Glomerulopatias: Síndrome Nefrítica e Nefrótica

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GLOMERULOPATIAS 
Objetivos: 
Síndrome nefrítica (GNDA, nefropatia por IgA, nefrite lúpica) e 
nefrótica (lesão mínima, GESF, membranosa e 
membranopoliferativa); 
1. Definir glomerulopatias, diferenciando síndrome nefrítica da 
nefrótica; 
2. Conhecer a epidemiologias das patologias citadas, 
relacionando aos seus fatores de risco; 
3. Conhecer a fisiopatologia das patologias citadas, associando 
ao seus respectivos quadros clínicos; 
4. Compreender o manejo diagnóstico das doenças citadas, 
relacionando com sua indicação de biópsia. 
5. Conhecer o tratamento das doenças citadas, relacionando com 
suas complicações. 
GLOMERULONEFRITES PRIMÁRIAS 
 3ª principal causa de DRC no mundo, atrás apenas de 
nefropatia diabética e das lesões renais associadas à 
HAS; 
 Glomerulopatias como um todo, incluindo a nefropatia 
diabética, são a principal causa de DRC no mundo. 
Glomerulopatias quando aparecem isoladamente, são 
classificadas como primárias e, quando associadas a doenças 
sistêmicas [p. ex., lúpus eritematoso sistêmico (LES), hepatites 
virais ou diabetes melito], secundárias. 
Principais consequências da agressão glomerular são: 
proteinúria, hematúria, cilindrúria, queda de filtração glomerular e 
retenção de sódio. 
Principais sinais e sintomas: edema, hipertensão, urina escura e 
uremia. Apresentações clínicas: síndrome nefrítica; síndrome 
nefrótica e síndromes mistas (nefríticonefrótica); hematúria 
macroscópica; hematúria e proteinúria assintomáticas; e 
glomerulopatia rapidamente progressiva. 
SÍNDROME NEFRÍTICA: aparecimento súbito de edema, 
hipertensão arterial e hematúria, micro ou macroscópica. Ex: 
glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDA), 
nefropatia por IgA, nefrite lúpica e glomerulonefrite 
membranoproliferativa (GNMP). 
SÍNDROME NEFRÓTICA: proteinúria maciça, com tendência a 
edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia. Ex: doença por 
lesões mínimas, glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) e 
nefropatia membranosa (NM). 
Lesões glomerulares específicas podem levar a hematúria 
macroscópica recorrente ou hematúria microscópica 
assintomática, sem estarem necessariamente acompanhadas de 
proteinúria relevante. As principais causas de lesões desse tipo 
são nefropatia por IgA e doença de membrana fina ou 
glomerulopatias hereditárias, como síndrome de Alport. 
Muitas glomerulopatias podem ser assintomáticas até fases 
tardias de sua evolução. 
Glomerulonefrites podem evoluir para insuficiência renal terminal 
em questão de semanas ou meses, quando isso ocorre são 
classificadas como glomerulonefrites rapidamente progressivas. 
 
FISIOPATOLOGIA 
⇨ Proteinúria 
Fisiologia: proteínas de baixo peso molecular podem ser filtradas 
pela barreira de filtração, mas depois são reabsorvidas pelos 
túbulos proximais e não são identificadas nos exames de urina. 
Mas quando há lesão na barreira, elas podem ultrapassá-la e 
chegar à urina. 
Endotélio é uma barreira bastante permeável, já a membrana 
basal glomerular (MBG) tem uma rede eletronegativa que 
apresenta muitos poros pequenos –poros discriminantes- e 
poucos poros grandes –poros não discriminantes. Isso faz com 
que ela seja muito permeável a água e moléculas pequenas como 
ureia, creatinina e glicose, mas praticamente impermeável a 
macromoléculas como as imunoglobulinas, por exemplo. 
MBG é recoberta por podócitos, que são a principal barreira à 
passagem de proteínas, quando eles são lesados ocorre grande 
proteinúria. 
Nas glomerulopatias, tem-se demonstrado que existem perda de 
cargas aniônicas e aumento da densidade de poros não 
discriminantes da MBG (os grandes!), o que leva ao aumento da 
sua permeabilidade com consequente proteinúria. 
Naquelas glomerulonefrites em que ocorre apenas lesão de 
podócitos e perda de carga (lesões mínimas) as proteínas 
encontradas na urina são de baixo peso molecular (albumina e 
tranferrina) – proteinúria seletiva. 
Naquelas em que ocorre aumento dos poros não discriminantes, 
além da albumina e tranferrina podem ter proteínas de maior 
peso molecular como as imunoglobulinas – proteinúria não 
seletiva. 
A maior parte das glomerulonefrites é mediada pelo sistema 
imune, quer pela deposição de imunocomplexos circulantes, quer 
pela reação antígeno anticorpo in situ e isso causa ativação do 
sistema complemento, o que leva ao aumento da permeabilidade 
da MGB e resulta em proteinúria. 
⇨ Hematúria 
No curso da agressão renal, ocorrem soluções de continuidade da 
MBG que, associadas ou não a reação inflamatória local + 
vasodilatação, possibilitam passagem de hemácias para o 
espaço de Bowman. A passagem se faz por diapedese e por isso 
as hemácias se deformam e na urina aparecem dismórficas. 
Codócitos e acantócitos representam os dismorfismos mais 
relacionados com lesão glomerular, assim como cilindros 
hemáticos, característicos de grandes lesões glomerulares. 
Lesões com ruptura da MBG como ocorre nas glomerulopatias 
crescênticas podem apresentar hematúria não dismórfica e 
cilindros hemáticos. 
 
 
⇨ Retenção de sódio, edema e hipertensão 
Retenção do sódio se manifesta por edema e hipertensão arterial. 
Edema: 2 mecanismos - underfill e overflow 
Underfill: síndrome nefrótica. Proteinúria maciça + 
hipoalbuminemia = edema. 
Há perda de proteínas e consequente hipoalbuminemia e 
diminuição da pressão oncótica do plasma. Quando essa pressão 
diminui, leva ao extravasamento de líquido do intravascular para o 
interstício, formando o edema. A retração intravascular, com 
hipovolemia relativa, ativa sistemas de retenção de sódio como o 
SRAA, sistema simpático e agrava o edema, formando círculo 
vicioso. 
O paciente portador de edema secundário a esse mecanismo se 
apresenta com palidez cutânea e taquicardia (resultado da 
ativação simpática) e hipotensão postural (resultado da 
hipovolemia efetiva), além de hipoalbuminemia importante, 
frequentemente inferior a 2,5 mg/dL. 
Naqueles com nefropatia mas sem hipoalbuminemia importante, 
o edema se dá por OVERFLOW. 
Overflow: retenção primária de sódio pelo rim lesado. Com o 
sódio, há retenção de água, com aumento da volemia, aumento 
da pressão hidrostática intravascular e extravasamento de líquido 
para o interstício, com consequente aparecimento de edema. 
Esses pacientes podem apresentar hipertensão, edema, 
hipervolemia e sinais de ICC. 
!) Teoria underfill questionada!!! 
“Algumas provas disso são que menos de 50% de pacientes 
portadores de analbuminemia congênita apresentam edema; a 
volemia de pacientes com síndrome nefrótica está normal ou 
aumentada em 70% dos casos; a concentração intersticial de 
albumina nos pacientes nefróticos encontra-se em níveis 
semelhantes à concentração plasmática e, portanto, não existe a 
diferença de pressão oncótica entre o intravascular e o interstício; 
e, nos pacientes que apresentam remissão da síndrome nefrótica, 
a excreção urinária de sódio antecede o aumento da albumina 
plasmática.” 
Por esses motivos, hoje se acredita que, mesmo nos pacientes 
com hipoalbuminemia, sobretudo nos adultos, na maioria dos 
casos a origem do edema está ligada a maior retenção tubular de 
sódio provocada pela própria lesão renal, e não como 
consequência das alterações sistêmicas. 
