que corresponde à
região posterior da próstata (>
adenocarcinomas)
● Glândulas periuretrais =
glândulas internas
➜ Região de verumontanum
⤷ União dos ductos ejaculatórios
com a uretra
➜ Histologia da Próstata
⤷ Órgão tubuloalveolar
⤷ Células colunares secretórias
(luminal)
● Produz Fosfatase Ácida
Prostática (PAP) e PSA
⤷ Epitélio cubóide (mioepitelial) -
estão ausentes na neoplasia maligna
● São células de reserva
● Não contraem
⤷ Membrana basal
● Colágeno IV
● Laminina
⤷ Estroma
● Músculo liso (Capacidade de
contração)
● Colágeno
● Fibras elásticas
● Fibras musculares
esqueléticas (eventuais)
➜ Valor de PSA normal em homens
até 60 anos = 2,5
➜ Valor de PSA normal em homens
com mais de 60 anos = 4,0
⤷ Em geral, para cada 3 gramas, são
produzidos 0,15 de PSA
Patologias da Próstata
⤷ É importante levar em
consideração o quanto do PSA cresceu de
um ano para o outro
➜ Imunohistoquímica (IHQ)
⤷ Antígeno específico da Próstata
(PSA)
● Para a identificação de
metástases
● Cora o citoplasma da célula
colunar secretória
⤷ Citoqueratina (CK5, p63,
34βE12)
● Usada na atipia de pequenos
ácinos prostáticos
● Quando está ausente indica
malignidade
⤷ Fosfatase ácida prostática
● Não é feito rotineiramente
● Cora o citoplasma da célula
colunar secretória
⤷ Receptores androgênicos
● Também não é feito
rotineiramente. A maioria das
neoplasias de próstata
respondem a hormônio e
diminuem com a sua retirada.
● Cora o núcleo da célula
colunar secretória
➜ Crescimento da Próstata
A próstata está sob influência
hormonal. O hormônio luteinizante (LH),
produzido na adeno-hipófise por ação do
hormônio liberador do LH (LHRH)
sintetizado no hipotálamo, estimula as
células de Leydig do testículo a produzir
testosterona (T). O epitélio glandular
prostático responde à ação da
di-hidrotestosterona (DHT), que resulta da
ação da enzima 5α-redutase sobre a
testosterona nas células estromais. A
testosterona tem função na libido e na
potência sexual, enquanto a
di-hidrotestosterona atua na proliferação e
na função do epitélio glandular da próstata.
Há evidências também de que os
estrógenos aumentam a expressão dos
receptores de DHT nas células prostáticas.
PROSTATITE
⤷ Neutrófilos = Segmentados
Bactérias são a causa mais frequente
de prostatite aguda.
⤷ Os microrganismos chegam à
próstata por meio de refluxo intraprostático
de urina infectada ou, ocasionalmente, por
via linfática ou hematogênica. Manipulação
cirúrgica (cateterização, cistoscopia,
dilatação uretral, ressecção transuretral
etc.) é fator predisponente importante.
⤷ Na maioria das vezes, a infecção é
causada por Escherichia coli; menos
comumente, é devida a Proteus, Klebsiella,
Enterobacter, Pseudomonas, Serratia e
outros tipos menos comuns de bactérias
Gram-negativas.
⤷ Tratamento longo - 15 a 20 dias de
antibiótico (devido ao escasso aporte
sanguíneo)
Prostatite bacteriana aguda tratada
inadequadamente ou não tratada pode
evoluir para prostatite crônica. Na maioria
das vezes, entretanto, prostatites crônicas
bacterianas surgem insidiosamente sem
uma fase aguda evidente, sendo os
microrganismos causadores os mesmos das
prostatites agudas. Em alguns casos de
prostatite crônica, não se isolam
bactérias, apesar de na secreção
prostática serem encontrados neutrófilos
Patologias da Próstata
(prostatite crônica abacteriana). Em alguns
desses casos, o microrganismo responsável
parece ser Chlamydia trachomatis ou
Ureaplasma urealyticum.
As prostatites crônicas mais
frequentes são não infecciosas e
constituem achado quase constante na
hiperplasia nodular da próstata. Admite-se
que tais inflamações resultem do
extravasamento de secreção prostática
no estroma consequente à obstrução dos
ductos.
➜ Prostatite granulomatosa
⤷ Prostatite tuberculosa
⤷ Secundária ao uso de BCG
O BCG é utilizado na imunoterapia
do câncer, pois tem efeito estimulante na
resposta imunitária a antígenos
heterólogos, inclusive antígenos tumorais
não encontrados em tecidos normais.
O protocolo mais utilizado na
imunoterapia dos tumores uroteliais da
bexiga consiste na administração de BCG
pelas vias intradérmica e intravesical,
semanalmente, durante 6 semanas.
