CHOQUE - Patologia

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CHOQUE
Choque
" É uma falência circulatória aguda grave com consequente
hipotensão generalizada em tecidos e órgaõs."
- O que é ?
- No início, a lesão celular é reversível; no
entanto, o choque prolongado,
eventualmente, leva a lesões irreversíveis
nos tecidos que muitas vezes são fatais.
- Tipos de choque: 
CardiogênicoHipovolêmico
DistributivoObstrutivo
- Anafilático
- Séptico
- Neurogênico
Hipovolêmico:
Resulta do baixo débito cardíaco devido à perda de volume sanguíneo ou
plasmático.
Exemplo: por hemorragia ou perda de fluido em decorrência de queimaduras
graves, diarreia, vômitos.
Cardiogênico:
Resulta do baixo débito cardíaco decorrente de falha da bomba miocárdica. 
 
Essa falha pode ser causada por:
 - Infarto miocárdico,
- Arritmias ventriculares, 
- Compressão extrínseca (tamponamento cardíaco), 
 - Por obstrução do fluxo de saída (ex:embolia pulmonar).
Obstrutivo:
Restrição no enchimento das câmaras cardíacas esquerda de instalação súbita.
 
- Tamponamento cardíaco
- Embolia pulmonar maciça
Distributivo:
Deve-se a vasodilatação arteriolar periférica que resulta em queda da
resistência vascular periférica, inundação de capilares e redução drástica do
retorno venoso.
 
Alguns subtipos: anafilático, neurogênico, séptico.
- Choque Anafilático:
 Reação antígeno-anticorpo mediada por IgE na superfície de mastócitos e
basófilos (reação de hipersensibilidade tipo I). Há liberação rápida de histamina
que provoca vasodilatação arteriolar, queda rápida da pressão arterial,
inundação do leito capilar e diminuição do retorno venoso. 
- Choque Neurogênico:
 Desregulação neurogênica -> Redução do tônus das artérias e veias -> Queda
na resistência vascular periférica -> Diminuição do retorno venoso do coração.
 
Causado por distúrbios agudos no SNC:
- Traumatismos
- Sangramentos
- Insolação
- Excesso de medicamentos bloqueadores de gânglios nervosos.
 
- Choque Séptico: 
 Causado por resposta sistêmica que o organismo monta contra invasores
biológicos (infecções) ou por lesões teciduais causadas por agentes físicos
ou químicos. Ocorre vasodilatação na microcirculação induzida por resposta
inflamatória sistêmica que inicia o distúrbio hemodinâmico.
 
- Bactérias Gram +, Gram -, Fungos, Toxinas bacterianas.
 
 O choque séptico faz parte da síndrome da resposta inflamatória sistêmica
de qualquer natureza, infecciosa ou não, cuja patogênese é a liberação
sistêmica de mediadores inflamatórios. 
 
Os mediadores inflamatórios causam vasodilatação arteriolar e inundação do
leito capilar (que reduz o retorno venoso, agravado pela perda de líquido
para a MEC resultante do aumento da permeabilidade vascular). 
 
Além desse mecanismo as citocinas pró-inflamatórias (IL-1, TNF, IL-6) têm
efeito depressor sobre o miocárdio, reduzindo a eficácia do coração em
bombear o sangue para a periferia. 
Resumindo...os tipos de choque são:
HIPOVOLÊMICO CARDIOGÊNICO OBSTRUTIVO
NEUROGÊNICO SÉPTICO ANAFILÁTICO
Estágios do choque:
1 - Não progressivo
2- Progressivo
3 - Irreversível
1 - Não progressivo:
 Modificações circulatórias no sentido de reduzir o fluxo sanguíneo esplâncnico e de
redistribuí-lo para garantir a perfusão de órgãos vitais.
 
 - Aumento de frequência cardíaca (taquicardia) e pele úmida pela sudorese.
- Ação de substâncias vasoconstritoras endógenas
- Reabsorção de líquido do interstício para o compartimento vascular
2- Progressivo
 Com a progressão do choque, o quadro clínico agrava-se e instala-se a fase de
descompensação . 
Os mecanismos de retroalimentação negativa para contrabalançar a hipotensão e
a hipovolemia podem induzir retroalimentação positiva, ou seja, que pioram o
distúrbio hemodinâmico. 
Esta fase associa-se sobretudo a redução da função miocárdica e a acidose
metabólica; o débito cardíaco agora é incapaz de manter a perfusão tecidual, e a
hipóxia dos tecidos mal perfundidos gera, por aumento da glicólise anaeróbia,
acidose lática, característica dessa fase.
 Além disso, vários mediadores pró-inflamatórios são liberados pelos tecidos
hipóxicos, aumentando a permeabilidade vascular (histamina, C3a, C5a e cininas) e
a vasodilatação, o que reduz mais ainda o retorno venoso, agravando o choque em
um círculo vicioso.
- A pele passa a ter aspecto cianótico e torna-se fria.
3 - Irreversível
Lesão tecidual com extravasamento de enzimas lisossomais
- Diminuição da função contrátil do miocárdio
- Hipóxia tecidual generalizada
 
- Fator decisivo -> acidose metabólica (intensidade e duração).
 Com a manutenção da hipoperfusão, ocorrem hipóxia e, consequentemente, lesões
degenerativas e necrose em diversos órgãos. Sinais de insuficiência funcional vão se
acumulando, e surge o que se denomina falência de múltiplos órgãos (FMO), fase
final do processo.
Aspectos Morfológicos:
Efeitos da hipoperfusão e trombose microvascular
- Cérebro, coração, rins, adrenais e sistema gastrointestinal comumente afetados
- Degeneração hidrópica
- Necrose isquêmica/ liquefativa
- Sensibilidade individual das células à hipóxia
 
- Distúrbios circulatórios ( generalizados):
- Congestão passiva
- Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
- Edema tecidual (exsudato) e cavitário
- Trombose na microcirculação
- Diátese hemorrágica
- Lesões de natureza hipóxica:
- RINS: necrose tubular aguda
- FÍGADO: necrose centrolobular 
- CORAÇÃO: infartos subendocárdicos e hemorragia 
- PULMÕES: dano alveolar difuso, fibrose intersticial
- SUPRA-RENAIS: hemorragia
- CÉREBRO: lesões tardias- perda de neurônios e infartos isquêmicos
Sintomas do choque:
- Neurogênico, Anafilático, Séptico:
- Pele inicialmente rósea, quente
- Tendência à anasarca
- Hipovolêmico, Cardiogênico, Obstrutivo:
- Pele úmida, fria e pálida
- Taquicardia
- Distúrbios de consciência
- Oligúria/ anúria