⇨ Queda da filtração glomerular 
Vários fatores como a retração dos podócitos (pcte com sind. 
Nefrótica), infiltração de neutrófilos, depósitos de 
imunocomplexos e proliferações endocapilares, podem ocluir as 
fenestrações do endotélio e diminuir a área filtrante da MBG, o 
que explica a queda de permeabilidade da MBG em algumas 
glomerulopatias. 
⇨ Alterações metabólicas 
 Aumento do catabolismo protéico: no normal, a pqn qntd 
de albumina filtrada é reabsorvida pelos túbulos 
proximais. Quando há aumento dessa filtração, ocorre 
aumento da reabsorção tubular e de seu catabolismo. 
Catabolismo + perda urinária=hipoalbuminemia. 
 Alterações lipídicas:2 mecanismos 
Primeiro: hipoalbuminemia é um estímulo para o aumento da 
síntese proteica pelo fígado, o que leva à maior síntese de 
lipoproteínas de baixa densidade(LDL) e de muito baixa 
densidade(VLDL). LDL é carreador de colesterol e VLDL de 
triglicerídeo, assim ocorre hipercolesterolemia e 
hipertrigliceridemia. 
Segundo: inibição da lipólise pela redução da atividade da lipase 
lipoproteica ou perda urinária dessa enzima, com consequente 
redução no catabolismo dos lipídios. 
 Hipocalcemia: como parte do cálcio plasmático está 
ligada à albumina, pode-se explicar a hipocalcemia 
parcialmente pela queda da concentração plasmática 
dessa proteína. Além disso, há também queda do cálcio 
iônico, explicada pela perda urinária de proteínas 
ligadas ao metabolismo desse íon: 1,25(OH)2 
colecalciferol e 24,25(OH)2 colecalciferol . 
 Tromboses ou infecções repetidas decorrem, pelo menos 
parcialmente, da perda urinária de fatores 
antitrombóticos e de imunoglobulinas, respectivamente. 
Abordagem inicial do paciente com glomerulopatia 
Devem ser investigados aqueles com edema, hipertensão, 
hematúria, acompanhadas ou não de alteração da função renal. 
Inicia com simples exame de urina I acompanhado de creatinina 
sérica. Pode fazer depois quantificação da proteinúria de 24h. 
A ocorrência de hematúria, especialmente macroscópica, obriga a 
abordagem dos possíveis diagnósticos diferenciais, como 
doenças neoplásicas do trato urinário (renais, vesicais ou 
prostáticas) e litíase renal. O achado de hematúria dismórfica 
direciona para uma investigação glomerular. 
Diagnóstico morfológico é essencial para a tomada de decisões 
terapêuticas, mas 2 situações dispensam a biópsia renal: 
 Síndrome nefrótica pura em crianças; 
o Pois principal HD é doença por lesões mínimas. 
 Síndrome nefrítica pós-estreptocócica. 
o Melhora clínica espontânea em 2 semanas e 
tratamento apenas sintomático. 
Mas qualquer situação especial, como dosagem sérica de 
complemento normal inicial, ausência de melhora clínica nas 
primeiras semanas, insuficiência renal progressiva etc., torna 
fundamental a realização de biopsia renal. *Ver indicações de 
biópsia renal. 
Segunda parte da abordagem: clínica e laboratorial. Buscar 
doenças que possam evoluir com dano glomerular. 
Doenças a serem excluídas são LES, doenças virais (hepatites B e 
C, HIV), infecções subagudas e crônicas bacterianas (endocardite, 
infecções em shunts, sífilis, hanseníase, entre outras), doenças 
autoimunes não lúpus, neoplasias ginecológicas, do trato 
gastrintestinal e hematológicas. 
Complementação: sorologias para hepatites B e C, HIV, fator 
antinúcleo, dosagem sérica de complemento e eletroforese de 
proteínas séricas e urinárias. 
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA RENAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Principais riscos associados à biópsia: sangramentos locais e 
regionais, devendo-se suspender previamente qualquer 
medicação que interfira na hemostasia (antiagregantes 
plaquetários e anticoagulantes) e realizar rotina coagulograma 
antes do procedimento. 
Antes da biópsia não se indica iniciar imunossupressão, 
priorizando o tratamento inespecífico*. As exceções são: 
síndrome nefrótica na criança e casos de glomerulonefrite 
rapidamente progressiva em centros onde não se realiza o 
procedimento. Assim inicia o tratamento desses casos com doses 
altas de corticosteróide e encaminha para a biópsia assim que 
possível. 
TRATAMENTO INESPECÍFICO 
 Síndrome nefrótica em adultos; 
 Síndrome nefrítica, com exceção das 
associadas a infecções; 
 Proteinúria assintomática, com ou sem 
alteração de função renal; 
 Glomerulonefrite rapidamente progressiva; 
 Disfunção renal com proteinúria em paciente 
não diabético; 
 Proteinúria nefrótica em paciente diabético 
sem retinopatia diabética; 
 Proteinúria significativa em paciente lúpico; 
 Hematúria dismórfica associada a 
proteinúria, hipertensão ou disfunção renal; 
 Insuficiência renal aguda sem causa definida 
com duração maior que 30 dias ou evidência 
de doença sistêmica associada. 
Controle dos sintomas, a investigação de possíveis causas 
secundárias e o diagnóstico anatomopatológico. Controles 
pressórico estrito, da pressão intraglomerular, do edema, da 
retenção de sódio, da hiperlipidemia e das demais alterações 
metabólicas consequentes à lesão glomerular. 
PROTEINÚRIA E PRESSÃO INTRAGLOMERULAR 
Hipertensão intraglomerular depende do fluxo sanguíneo 
glomerular e da resistência que o glomérulo impõe ao fluxo. 
O fluxo depende da pressão arterial sistêmica e inversamente da 
resistência da arteríola aferente. 
Inicialmente deve-se buscar o controle estrito da pressão arterial 
sistêmica, que influencia diretamente a pressão hidrostática 
intraglomerular. Controle feito com: redução da ingestão de sal, 
medicamentos anti-hipertensivos e modificações do estilo de vida 
(MEV). 
ATENÇÃO: os diuréticos podem ser prejudiciais nos casos de 
síndrome nefrótica pura que cursam com hipovolemia efetiva. Seu 
uso indiscriminado leva à redução da volemia efetiva e da pressão 
de filtração glomerular, podendo resultar insuficiência renal 
aguda. 
Nos glomérulos angiotensina II induz vasoconstrição da arteríola 
eferente (ralo*) e das células mesangiais o que aumenta a 
pressão intraglomerular, então se sua síntese for inibida a 
pressão baixa. Sendo assim, indicam-se inibidores da enzima de 
conversão da angiotensina II (IECA) e os antagonistas do receptor 
de angiotensina II (ARA II). 
 
Outro mecanismo de diminuição da pressão intraglomerular e da 
proteinúria é a dieta hipoproteica, uma vez que esta promove 
vasoconstrição da arteríola aferente. 
 
EDEMA 
Tratado com diuréticos de alça. Importante associar diuréticos 
que atuam em outros locais do néfron, potencializando o efeito do 
primeiro. Pcte tem que reduzir ingestão de sódio e, muitas vezes, 
de líquidos também. 
As associações mais usadas são diuréticos de alça com tiazídicos 
(furosemida com hidrocloritiazida), diuréticos de alça com 
inibidores da aldosterona (furosemida com espironolactona) ou 
mesmo a associação dos três diuréticos com mecanismos de 
ação diferentes. Cuidado com efeitos: alterações da natremia e 
da perfusão renal. 
MENOR EFEITO DOS DIURÉTICOS NOS PCTE COM SÍNDROME 
NEFRÓTICA Os diuréticos são substâncias catiônicas, de pequeno 
peso molecular que, após atingirem a corrente sanguínea, ligam-
se à albumina. No rim, eles são captados pelas células do túbulo 
proximal e secretados para a luz tubular, onde agirão. Na sínd. 