⤷ Fúngica
⤷ Após Ressecção Transuretral (RTU)
ou biópsia por agulha
⤷ Causas raras: sarcoidose,
granulomatose de Wegner e
esquistossomose.
HIPERPLASIA NODULAR DA PRÓSTATA
➜ Definição
⤷ Hiperplasia do estroma e epitélio,
formando nódulos na zona de transição que
podem obstruir a uretra prostática.
⤷ Incidência de 20% em homens com
mais de quarenta anos
⤷ Incidência de 70% em homens com
mais de sessenta anos
⤷ Incidência de 90% em homens com
mais de setenta anos
➜ Etiologia e Patogênese
Na senilidade há redução progressiva
da testosterona; como os níveis de
estrógenos permanecem constantes, há um
estado de hiperestrogenismo relativo.
Apesar de nos idosos haver redução
da testosterona, os valores da
di-hidrotestosterona (DHT) permanecem
normais. A DHT, que modula a proliferação
e a função do epitélio glandular, resulta da
conversão da testosterona (T) pela enzima
5α-redutase, principalmente nas células do
estroma prostático. A DHT é mais potente
do que a testosterona porque tem maior
afinidade pelos receptores de andrógenos
nas células e forma um complexo mais
estável com esses receptores. Ligação da
DHT ao receptor induz a expressão de genes
que codificam fatores de crescimento (p. ex.,
FGF, TGF-β), que promovem proliferação de
células epiteliais e do estroma prostático.
Com o bloqueio da conversão de T
para DHT, há hipotrofia glandular e
diminuição do volume prostático.
⤷ Crescimento das glândulas
internas
⤷ Obstrução do canal uretral
provocada por dois fatores:
● Fator mecânico (hiperplasia
estromaglandular ou
hiperplasia glandular)
● Contração do músculo liso
(mediada pelo adrenorreceptor
α1 (hiperplasia
estromaglandular ou
hiperplasia estromatosa)
Obs: O tratamento muda de acordo
com o fator mais presente. Em casos de
hiperplasia glandular os pacientes
respondem bem usando inibidores da
5α-redutase. Em casos de hiperplasia
estromatosa os pacientes se beneficiam com
o uso de anti-adrenérgico.
➜ Morfologia
⤷ Próstata pesa entre 60-100g
⤷ Nódulos (demarcados) que
distorcem e comprimem a luz uretral da
zona de transição
⤷ Alterações secundárias de
hemorragias e infartos focais
⤷ Cálculos de ácinos hiperplasiados
e cisticamente dilatados
Patologias da Próstata
⤷ Alterações decorrentes da
obstrução urinária
➜ Quadro Clínico
⤷ Dificuldade de urinar (jato fraco),
disúria, gotejamento terminal e dificuldade
de esvaziar a bexiga, urgência miccional,
maior frequência noturna e sangue na
urina.
⤷ Retenção urinária com
consequente distensão e hipertrofia da
bexiga.
⤷ Infecção urinária e
desenvolvimento de cistite e pielonefrite.
⤷ Alterações secundárias -
trabéculas e divertículos na bexiga,
hidronefrose (excesso de líquido emum rim
devido ao acúmulo de urina), azotemia
(altas concentrações de produtos
nitrogenados no sangue) e uremia.
Obs: A hiperplasia prostática não é
considerada lesão pré-maligna.
➜ Tratamento
⤷ Diminuir o tamanho da próstata
● Inibidores da 5α-redutase
⤷ Relaxamento da Próstata
● α-Bloqueadores
⤷ Cirúrgico
● Ressecção Transuretral (RTU)
CÂNCER DE PRÓSTATA
➜ Conceitos
⤷ Adenocarcinoma clínico — É o
que dá manifestações locais. Se não for
tratado, evolui com infiltração local e
metástases, podendo levar o paciente à
morte.
⤷ Adenocarcinoma oculto —
Corresponde ao adenocarcinoma clínico
cujas manifestações decorrem das
metástases e não do crescimento local da
neoplasia.
● Fratura em homens idosos
pode ser a primeira
manifestação.
⤷ Adenocarcinoma latente — É
um adenocarcinoma apenas histológico,
que não evolui necessariamente para
carcinoma clínico.
➜ Epidemiologia
⤷ Câncer mais comum em homens
⤷ Segunda causa de morte por
câncer em homens com mais de 50 anos
(EUA)
⤷ 90% dos casos podem ser curados
⤷ Idade
● Presente em 10% dos homens
entre 40 e 50 anos
● Incidência entre ⅓ a ½ de
homens com mais de 80 anos
⤷ Geografia
A taxa de mortalidade por
adenocarcinoma clínico da próstata é muito
baixa no Japão, em nítido contraste com
taxas muito elevadas em outros países,
como Suécia e EUA. Entretanto, a
frequência do adenocarcinoma histológico
no Japão é semelhante à desses outros
países.
