Asma - Nina Lena Souza

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Doença inflamatória crônica associada à hiperresponsividade das vias, levando a episódios recorrentes de 
sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente no final da noite ou no início da manhã. Esse quadro 
ocorre devido a uma obstrução do fluxo aéreo expiratório (broncoconstrição) generalizada e variável, reversível 
espontaneamente ou com tratamento. 
Prevalência alta: 18% da população mundial. 
Alta morbidade – falta ao trabalho/escola. 
Principal fator de risco é a ATOPIA 
Qualquer faixa etária, mas há 2 picos: aos 4-5 anos de idade e no adulto jovem. 
A idade de início dos sintomas é entre 2-3 anos (antes geralmente não é asma, pois a criança não foi exposta 
aos fatores exógenos, “síndrome do bebê chiador”), mas pode iniciar ocorrer na vida adulta. 
Neonato com sintoma C diagnóstico diferencial com fibrose cística. 
 
Há um espessamento da parede pela hipertrofia da musculatura lisa brônquica, epitélio modificado, proliferação 
de glândulas e células inflamatórias distribuídas pela mucosa e submucosa (edema de mucosa e hipersecreção). 
A inflamação crônica ocorre porque há desvio da resposta imune para Th2 que estimula a proliferação de 
mastócitos, produção de IgE e recrutamento de eosinófilos. Isso gera uma broncoconstrição generalizada sem 
o acometimento alveolar, com produção de muco. 
Hiperresponsividade brônquica – resposta broncoconstritora exagerada, podendo levar ao remodelamento 
brônquico se doença não tratada e evoluída. 
 
Obstrução ao fluxo aéreo se deve a: 
O Contração do musculo liso brônquico 
O Edema de mucosa por aumento da vaso permeação 
O Hiperssecreção de muco intraluminal (ou seja, 
secreção pode não ser infecção) 
O Infiltrado celular, particularmente eosinofólico 
 
Com a cronicidade há remodelamento, caracterizado por: 
O Descamação epitelial, espessamento do colágeno 
reticular da membrana basal, hipertrofia do músculo liso e hiperplasia de glândulas 
 
Com a idade, o pulmão aumenta e os sintomas diminuem (8-10 anos de idade), podendo às vezes deixar de ter 
sintomas, mas a pessoa continua sendo asmática, mesmo não tendo mais crise (uma vez asmático, sempre 
asmático – histopatológicamente continua igual). 
U Em lactentes e pré-escolares, o risco de permanência dos sintomas aumenta com a gravidade da doença, 
presença concomitante de atopias, tabagismo e sexo feminino – nem a prevenção primária com controle de 
fatores ambientais ou secundária com uso de corticoide inalatório (CI) podem modificar a progressão da 
doença. 
 
Indícios de persistência dos sintomas na vida adulta: 
 Diagnóstico de eczema ou rinite nos primeiros 3 anos de vida; 
 Pai ou mãe com asma (história familiar é muito importante); 
 Sibilância sem resfriado (virose); 
 Eosinofilia > 3% (na ausência de parasitoses). 
 
 
 
Cronicamente, há edema da mucosa e tampões de muco e, com a evolução da doença, se não tratada, haverá 
remodelamento brônquico com desnudamento epitelial, espessamento da membrana basal, hipertrofia da 
camada muscular, hiperplasia da submucosa, infiltrado inflamatório com predomínio de linfócitos. Então, a 
asma reverte facilmente com o tratamento, mas se mal tratada irá se comportar como um DPOC. 
 
1. Sensação de opressão – primeiro sintoma; 
2. Tosse seca – só tosse no adulto não é comum ser asma. 
3. Sibilância expiratória 
4. Dispneia – se o paciente relatar que é aos esforços suspeitar de DPOC ou mal condicionamento físico. 
 