Nefrótica, devido à hipoalbuminemia, parte do diurético não se 
liga à albumina e vai para o interstício, diminuindo assim sua 
concentração plasmática. É preferível que se administre diurético 
em altas doses de uma única vez, comparado a pequenas doses 
várias vezes ao dia ou mesmo associá-lo a pequenas qntds de 
albumina humana. Outra medida possível para potencializar a 
ação dos diuréticos é adotar a posição supina. 
DISLIPIDEMIA 
Dislipidemia, com doença renal, é responsável pelos altos índices 
de doença coronariana em pacientes nefróticos. Risco para DCV* 
aumenta 5,5x nos pacientes nefróticos. Estatinas e os fibratos 
representam opções terapêuticas eficientes, devendo-se avaliar 
com periodicidade enzimas hepáticas e musculares, com o intuito 
de diagnosticar precocemente lesão por rabdomiólise. 
DCV=doença cardiovascular 
INSUFICIÊNCIA RENAL 
A piora progressiva da creatinina associada a proteinúria e 
hematúria sugere glomerulonefrite rapidamente progressiva, o 
que indica biopsia renal e tratamento de urgência. 
Encaminhamento precoce ao nefro!!!! Avaliar possibilidade de 
transplante renal. 
 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA 
PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNDA) 
EPIDEMIOLOGIA 
 Acomete mais homens com idade entre 6-10 anos, mas 
pode ocorrer em qualquer idade; 
 Corresponde a 50-90% dos casos de síndrome nefrítica 
na infância. 
QUADRO CLÍNICO Aparecimento do QC é precedido 7-21 dias por infecção 
estreptocócica (escarlatina, piodermite ou infecção das 
vias aéreas superiores); 
o Nem todos os estreptococos são nefritogênicos. 
Aqueles do grupo A de Lancefield e, mais 
raramente, o grupo C ou G, associam-se às 
lesões. 
 Clínica bastante variável; 
o Pode ter lombalgia com Giordano duvidoso por 
causa da distensão da cápsula renal devido à 
inflamação glomerular. 
 Principais clínicas: síndrome nefrítica, síndrome nefrítica 
rapidamente progressiva e glomerulonefrite 
assintomática subclínica; 
 Assintomáticos são 4-9x mais comuns; 
 Sinais e sintomas: 
o Edema de início súbito, geralmente pré-tibial 
e/ou bipalpebral de pqn a moderada 
intensidade; 
o Hematúria macroscópica – quando hematúria 
intensa pode haver disúria associada; 
o Hipertensão arterial; 
o Dor lombrar; 
o Casos mais raros: hipervolemia, crise 
hipertensiva, edema agudo de pulmão ou 
encefalopatia hipertensiva com convulsões; 
o Função renal é normal ou discretamente 
alterada; 
o Alguns podem evoluir para insuficiência renal 
aguda grave, oligúria ou até mesmo anúria, 
necessitando de terapia renal substitutiva 
(diálise) -> faz biópsia. 
DIAGNÓSTICO 
Identificar a presença de marcadores de infecção pregressa por 
estreptococos, como antiestreptolisina O, anti-hialuronidase, 
antiestreptoquinase. 
Exame de urina revela hematúria, com hemácias dismórficas, 
cilindros hemáticos, leucocitúria e cilindros leucocitários. A 
proteinúria de 24 h em 90% dos casos é menor que 3 g. Pode-se 
evidenciar o consumo de complemento pela diminuição de CH50 
e C3 em praticamente 100% dos casos. 
ANATOMIA PATOLÓGICA 
 Glomérulos grandes e hipercelulares: aumento da 
celularidade sobretudo decorre do acúmulo de 
polimorfonucleares na fase inicial da doença, evoluindo 
com proliferação mesangioendotelial e infiltração por 
células mononucleares; 
 Nos casos que cursam com queda da filtração 
glomerular e deterioração da função renal, podem ser 
observados crescentes e/ou necrose tubular aguda 
associados; 
 Na microscopia de imunofluorescência: depósitos de IgG 
e/ou C3 com padrão granular em alças capilares e 
mesângio. Depósitos de IgM e IgA são mais raros; 
 Assim, depósitos finamente granulares de 
imunoglobulinas e complemento, em alças capilares e 
mesângio, caracterizam o padrão de “céu estrelado” 
comumente encontrado no início da doença; 
 Na fase de resolução, persistem depósitos granulares de 
IgG e C3, com predomínio de C3 no mesângio (“padrão 
mesangial. 
ETIOPATOGENIA 
Apenas algumas cepas dos estreptococos são nefritogênicas e 
nem todos os indivíduos infectados por essas cepas desenvolvem 
a doença. Assim, para o aparecimento dessa nefrite, é necessário 
haver tanto a cepa nefritogênica quanto a resposta imune 
específica do paciente. 
Ainda não está estabelecido se a lesão renal é resultado de 
deposição de imunocomplexos circulantes ou da ligação de 
antígenos estreptocócicos ao rim com subsequente formação de 
imunocomplexos in situ. 
Mecanismos imunes envolvidos na gênese da lesão renal pós-
estreptocócica: 
 Reação imune cruzada: reação cruzada de anticorpos 
antiestreptococos contra componentes da própria MBG, 
especialmente laminina e colágeno. 
 Autoimunidade: após a formação de IgG 
antiestreptococos, essa molécula sofre alterações 
(desialização ou ligação com proteínas dos 
estreptococos) que a faz ser reconhecida como antígeno. 
Forma-se uma IgG ou uma IgM anti-IgG. Esse 
imunocomplexo pode se depositar no rim e dar início à 
lesão glomerular. 
 Antígenos nefritogênicos dos estrepcocos: proteínas 
produzidas pelos estreptococos se ligam ao glomérulo, 
ativando mecanismos imunes responsáveis pela lesão 
glomerular. 
Mecanismos imunes ativados incluem conversão do 
plasminogênio em plasmina ativa com posterior degradação da 
matriz extracelular por metaloproteinases, ativação da cascata do 
sistema complemento pela via alternativa e ativação da cascata 
de coagulação. Após a ativação do complemento, quimiotaxia 
para leucócitos, recrutamento de neutrófilos, macrófagos e 
linfócitos e reação inflamatória local completam a reação tecidual 
glomerular. 
HISTÓRIA NATURAL E PROGNÓSTICO 
Remissão dos sinais e sintomas 2-3 semanas após início do 
quadro. Hematúria macroscópica e proteinúria podem levar 
meses para desaparecer, mas o exame de urina I volta a ser 
normal em 1 anos. 
Bom prognóstico! 
GNDA pós-estreptocócica no passado evoluíram com maiores 
índices de hipertensão, DRC e alterações urinárias, em 
comparação à população geral. 
Fatores de mau prognóstico: idade avançada; presença de 
síndrome nefrótica; insuficiência renal ou comorbidades 
(diabetes, alcoolismo) na apresentação; necessidade de 
hospitalização; crescentes em mais de 33% dos glomérulos; e 
lesões inflamatórias intersticiais. 
TRATAMENTO 
Tratamento de suporte, ou seja, sintomático. É preciso diminuir a 
sobrecarga hidrossalina com restrição de sal da dieta e uso de 
diuréticos de alça. 
Quando o comprometimento da função renal é intenso, cursando 
com hipervolemia (edema agudo de pulmão e/ou convulsões), a 
terapia diurética deve ser intravenosa e a diálise indicada caso os 
diuréticos não tenham sido eficazes em promover natriurese e 
perda de peso. 
Se infecção estreptocócica estiver ativa: ATB. 
Casos graves que cursem com insuficiência renal aguda e 
necessidade de diálise devem ser avaliados cautelosamente, e a 
terapia com corticosteróides e/ou citostáticos pode ser indicada 
em casos individualizados, pois não há estudos controlados que 
evidenciem seu benefício. 