Emigrantes japoneses nos EUA,
após uma geração, apresentam taxa de
mortalidade que se aproxima daquela dos
norte-americanos.
Importância de fatores ambientais,
sobretudo alimentares, na gênese e na
evolução da neoplasia.
⤷ Raça
O adenocarcinoma clínico da
próstata também parece ser mais comum
em indivíduos negros ou brancos do que
em amarelos. Entretanto, a frequência de
adenocarcinoma histológico é semelhante
nas três raças.
⤷ História familiar
Em algumas famílias, o risco de um
homem desenvolver adenocarcinoma
prostático se o pai ou um irmão tiverem o
tumor é duas vezes maior e, se ambos o
têm, nove vezes maior.
➜ Etiologia
⤷ É em grande parte desconhecida.
No entanto, alguns fatores parecem ser
importantes.
⤷ Influência endócrina
Patologias da Próstata
● Indivíduos castrados antes da
puberdade têm risco mínimo
de desenvolver câncer da
próstata.
● Andrógenos circulantes em
níveis aumentados são
capazes de estimular o
crescimento do câncer
prostático.
Obs: Não há aumento de
andrógenos em portadores de câncer de
próstata.
⤷ Influência genética
(Hipótese) — Mutação e ampliação
no gene receptor de andrógenos.
➜ Forma de apresentação
⤷ 98% dos cânceres de próstata
aparecem na zona periférica
⤷ Geralmente são multicêntricos
⤷ Macroscópicamente apresentam-se
como nódulos subcapsulares endurecidos,
irregulares e branco-amarelados
➜ Diagnóstico
⤷ Toque retal
● Nódulo endurecido, irregular e
próstata presa
○ Chance de 50% de ser
câncer
○ Biopsiar
⤷ Biópsia por agulha
● Realizada sob anestesia
● Transretal
● Deve retirar fragmentos de 12
regiões distintas
○ Ápice, terço médio e
base
○ Dois fragmentos de
cada lado
⤷ PSA
⤷ US transretal
➜ Graduação histológica
⤷ Tem grande interesse prático, pois
guarda relação com o estadiamento clínico e
com o prognóstico.
⤷ O sistema de graduação de
Gleason é o mais utilizado e baseia-se no
grau de diferenciação glandular e no
padrão de crescimento em relação ao
estroma.
Consideram-se 5 graus de
diferenciação: nos graus 1 e 2, a neoplasia
mostra apenas desarranjo arquitetural; no
grau 3 há infiltração do estroma; no grau 4,
fusão entre os ácinos; no grau 5 o arranjo é
sólido.
⤷ Considera-se tanto o padrão
predominante como o padrão secundário.
Assim, se o grau histológico de 90% da área
examinada é 3 e dos restantes 10% é 5, o
grau da neoplasia é 3 + 5, o que dá uma
contagem final de 8.
⤷ De acordo com esse sistema, o
grau histológico pode ser de 1 a 5, e a
contagem final, de 2 a 10.
⤷ O Consenso da ISUP separa por
grupos
⤷ Atualmente no laudo se coloca o
grupo juntamente com o Gleason.
Futuramente o escore de Gleason não será
mais colocado.
➜ Sintomas
⤷ Inicialmente não há sintomas
⤷ Posteriormente os sintomas são
semelhantes aos da hiperplasia
⤷ Mais tarde os sintomas são
decorrentes das metástases
➜ Disseminação extraprostática
⤷ Invasão da cápsula
⤷ Invasão perineural
⤷ Invasão das vesículas seminais
⤷ Invasão da bexiga e do reto (raro)
⤷ Disseminação ampla (óbito)
⤷ Metástase no gânglio linfático
obturador (geralmente são retirados na
prostatectomia radical) ➜ ilíacos ➜
periaórticos
Patologias da Próstata
⤷ Metástases ósseas (coluna
vertebral, costelas e ossos ilíacos)
osteoblásticas
⤷ Metástases pulmonares
➜ Estadiamento TNM
Além da graduação histológica, o
estadiamento clínico da neoplasia, para fins
de prognóstico e de tratamento, tem enorme
importância prática.
⤷ T refere-se a tumor — até T2 o
câncer está confinado à próstata
⤷ N — metástases linfonodais,
⤷ M — metástases a distância
➜ Tratamento
Depende do estágio da doença
⤷ Localizado
● Prostatectomia
● Radioterapia
⤷ Disseminado
● Terapia endócrina
antiandrogênica
➜ Prevenção
⤷ Evitar fatores de risco
⤷ Hábitos de vida saudáveis
⤷ Diagnóstico precoce
⤷ Recomendações da Sociedade
Brasileira de Urologia
● Realizar exame do toque retal
e solicitar PSA para pacientes
≥ 45 anos
● Pacientes com história familiar
de câncer de próstata devem
fazer rastreamento a partir
dos 40 anos.
Patologias da Próstata