Fenótipos: 
Asma alérgica: escarro com eosinofilia, boa resposta a corticoide inalatório. 
Asma não alérgica: adultos, responde mal ao corticoide inalatório. 
Asma de início tardio: mais em mulheres, responde mal ao CI – menos associada a atopia, pior prognóstico. 
Inclui a asma ocupacional (2 tipos – sensibilizada ou irritativa) questionar se os sintomas melhoram nas férias 
ou no fim de semana. 
Ocupacional irritativa – sem base imunológica – síndrome da via aérea reativa – aqui entram os sobreviventes 
da Kiss. 
Asma com limitação fixa do fluxo aéreo: remodelamento 
Asma com obesidade – incidência aumenta em 50%. Aumento de leptina induz inflamação de via aérea. Difícil 
controle, fenótipo muito inflamatório e não eosinofílico. DRGE e SAOS bastante associados. 
 
O que precipita as crises? 
 Asma atópica/alérgica – história familiar de asma, atopias gerais (dermatite, rinite – a pessoa que tem 
rinite alérgica tem 3x mais chance de desenvolver asma ao longo da vida), laboratorialmente (eosinofilia 
sanguínea – mas não é exclusiva da asma). 
 Asma não atópica – ar frio, mudança de temperatura, após exercício. 
 Algumas drogas podem piorar ou desencadear os sintomas: beta-bloqueadores, aspirina e alguns 
AINES. 
Na crise, o paciente se apresenta taquipneico e, em casos mais graves, com sinais de esforço respiratório, 
cianose central (lábios, lobo da orelha). 
Após a resolução da crise o paciente tende a ter tosse com escarro, devido à melhora do processo. 
 
Sintomas noturnos são indicativos de asma. 
Diagnósticos diferenciais para tosse seca crônica: rinossinusite, refluxo gastroesofágico, bronquite crônica. 
 
Espirometria + Clínica 
O ESPIROMETRIA: ESTABELECE O DIAGNÓSTICO 
Avalia gravidade da obstrução ao fluxo aéreo, monitora o curso da doença e as modificações decorrentes do 
tratamento. 
O paciente vai apresentar redução do índice de Tiffenau (VEF1/CVF < 70%) e reversibilidade ou alguma mudança 
significativa dessa limitação ao fluxo aéreo após o uso de broncodilatador de curta duração. 
 
 
 
A resposta ao broncodilatador é considerada significativa quando o VEF1 aumenta pelo menos: 200ml + 12% do 
seu valor pré-broncodilatador OU 200ml de seu valor pré-broncodilatador + 7% do valor previsto. 
 
 Sempre devemos questionar o paciente se ele fez uso de broncodilatadores antes do exame, pois isso pode 
mascarar o problema. Suspender o SABA 4 horas antes e o LABA 12horas. 
 Espiro em criança – mesmo < 5 anos podemos tentar fazer (depende da criança é possível já realizar). 
 Paciente com espirometria positiva para asma, apesar de não ter critério clínico, é preciso tratar, pois há uma 
obstrução crônica em processo. Espiro normal, mas paciente com história característica – trato como asmático. 
 
HEMOGRAMA: para ver se tem eosinofilia (marcador importante para DPOC e asma – o aumento de eosinófilos 
pode significar que o paciente irá exacerbar). 
 
RX DE TÓRAX: para diagnóstico diferencial - asma não modifica o rx, pode ter uma hiperinsuflação na crise ou 
crônica se paciente for asma grave da infância – mas não é característico. 
 
IgE total ou específica: para identificar se é um paciente atópico. 
 
Outros: 
TESTE DE BRONCOPROVOCAÇÃO (avalia hiperresponsividade) – pede se espirometria normal, mas permanece 
com a suspeita sindrômica. Realizado com metacolina ou exercício. Alto VPN (teste negativo exclui o 
diagnóstico). Queda do VEF1 ≥ 20% = teste positivo. 
PICK FLOW – menos acurácia, avalia se possui variabilidade de fluxo da via aérea, mesmo sem sintomas. 
Saturação e pico de fluxo – devemos avaliar na emergência da crise. PFE 10% 
 