NEFROPATIA POR IgA 
Também chamada de nefropatia de Berger e nefropatia mesangial 
primária. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Brasil tem prevalência em torno de 10-15%; 
 Idade média de diagnóstico: 20-30 anos; 
 Incomum em <10 anos e >50 anos; 
 Predomínio em homens; 
 Incomum em negros. 
QUADRO CLÍNICO 
 Apresentação clínica mais freq.: surtos de hematúria 
macroscópica associada a infecções de vias 
respiratórias superiores ou ao exercício físico; 
o Quadro de mal-estar generalizado, com dores 
musculares discretas, com ou sem disúria. 
o Episódios de hematúria podem durar de horas a 
dias (2-3dias) e quase sempre ocorre repetição 
do quadro após infecções. 
 No seguimento, entre os surtos de hematúria 
macroscópica, são comuns proteinúria discreta e 
hematúria microscópica; 
 Pode ocorrer insuficiência renal aguda transitória 
associada a episódios de hematúria macroscópica, 
porém de ocorrência rara. 
 Outra forma de apresentação: síndrome hematúria 
miscroscópica e proteinúria assintomáticas. 
o Diagnóstico é feito por exames de urina, de 
rotina ou tardiamente, quando se apresenta 
com insuficiência renal crônica; 
o Essa forma de apresentação é + comum em 
pctes mais velhos. 
 Síndrome nefrótica é rara e a hipertensão arterial é 
variável (10-25% dos casos). 
DIAGNÓSTICO 
 Proteinúria em quase todos os pctes com níveis baixos, 
ao redor de 1-2g em 24h; 
 Hematúria é característica em quase todos os casos; 
 Dismorfismo eritrocitário +; 
 Presença de cilindros é rara; 
 Elevação de IgA plasmática; 
 Biópsia de pele de antebraço: deposição de IgA, C3 e 
fibrina nos capilares da derme; 
 Complemento total e frações C3 e C4 são normais; 
 Diagnosticada pelo encontro de depósitos granulares 
mesangiais de IgA pela imunofluorescência. Pode estar 
isolada ou, mais frequentemente, associada a depósitos 
de IgG, IgM e C3. A IgA é sempre a imunoglobulina 
predominante. 
PROGNÓSTICO 
O comprometimento da função renal é muito variável, 
representando uma nefropatia de evolução lenta que, na maioria 
dos casos, pode ser considerada de bom prognóstico. 
20-30% desenvolvem insuficiência renal crônica no seguimento 
de 20 anos. 
Evoluções desfavoráveis com progressão mais rápida para 
insuficiência renal crônica nas seguintes situações:homens; 
idade superior a 35 anos ao diagnóstico da doença; pacientes 
com síndrome nefrótica persistente; presença de glomérulos 
esclerosados à biopsia renal; e hematúria microscópica e 
proteinúria assintomáticas. 
Na maioria dos casos a nefropatia por IgA é primária, mas as 
causas secundárias mais frequentes associadas a ela são: cirrose 
alcoólica, doença celíaca, dermatite herpetiforme, espondilite 
anquilosante, hemossiderose pulmonar, colite ulcerativa, doença 
de Crohn, psoríase, hanseníase, micose fungoide e infecção pelo 
HIV. 
Para avaliar de modo claro e reprodutível o prognóstico da 
nefropatia por IgA, propôs-se a classificação de Oxford, a qual 
leva em conta o grau de proliferação mesangial, a presença ou 
não de esclerose glomerular, a presença ou não de proliferação 
endocapilar e a porcentagem de atrofia tubular/fibrose 
intersticial. 
ETIOPATOGENIA 
Portadores de nefropatia por IgA apresentam aumento dos níveis 
séricos dessa imunoglobulina, em razão tanto do aumento de sua 
síntese por linfócitos quanto da diminuição de sua depuração 
hepática e/ou esplênica. 
Outra alteração frequente é a presença de imunocomplexos 
circulantes. 
Na nefropatia por IgA, existe IgA1 polimérica com um defeito na 
glicosilação, o qual resulta em uma molécula com menos 
galactose e com potencial antigênico que estimula a formação de 
IgG anti-IgA. IgA alteradas têm maior facilidade de se depositar 
no mesângio e produzir anticorpos IgG anti-IgA1, levando à 
formação de imunocomplexos com posterior deposição renal. A 
nefropatia resulta da deposição desses imunocomplexos 
circulantes. 
TRATAMENTO 
Todo paciente com nefropatia por IgA, com proteinúria maior que 
1 g/dia deve receber tratamento inespecífico com IECA e/ou 
bloqueadores dos receptores da angiotensina (ARA-II). 
O alvo pressórico deve ser 130/80 mmHg para pacientes com 
proteinúria menor que 1 g/dia e 125/75 mmHg para aqueles 
com proteinúria maior que 1 g/dia. Caso não se obtenha redução 
da proteinúria a níveis menores que 1 g/dia após 3 a 6 meses de 
tratamento otimizado, deve-se partir para o tratamento 
imunossupressor. 
Para pacientes com taxa de filtração glomerular superior a 50 
ml/min/1,73m, utiliza-se prednisona por 6 meses. 
O tratamento imunossupressor para pacientes com taxa de 
filtração glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2 deve ser 
realizado apenas em casos de glomerulonefrite rapidamente 
progressiva. 
NEFRITE LÚPICA 
Acomete entre 30-80% dos pacientes com lúpus eritematoso 
sistêmico (LES), mas estima-se que a prevalência real da 
nefropatia deve ser maior que 90%, uma vez que a biopsia renal 
em pacientes sem qualquer evidência clínica dessa complicação 
pode revelar alterações glomerulares. 
O diagnóstico da LES se faz pelo preenchimento de ao menos 4 de 
11 critérios definidos pelo American College of Rheumatology 
(ACR). O envolvimento renal é definido pela presença de 
proteinúria persistente acima de 500 mg/dia e/ou presença de 
cilindros celulares no sedimento urinário, desde que outras 
causas de alterações na urinálise estejam afastadas (p. ex., 
infecções do trato urinário e efeito de drogas). 
Fatores de risco para a prevalência de LES e suas manifestações 
renais: genética e etnia, sendo a última importante para o 
prognóstico de gravidade da doença. 
PATOGÊNESE: nefropatia induzida por imunocomplexos. 
A formação de autoanticorpos no LES é consequência direta da 
hiperatividade de linfócitos B, a qual, por sua vez, poderia 
decorrer de distúrbios regulatórios de subpopulações de linfócitos 
T, da ativação autógena dos linfócitos B ou mesmo de disfunções 
mais complexas da imunorregulação. 
Ou seja, pode-se dizer que o envolvimento renal no LES se dá em 
sua grande maioria por meio de lesões glomerulares causadas 
pela deposição de imunocomplexos e que se traduzem em quatro 
padrões característicos: mesangial; proliferativo focal; 
proliferativo difuso; e membranoso. Vou falar um pouco sobre eles 
mais na frente. 
A deposição crônica de imunocomplexos circulantes assume grau 
de importância em certos padrões histológicos de nefrite lúpica 
que se apresenta por lesões mesangiais e proliferativas 
endocapilares. Quando os imunocomplexos são depositados eles 
ativam a cascata do sistema complemento e com isso ocorre: 
 Ativação de fatores procoagulantes; 
 Infiltração de leucócitos; 
 Liberação de enzimas proteolíticas; 
 Liberação de citocinas reguladoras da proliferação 
glomerular e da síntese de matriz extracelular. 
Além disso, outros autoanticorpos circulantes podem ligar-se a 
antígenos intrínsecos da membrana basal (p. ex., laminina) ou, 
ainda, a antígenos “plantados” (p. ex., histonas, IgG catiônica, 
DNA), contribuindo para a patogênese da lesão glomerular do 
LES. 
Tudo isso se manifesta histologicamente pelo quadro de 
glomerulonefrite proliferativa e clinicamente por sedimento 
urinário ativo, proteinúria e redução aguda da função renal. 
Se houver glomerulonefrite membranosa, a agressão imunológica 
ocorre devido á formação in situ de imunocomplexos no espaço 
subepitelial do capilar glomerular. Essa forma de lesão também 
vai ativar o sistema complemento, com a formação do complexo 
de ataque à membrana C5b-C9, mas não ocorre influxo de células 
inflamatórias, pois a membrana basal se interpõe para impedir o 
acesso dos mediadores celulares ao especo subepitelial, o que 
resulta em uma inflamação mais branda. 
Infiltração de células inflamatórias constitui achado 
histopatológico comum na nefrite lúpica. Os 
macrófagos/monócitos desempenham papel importante, tanto 
no desenvolvimento quanto na progressão das doenças renais e 
contribuem para a lesão renal por meio de vários mecanismos, 
como produção de espécies reativas de oxigênio, citocinas, como 
o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-a), a interleucina-1beta (IL-
1ß) e a proteína quimiotática de monócito-1 (MCP-1). 
Os macrófagos produzem o fator transformador de crescimento 
beta (TGF-ß) e o fator de crescimento derivado de plaquetas 
(PDGF), além de outros fatores de crescimento e proliferação 
celular, que induzem a proliferação e migração de fibroblastos, 
neoformação de capilares sanguíneos e síntese de componentes 
da matriz extracelular, como fibronectina, colágeno e 
proteoglicanos. 
Um pouco sobre a classificação da nefropatia lúpica: 
 Classe I – Glomerulonefrite mesangial mínima 
Aqui os glomérulos são normais à microscopia óptica, mas 
possuem depósitos imunes, entretanto é raro se observar essa 
classe porque nesses casos não se realiza biópsia renal. 
 Classe II – Glomerulonefrite proliferativa mesangial 
Aqui já se têm lesões, mas elas são restritas ao mesângio. 
Encontramos também depósitos mesangiais de imunocomplexos 
e uma hipercelularidade mesangial que se manifesta pela 
presença de mais de 3 células em regiões do mesângio distantes 
do polo vascular. 
Classe III – Glomerulonefrite lupica focal 
Proliferação endocapilar em virtude de células mesangiais, 
endoteliais, além de neutrófilos e monócitos que podem infiltrar o 
glomérulo. As lesões podem ser focais ou segmentares, mas é 
importante frisar que a área glomerular acometida é menor que 
50%. As lesões nessa classe incluem necrose fibrinoide, picnose 
nuclear e ruptura da membrana basal glomerular (MBG) com 
infiltração de neutrófilos. 
Classe IV – Glomerulonefrite lúpica difusa 
processo inflamatório que acomete mais de 50% da superfície 
dos capilares glomerulares, com distribuição difusa e global e tem 
entre as lesões além da necrose fibrinoide, infiltração de 
neutrófilos, depósitos subendoteliais em “alça de arame”, corpos 
hematoxilínicos e crescentes endoteliais. É a classe histológica 
mais frequentemente encontrada no LES, manifestando-se, em 
geral, por proteinúria em nível nefrótico, hematúria e perda de 
função renal. 
Quadro clínico: insuficiência renal rapidamente progressiva. 
Classe V– Glomerulonefrite lúpica membranosa 
depósitos imunes predominantes no espaço subepitelial do 
glomérulo, em geral associados à hipercelularidade mesangial, 
com depósitos de imunoglobulinas e complemento nessa região. 
Quadro clínico: síndrome nefrótica e função renal preservada, 
mesmo na evolução em longo prazo. 
Classe VI – Glomerulonefrite esclerosante avançada 
Caracterizada por lesões cicatriciais e esclerosantes avançadas, 
em mais de 90% dos glomérulos que correspondem ao quadro 
clínico da insuficiência renal crônica. 
Outras formas de envolvimento renal no LES 
As lesões vasculares renais do LES incluem os depósitos 
vasculares imunes, a vasculopatia necrosante não inflamatória, a 
microangiopatia trombótica e a arterite necrosante. 
A vasculopatia não inflamatória caracteriza-se pela necrose 
fibrinoide de arteríolas pré-glomerulares na nefrite lúpica ativa da 
classe IV. 
Índice de Cronicidade (IC) de 0-12, se paciente tiver acima de 5 
tem pior prognóstico em termos de sobrevida renal em longo 
prazo. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Dependem da natureza e gravidade das lesões histológicas 
renais. 
Sinais de nefrite: manifestações iniciais da doença. 
 Formas leves de lesões histológicas (Classes I e II): 
sedimento urinário inativo e proteinúria (presente em 
1/3) menor que 1g ao dia, nunca atingindo níveis 
nefróticos. 
o É comum títulos elevados de anti-DNA e baixo 
nível de complemento sérico, mesmo sem 
existir comprometimento da função renal. 
 Classe III: alterações clínicas renais são mais evidentes 
entre os com glomerulonefrite lúpica focal, constata-se 
hematúria e cilindros hemáticos em metade do grupo. 
Proteinúeria está sempre presente, com características 
nefróticas em 30% dos casos. HÁ é muito frequente e a 
sorologia para LES costuma estar ativa no momento da 
biopsia renal. 
 Classe IV (glomerulonefrite lúpica difusa): forma mais 
ativa e grave. Sedimento urinário alterado e mais da 
metade tem síndrome nefrótica franca. Insuficiência 
renal moderada é comum e perda rápida de função pode 
atingir até 20% dos pacientes. 
 Classe V (glomerulonefrite membranosa): síndrome 
nefrótica com função renal preservada. Pode haver 
sedimento urinário ativo e HÁ de modo inconstante. Pode 
estar associada à trombose da veia renal, como 
complicação da síndrome nefrótica e/ou por defeitos de 
coagulação da própria doença de base, como a 
ocorrência de anticorpos antifosfolipídicos. 
o A trombose da veia renal pode se dar sem 
manifestação clínica ou acompanhar-se de 
aumento da proteinúria, de redução da TFG ou 
mesmo de tromboembolismo pulmonar. 
Nos seguimentos de médio e longo prazo de pacientes com 
nefropatia lúpica é frquente a transformação de uma classe 
histológica para outra. 
Alterações mesangiais podem evoluir para lesões mais graves 
(classes III ou IV), situação que, quando ocorre, muda também o 
perfil laboratorial, que passa a se apresentar com sorologia 
positiva, sedimento urinário ativo, aumento da proteinúria e graus 
variados de disfunção renal. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
É uma doença de evolução em longo prazo e caracterizada por 
períodos de recidivas e remissão. É essencial a detecção precoce 
dos surtos de atividade renal. 
Uma série de testes sorológicos está sabidamente alterada na 
atividade lúpica: velocidade de hemossedimentação; proteína C 
reativa; frações de clompemento, autoanticorpos, 
imunocomplexos e várias citocinas. 
Testes com maior valor preditivo: níveis séricos do complemento 
total (CH50), da fração C3 e dos títulos de anti-DNA. 
No seguimento de pacientes em remissão, as alterações 
sorológicas têm grande importância prognóstica porque podem 
preceder por meses as demais evidências de envolvimento clínico 
renal. 
Os exames que avaliam a função renal, como creatinina sérica e 
depuração de creatinina endógena, são considerados indicadores 
pouco sensíveis das mudanças que ocorrem na filtração 
glomerular e, frequentemente, subestimam a gravidade das 
lesões. 
PROGNÓSTICO E TRATAMENTO 
Alterações renais leves (classe II): não precisam de tratamento 
específico, mas suporte terapêutico direcionado às 
manifestações extrarrenais. 
o Corticosteroides em doses baixas, salicilatos ou 
antimaláricos controlam bem os surtos de 
atividade sistêmica que acometem órgãos 
vitais. 
o Tomar cuidado com uso de AINEs -> risco de 
piora renal. 