Diagnóstico diferencial: 
Criança (< 5 anos) 
f Fibrose cística – maior espessamento das secreções, surge à medida que a criança vai vivendo, infecções 
frequentes, algumas podem ter desnutrição/esteatorreia/encatarrada. História do parto ileomeconial, suor 
salgado. Principalmente em crianças, mas pensar em adultos também (história de casos de bronquiectasia). 
Diagnóstico com dosagem de eletrólitos; incluso no teste do pezinho (mas deve ser pensado mesmo assim). 
f Bronquiectasias 
f Rinossinusites 
f Refluxo 
f Corpo estranho ou aspiração – muito importante em crianças, quando impacta no brônquio possui clínica 
muito semelhante. Suspeitar quando sibilância assimétrica, muita produção de muco e ausência de 
resposta ao tratamento. 
f Doenças infecciosas 
f Doenças congênitas – tanto cardíacas como de vias 
aéreas. 
 
Adulto 
f DPOC e outras doenças obstrutivas da VAI 
(bronquiolite, bronquiectasias e fibrose cística) 
fTEP, Hipertensão pulmonar 
f Insuficiência cardíaca 
f SAOP – mais em adultos 
f Síndrome do pânico ou histérica 
f Doenças difusas do parênquima pulmonar 
f Rinossinusites 
 
 
Limitação do fluxo aéreo 
Variabilidade excessiva da função pulmonar e 
documentada limitação do fluxo 
Variação significativa após broncodilatador – 
12% e 200ml 
Variação do PEE – 10% 
Melhora da função pulmonar após de 4 
semanas de tto com anti-inflamatório 
Hiperreatividade a metacolina – 
broncoprovocação 
Variação da função pulmonar entre as visitas 
 
 
 
 
Classificação 
Questionar se teve sintomas nas últimas 4 semanas: limitação e atividades, exacerbações, uso da medicação de 
resgate, despertar noturno (se houver pelo menos 1 episódio o paciente já está parcialmente controlado). 
 
Sempre questionar: 
Qual a frequência dos sintomas noturnos, qual a frequência dos sintomas diurnos, quanto de limitação as 
atividades, necessidade de uso de medicação pra alívio dos sintomas... 
Exame físico – geralmente normal 
Principal achado é sibilo EXPIRATÓRIO 
 Inspeção – utilização de músculos acessórios, tiragem, FR  
 Palpação – FTV (frêmito toracovocal) normal ou  
 Percussão – normal ou hipersonoridade 
 Ausculta –  do MV com expiração prolongada, presença de sibilos – estertores e sibilos inspiratórios 
não são sugestivos de asma. 
 
 
 
 
 
Objetivo: controle atual da doença e prevenção de riscos futuros - exacerbações, instabilidade da doença, perda 
acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento. 
A base do tratamento medicamentoso da asma é constituída pelo uso de CI associado ou não a um LABA (ß2-
agonista de longa duração). 
A escolha da droga, do dispositivo inalatório e dosagem deve ser baseada na avaliação do controle dos sintomas, 
nas características do paciente, na preferência do paciente pelo dispositivo inalatório, no julgamento clínico e 
na disponibilidade do medicamento. 
 
 
Corticoide inalatório 
Atuam no combate da inflamação, reduz número de células inflamatórias. Primeira opção de tto para asma 
persistente, se não fizerem efeito com doses baixas associo LABA. 
O corticoide sistêmico não foi abolido do tratamento da asma, ele ainda é utilizado no tto dos casos de crises 
graves e as vezes é necessário, inclusive, como tto contínuo. 
Quando o controle da asma é atingido e mantido por 3 meses e a função pulmonar atingiu o seu platô, o tto 
pode ser reduzido sem perda do controle da doença. 
CI pode causar efeitos adversos locais, como irritação da garganta, disfonia e candidíase. 
A utilização de doses altas de CI por tempo prolongado aumenta o risco de efeitos adversos sistêmicos, como 
redução da densidade mineral óssea, infecções respiratórias (incluindo tuberculose), catarata, glaucoma e 
supressão do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal. 
Etapas do tratamento 
Toda prescrição deve conter a medicação de resgate que é o broncodilatador. 
O recomendado NÃO é usar 2 broncodilatadores na nebulização, por exemplo: BEROTEC e ATROVENT. No caso 
da asma, SEMPRE devemos dar preferência ao agonista beta 2, pois o anticolinérgico demora mais para fazer 
efeito. 
Os agonistas beta 2 podem provocar taquicardia, tremor e os anticolinérgicos podem provocar xerostomia. 
 