Em longo prazo, pacientes com alterações urinárias leves 
(proteinúria < 1,0 g/dia, creatinina sérica normal) têm bom 
prognóstico, com sobrevida renal superior a 85% em 10 anos. 
Glomerulonefrite membranosa: prognóstico em longo prazo é 
bom. Terapêutica para classe V é controversa, mas os pctes não 
precisam de terapia imunossupressora agressiva. 
o Prednisona durante 8 semanas, com retirada 
progressiva de 0mg a cada 2 meses. 
o Caso tenha resposta irregular ou manutenção 
do estado nefrótico muito sintomático: 
ciclofodfamida na forma de pulsos IV mensais 
ou micofenolato mofetila. 
Classe III e IV (glomerulonefrites proliferativas focal e difusa): 
tratamento mais agressivo, corticosteróides em doses elevadas e 
medicações citostáticas administradas em longo prazo. 
o Metil-prednisolona em pulsos IV por 3 dias para 
reverter atividade sistêmica e renal mais graves, 
especialmente se tiver disfunção renal; 
o Corticoterapia VO com prednisona; 
o Administração IV de ciclofosfamida sob forma 
de pulsos mensais e trimestrais, em um total de 
18 a 24 meses, se a atividade renal estiver bem 
controlada. 
o Fase de manutenção: medicamentos menos 
tóxicos, como azatioprina e o micofenolato 
mofetila (MMF). 
o Anticorpos monoclonais como o rituximabe 
(anti-CD20), que depleta a população de 
linfócitos B nos casos de nefrite lúpica refratária 
ou quando ocorrer intolerância aos citostáticos. 
Terapia adjuvante: controle da hipertensão, da obesidade e da 
dislipidemia e a interrupção do tabagismo. 
Os medicamentos inibidores da enzima conversora da 
angiotensina têm efeitos antiproteinúricos e antiproliferativos, 
admitindo-se que possam atuar como moduladores negativos da 
reação inflamatória e como inibidores da síntese de citocinas 
fibrogênicas. 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
GLOMERULONEFRITE 
MEMBRANOPROLIFERATIVA (GNMP) 
Caracteriza-se por alteração proliferativa mesangial com 
inflamação da alça capilar e é secundária a outros processos 
sistêmicos na grande maioria dos casos, caracterizando-se pelo 
consumo persistente de complemento. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Acomete mais jovens (70% em <30 anos), mas pode 
ocorrer em qualquer faixa etária; 
 Predominante discretamente em mulheres; 
 Incidência vem caindo devido ao melhor controle das 
doenças infecciosas com as quais ela se associa (ex: 
hepatites virais). 
QUADRO CLÍNICO 
Síndrome nefrótica é frequente e ocorre entre 40 e 70% dos 
casos; cerca de 20% se apresentam com síndrome nefrítica; e sua 
frequência é maior em indivíduos jovens. 
 Hematúria e proteinúria assintomática; 
 Hipertensão arterial. 
Achados laboratoriais: 
 Proteinúria em níveis nefróticos (>3,5g/24h); 
 Sedimento urinário “ativo” com presença de hematúria 
microscópica ou macroscópica; 
 Alteração da função renal representa um achado comum 
na GNMP, e diminuição da filtração glomerular na 
primeira consulta ocorre em 40 a 60% dos pacientes; 
 IMPORTANTE: hipocomplementemia persistente, 
sobretudo pela queda de C3. 
DIAGNÓSTICO 
É muito comum a associação de GNMP a doenças infecciosas, 
sistêmicas e neoplásicas. 
No diagnóstico de GNMP, deve-se pesquisar as doenças que, 
frequentemente, se associam a essa patologia: hepatites B ou C; 
HIV; malária; esquistossomose; endocardite; LES; 
crioglobulinemia mista; síndrome de Sjögren; leucemias; e 
linfomas. 
ANATOMIA PATOLÓGICA 
 GNMP tipo I: hipercelularidade com expansão da matriz 
mesangial e espessamento das alças capilares, com 
duplicação da MBG. Lesão é difusa, comprometendo 
todosos glomérulos homogeneamente. 
o Até 80% dos cassos associados a uma doença 
de natureza infecciosa, destaque para hepatite 
C. 
o Essa duplicação decorre da presença de 
depósitos imunes subendoteliais afastando o 
endotélio da membrana basal capilar; da 
interposição do mesângio nesse espaço, para 
fagocitar os depósitos; e da neoformação de 
uma membrana basal pelas células endoteliais 
e mesangiais . 
 GNMP tipo III: padrão morfológico misto associando 
dados morfológicos da GNMP tipo I e glomerulonefrite 
membranosa. 
o Lesão caracteriza-se por proliferação celular e 
duplicação de alças capilares em virtude dos 
depósitos subendoteliais e da interposição 
mesangial, observados na GNMP tipo I, e do 
espessamento da MBG por depósitos 
subepiteliais e formação de espículas 
encontradas na glomerulonefrite membranosa. 
o Imunofluorescência: depósitos granulares 
difusos de C3 e de IgG e IgM nas alças capilares 
e no mesângio. 
o Deposição de imunoglobulinas, principalmente 
IgG e IgM, e deposição de C3 em 100% dos 
casos. 
ETIOPATOGENIA 
Doença por deposição de imunocomplexos circulantes. 
Depósitos de imunoglobulinas e complemento no espaço 
subendotelial e no mesângio, alterações do sistema 
complemento e o relato de que pacientes portadores de infecções 
crônicas, neoplasias e colagenoses apresentam lesão histológica 
semelhante representam fatores que sugerem que a GNMP 
poderia ser mediada pelo sistema imune, provavelmente pela 
deposição renal de imunocomplexos circulantes. 
TRATAMENTO 
O tratamento inespecífico deve ser realizado em todos os casos 
com a introdução de IECA associada a ARA-II, visando a obter 
proteinúria menor que 1,0 g/24 h. O alvo pressórico deverá ser 
menor que 130/80 mmHg. 
 Busca por causas secundárias, pode ser 
concomitantemente ao início do tratamento inespecífico; 
ESQUEMAS PARA O TRATAMENTO ESPECÍFICO 
 Pcte com TFG normal e proteinúria não nefrótica: 
o Criança e adulto: imunossupressores não 
indicados. Faz apenas medidas de 
nefroproteção. 
 TFG normal ou próxima do normal + proteinúria nefrótica: 
o Crianças: corticosteróide; 
o Adultos: medidas de nefroproteção. 
 Pcte com função renal alterada e proteinúria nefrótica: 
o Criança: corticosteróides; 
o Adultos: ácido acetilsalicílico e dipiridamol. 
Casos que se comportem como glomerulonefrite rapidamente 
progressiva podem ser tratados com imunossupressores, como 
micofenolato mofetila, ciclofosfamida ou azatioprina com 
corticosteroide, porém ainda não há resultados consistentes. 
PROGNÓSTICO 
Queda progressiva da função renal. Remissão completa da 
síndrome nefrótica se dá em 2 a 10% dos casos, e remissão 
parcial e transitória, em torno de um terço dos pacientes. 
GNMP é uma das glomerulonefrites que mais evoluem para 
insuficiência renal crônica. Crianças apresentam melhor 
prognóstico. 
As principais alterações que, quando presentes na primeira 
consulta, indicam pior prognóstico são: insuficiência renal; 
hipertensão arterial; síndrome nefrótica; presença de crescentes; 
e lesão tubulointersticial. 
Transplante renal 
A prevalência de recidiva na GNMP varia de 20 a 30% e está mais 
ligada a casos com gamopatias monoclonais. Nas 
glomerulopatias por C3, a recorrência pós-transplante é alta (70 a 
100%), podendo chegar a apresentar clínica de síndrome 
nefrótica, comprometendo a sobrevida do enxerto, com perda de 
50% em 5 anos. 
GLOMERULOPATIA DE LESÕES 
MÍNIMAS (GLM) 
EPIDEMIOLOGIA 
 Causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças; 
 Adultos: 25% das nefropatias primárias; 
 Crianças: predomínio no sexo masculino; 
 Pacientes >50 anos e síndrome nefrótica secundária a 
lesões mínimas devem ser investigados qnt à 
possibilidade de doenças neoplásicas associadas. 
Possíveis causas de GLM secundária: 
 Medicamentos: 
o AINEs; 
o Lítio; 
o Interferona; 
o Rifampicina; 
o Ampicilina; 
o Bifosfonado. 
 Neoplasias: 
o Linfoma; 
o Timoma. 
 Outras: 
o Infecções virais; 
o Esquistossomose; 
o LES. 
QUADRO CLÍNICO 
Clássico: síndrome nefrótica sem hipertensão arterial ou 
hematúria, com função renal conservada, podendo ser precedida 
por infecção inespecífica de vias respiratórias. 
 Edema de instalação rápida, levando a anasarca. 
o Sinal de Godet positivo (cacifo) em MMII; 
o Edema tem localização preferencial na face, 
pálpebras, sacral na posição de decúbito e em 
posição ortostática em MMII; 
o Pode acompanhar ascite e derrame pleural. 
 Quando há hipoalbuminemia prolongada, podem ser 
encontradas nas unhas linhas horizontais opacas e 
brancacentas, com alterações do relevo em sua 
superfície, denominadas linhas de Muehrcke (imagem 
abaixo). 
 
 Hipertensão arterial diastólica está presente em torno de 
10% das crianças e 30% dos adultos. Hipertensão 
sistólica é mais frequente, podendo chegar a 21% dos 
casos em crianças. 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL 
 Proteinúria nefrótica (>3,5g/24h para adultos e 
>50mg/kg/dia para crianças) e seletiva (constituída na 
maioria por albumina; 
 Albumina plasmática reduzida; 
 Hiperlipidemia; 
 Sedimento urinário normal; 
 Hematúria microscópica pode ocorrer em cerca de 20% 
dos casos, e a macroscópica praticamente exclui o 
diagnóstico de lesões mínimas; 
 Cilindros gordurosos no sedimento urinário. 
ETIOPATOGENIA 
Atribui-se a proteinúria intensa observada na lesão mínima à 
redução da carga negativa da barreira de filtração glomerular. 
Na lesão mínima, a maior parte da proteinúria é seletiva, ou seja, 
constituída por proteínas com raio menor que 4,5 nm, sugerindo 
que a lesão responsável por essa patologia tenha relação com a 
carga negativa da barreira de filtração glomerular. 
Sugere-se que essa nefropatia decorra de alterações do sistema 
imune, principalmente da imunidade celular já que esses 
pacientes, frente a um estímulo ainda não determinado, 
produziriam linfocinas com cargas positivas, que se ligariam às 
cargas negativas da MBG, neutralizando-as e dando origem à 
proteinúria. 
Outra sugestão é que a resposta imunológica deficiente, levando 
a lesão podocitária e aumento da permeabilidade glomerular e 
proteinúria. 
A expressão de CD 80, também conhecida como B7-1, 
desempenha importante papel na patogênese da GLM. Proteína 
transmembrana presente na superfície de células B e outras 
células apresentadoras de antígenos, com função de coestimular 
as células T. CD 80 também se expressa nos podócitos, 
promovendo lesão da barreira de filtração e perda dos processos 
podálicos. A principal alteração na GLM é a perda dos processos 
podálicos dos podócitos. 
Alguns estudos têm salientado a importância dos podócitos na 
patogenia da doença, por meio da secreção de proteínas, como a 
angiopoetina-4, que promoveria redução da carga negativa da 
barreira de filtração glomerular. 
ANATOMIA PATOLÓGICA 
 Glomérulos praticamente normais; 
 Discreta hipercelularidade mesangial e hipertrofia de 
podócitos; 
 Gotículas de lipídios e grânulos hialinos nas células dos 
túbulos proximais representam achados frequentes, 
sendo decorrentes da reabsorção de proteínas e 
lipoproteínas filtradas pelos glomérulos; 
 Retração dos prolongamentos dos podócitos; 
 Não tem depósitos de imunoglobulinas e/ou 
complemento; 
 Sem alterações nos podócitos. 
DIAGNÓSTICO anatomopatológico se dá pela ausência de outras 
lesões glomerulares, sendo, portanto, um diagnóstico de 
exclusão. 
TRATAMENTO 
Deve-se instituir tratamento inespecífico o mais brevemente 
possível no curso da nefropatia. 
No episódio inicial de síndrome nefrótica, não estão indicados os 
usos de estatinas nem de IECA ou ARA-II para pacientes 
normotensos. 
Criança com síndrome nefrótica, a frequência de GLM é muito 
alta, tornando-se possível tratamento inicial sem biopsia com 
diagnóstico presuntivo. 
 Episódio inicial deve ser tratado com prednisolona até a 
remissão ou, no mínimo, por 4 semanas; 
 Para os casosde corticorresistência (não resposta após 
4 semanas de tratamento), deve-se proceder à biopsia 
renal. 
Adultos: biópsia é mandatória antes do tratamento específico. 
 Prednisona ou prednisolona por 4-16 semanas; 
 Quando houver remissão da proteinúria, a dose deve ser 
reduzida gradualmente até a suspensão, em um período 
de 6 meses; 
 Se contraindicação relativa aos corticosteróides: 
ciclofosfamida ou inibidores da calcinerina (ciclosporina 
ou tacrolimo), se ainda não puder esse parte para o 
micofenolato mofetila; 
 O rituximabe, anticorpo monoclonal anti-CD 20, que 
inibe a proliferação e a diferenciação de células B, tem 
sido utilizado nos casos de recidivas frequentes e de 
corticodependência. 
PROGNOSTICO 
 Remissão espontânea da síndrome nefrótica também é 
relatada, porém, em geral, obtém-se remissão com uso 
de corticosteroides ou medicações citotóxicas. 
 30% dos pacientes apresentam recidiva da síndrome 
nefrótica, que pode ser desencadeada por infecção viral. 
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAL E 
FOCAL (GESF) 
Grupo heterogêneo de doenças, englobadas como uma única 
síndrome, caracterizada por proteinúria (geralmente nefrótica), 
retração de processos podocitários e lesões escleróticas 
acometendo segmentos de parte dos glomérulos. 
Classificação: 
 Primária (idiopática); 
 Genética; 
 Secundária. 
EPIDEMIOLOGIA 
 7 a 15% das síndromes nefróticas em crianças; 
 É a mais frequente das glomerulonefrites nos pacientes 
adultos submetidos à biopsia renal; 
 Grande maioria dos casos ocorre em pacientes <5 anos, 
 enquanto, na população adulta, ocorre antes dos 40 
anos de idade. 
QUADRO CLÍNICO 
 Primária: proteinúria, frequentemente levando à 
síndrome nefrótica e ainda pode se manifestar com 
hematúria, alteração da função renal e é mais comum 
em homens e em negros; 
 Secundária: proteinúria não nefrótica, com alteração da 
função renal; 
 Genética: síndrome nefrótica grave durante a infância ou 
a adolescência. 
 
ETIOPATOGENIA 
O insulto ao podócito parece ser o componente central no 
desenvolvimento da GESF. 
Fatores circulantes que contribuiriam para a etiopatogenia da 
doença. Um possível fator seria o cardiotrophin-like cytokine-1 
(CLC-1), uma citocina que pode acarretar aumento da 
permeabilidade glomerular, com redução da expressão de nefrina 
nos glomérulos. 
Outro candidato a fator circulante para GESF primária seria o 
receptor solúvel de uroquinase (suPAR), mas no momento, sabe-
se que seus níveis séricos são influenciados pela taxa de filtração 
glomerular, podem estar elevados também em casos de nefrite 
lúpica e nefropatia por IgA e que não são úteis para diferenciar 
GESF primária da secundária. Assim, são necessários mais 
estudos para avaliar se o suPAR desempenha papel relevante no 
desenvolvimento das lesões segmentares e focais e para avaliar 
sua especificidade em relação à GESF primária. 