U Step 1 
 
 
Dose baixa de Corticoide Inalatório + FORMOTEROL ambos se necessário 
Outras opções: CI + SABA por demanda, dose baixa de CI sempre que usar SABA 
SABA = beta2 agonista inalatório de curta duração 
U Step 2 – asma leve / sintomas eventuais 
CI inalatório em dose baixa continuamente 
ou 
CI em dose baixa + formoterol por demanda 
 
Outras opções: montelucaste + SABA por demanda ou dose baixa de CI sempre que usar SABA 
U Step 3 – asma moderada 
Corticoide Inalatório dose baixa + LABA + SABA por demanda 
ou 
Corticoide Inalatório dose baixa + FORMOTEROL de manutenção e resgate 
 
Outras opções: dose média de CI + SABA por demanda ou dose baixa de CI + montelucaste + SABA por demanda 
U Step 4 – asma grave 
Corticoide Inalatório dose média + LABA + SABA de resgate 
ou 
Corticoide Inalatório dose média + FORMOTEROL de manutenção + CI dose baixa + FORMOTEROL de resgate 
 
OUTRAS OPÇÕES: CI dose alta, adicionar tiotrópio ou montelucaste 
U Step 5 – asma grave 
CI dose alta + LABA, adicionar tiotrópio. 
Fenotipar: anti-IgE ou anti-IL5 ou anti-IL4R 
Outras opções: adicionar CO em dose baixa 
CRISE ASMÁTICA – emergência: 0,5 – 1mg/Kg de corticoide VO (dose de ataque). 
 
Imunomoduladores 
C Anti IgE: omalizumabe (Xolair) 
Anticorpo circulante que neutraliza a IgE, sem se ligar a IgE fixa nas células, inibindo as reações mediadas por 
esse anticorpo. Caro, recomendado apenas para paciente selecionados. 
C Montelucaste 
Antagonista de receptores de leucotrienos que atua bloqueando a broncoconstrição e reduzindo a inflamação 
da via aérea. Pode ser uma opção ao uso de SABA na asma induzida por exercício. 
C Tiotrópio 
O brometo de tiotrópio, na dose de 5 µg/dia, está indicado como terapia adjuvante para asmáticos com idade 
> 6 anos com asma não controlada nas etapas IV e V da GINA. 
 
 
 
 
 
 
 
Fatores que aumentam o risco de morte relacionada à asma: 
 História de asma quase fatal que necessitou de intubação e VM 
 Hospitalização ou visita à emergência por asma no último ano 
 
 
 Uso corrente ou suspensão recente de corticoide sistêmico 
 Não usar CI com regularidade 
 Uso excessivo de SABA, especialmente o uso de mais de um tubo por mês 
 História de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais 
 Pobre aderência com medicações ou falta de um plano de ação em asma 
 Presença de alergia alimentar 
 
Avaliar na história U tempo de início e causa (se conhecida) da exacerbação atual, gravidade dos sintomas, 
limitação do exercício e perturbação do sono, qualquer sintoma de anafilaxia, fatores de risco de morte por 
asma. 
Toda a medicação em uso: controladores, de alívio, técnica de uso de dispositivos inalatórios, padrão de 
aderência, modificação de doses e resposta a terapia atual. 
 
No exame físico: sinais de gravidade da exacerbação, sinais vitais (nível de consciência, temperatura, FR, FC, 
capacidade de falar sentenças completas e uso da musculatura acessória), fatores complicadores (anafilaxia, 
pneumonia infecciosa, atelectasia, pneumotórax, pneumomediastino), sinais de condições alternativas que 
possam explicar a dispneia (IC, embolia pulmonar...).