ISSO É INCRÍVEL-> O podócito ser uma célula bem diferenciada e 
com baixa capacidade de regeneração ou proliferação. Mas 
descobriu-se que células epiteliais parietais da cápsula de 
Bowman podem migrar para substituir podócitos lesados. A 
detecção de células epiteliais parietais ativadas na cápsula de 
Bowman ou no tufo glomerular poderia auxiliar, então, no 
diagnóstico precoce de GESF. 
ANATOMIA PATOLÓGICA 
Glomérulos histologicamente normais ou com discreta 
hipercelularidade mesangial. 
Doença é segmentar e focal porque somente alguns glomérulos 
estão alterados (focal), com lesões apenas localizadas 
(segmentar). Assim, apenas em alguns glomérulos, observam-se, 
de maneira segmentar, aumento da matriz mesangial, 
hipercelularidade, colapso de alça capilar, depósitos de proteínas 
e aderências à cápsula de Bowman. 
Podócitos proliferados alinham-se em torno das lesões 
segmentares de esclerose e apresentam sinais de indiferenciação 
celular, com perda de proteínas normalmente presentes em 
podócitos maduros. 
As lesões segmentares são mais comumente observadas na 
periferia dos glomérulos, junto ao túbulo contornado proximal, 
podendo ocorrer também no polo vascular e nos casos mais 
avançados os glomérulos podem ficar totalmente hialinizados. 
À microscopia eletrônica, os glomérulos normais demonstram 
podócitos volumosos com retração dos processos podálicos e, em 
geral, com grandes vacúolos intracitoplasmáticos. Pode-se 
observar também podócitos desgarrados da MBG, o que leva ao 
colapso das alças capilares glomerulares. 
Nas áreas em que existem lesões segmentares, encontra-se 
deposição de IgM e C3, que apresentam aspecto nodular; esses 
depósitos são interpretados como aprisionamento de 
imunorreagentes em áreas cicatriciais. 
Como lesões do tipo esclerose glomerular podem ser 
consequência da evolução de praticamente todas as 
glomerulopatias, o achado de GESF por si só não é suficiente para 
firmar o diagnóstico. 
 
TRATAMENTO 
Primeiro: excluir principais causas de GESF secundária pra só 
depois iniciar tratamento imunossupressor, pois ele só está 
indicado para GESF primária com manifestações de síndrome 
nefrótica. 
Tratamento inicial: prednisona em alta dose por 4-16 semanas 
até quando for tolerado ou atingir remissão completa. Reduz uso 
gradualmente após a remissão por um período de 6 meses. 
Os inibidores da calcineurina podem ser considerados uma 
primeira opção para aqueles com contraindicações relativas ou 
intolerância a altas doses de corticosteroides, como nos casos de 
diabetes descontrolado, condições psiquiátricas e osteoporose 
grave. 
As recidivas devem ser tratadas da mesma maneira que a GLM 
nos adultos. 
Para os casos de GESF corticorresistentes, o KDIGO sugere 
utilização de ciclosporina 3 a 5 mg/kg/dia dividida em duas 
doses por ao menos 4 a 6 meses. Caso haja remissão parcial ou 
completa, o tratamento deve ser mantido por ao menos 12 
meses, seguido por redução gradual da dose. 
Caso não possa nem corticóide, nem a ciclosporina: micofenolato 
mofetila e alta dose de dexametasona. 
 
PROGNÓSTICO 
Variável. Quanto maior a proteinúria, maior a chance de evolução 
para DRC terminal. 
 Os fatores de risco para a recorrência são idade inferior a 15 
anos, rápida evolução (menor que 3 anos) para DRC terminal e 
proliferação mesangial nos rins primitivos. 
 
NEFROPATIA MEMBRANOSA (NM) 
EPIDEMIOLOGIA 
 2ª glomerulopatia mais frequente; 
 Mais frequente em homens; 
 Idade média de instalação: entre 45 e 50 anos (pode 
ocorrer em qualquer faixa etária); 
 Predomínio em pessoas de pele branca. 
ETIOLOGIA 
Principais doenças associadas à NM são neoplasias sólidas (trato 
gastrintestinal, próstata, ginecológicas, renal, pulmão), doenças 
autoimunes (LES, tireopatias) e infecções crônicas (sífilis, 
hepatite B, hanseníase, parasitoses. 
QUADRO CLÍNICO 
 Doença de instalação insidiosa; 
 Síndrome nefrótica em 70-80% dos casos + proteinúria 
entre 5-10g nas 24h; 
 Pode ter proteinúria assintomática; 
 Hematúria microscópica, especialmente em crianças; 
 Pode ter alteração de função renal já no momento do 
diagnóstico; 
o Função renal permanece estável na maior parte 
dos pctes. 
 Hipertensão arterial. 
PROGNÓSTICO 
 Alto índice de remissão espontânea; 
 Pequeno grupo evolui para insuficiência renal após 10-
20 anos; 
 Pior prognóstico: idade mais avançada, homens, 
síndrome nefrótica persistente, hipertensão arterial, 
queda de filtração glomerular na primeira consulta e 
presença de lesão tubulointersticial à biopsia renal. 
COMPLICAÇÃO: trombofilia (embolia pulmonar ou, mais 
frequentemente, trombose de veia renal). 
ANATOMIA PATOLÓGICA 
 Lesão é basicamente da MBG; 
 Lesões inespecíficas tubulointersticiais podem ser 
encontradas nos casos mais avançados; 
 Estágio I: fase inicial, glomérulos normais, depósitos 
difusos granulares de IgG e C3 em alças capilares e 
depósitos eletrodensos entre a MBG e os podócitos 
(espaço subepitelial). 
 EstágioII: as lesões evoluem e a MBG reage aos 
depósitos d eimunocomplexos formando projeções de 
colágeno que tentam englobar os depósitos – espículas 
– dão aspecto de pente. 
 Estágio III: a membrana basal engloba de maneira total 
os depósitos, formando um padrão pela coloração da 
prata de espaços claros negativos pela prata ocupados 
pelos depósitos e linhas pretas representando a 
membrana basal espessada. 
 Estágio IV: grande parte dos depósitos já foi integrada à 
membrana basal e reabsorvida, aparecendo como halos 
claros na ultraestrutura e MBG intensamente espessada. 
ETIOPATOGENIA 
 
Antes, se achava que fosse consequência da deposição renal de 
imunocomplexos circulantes, mas hoje se sabe que é devido à 
formação in situ desses imunocomplexos. 
Quando se inoculam imunocomplexos pré-formados, estes se 
localizam principalmente nas regiões mesangial e subendotelial, 
e não na subepitelial, como ocorre na NM! 
Ocorre uma reação antígeno-anticorpo realizada in situ. 
o Inoculação de anticorpos contra determinantes 
antigênicos presentes nos podócitos pode provocar NM; 
o Outro modo: inoculação de proteínas estranhas 
catiônicas. Elas se fixam à MBG e como ela não é 
reconhecida como própria, o organismo produz 
anticorpos contra ela e dá origem à reação antígeno-
anticorpo, com consequente glomerulonefrite. 
o Antígeno em 70% dos casos: o receptor de fosfolipase 
(PLA2R); 
o Anticorpo da classe IgG4 reage contra ele, 
desencadeando a lesão podocitária que ativa localmente 
o sistema complemento e dá origem à NM. 
DIAGNÓSTICO 
O anticorpo anti-PLA2R no soro pode ter várias utilidades. Sua 
positividade é capaz de sugerir o diagnóstico da NM em pacientes 
com suspeita dessa glomerulopatia, mas que não tenham 
condições clínicas de ser submetidos à biopsia renal. 
 
TRATAMENTO 
Pacientes com proteinúria persistentemente acima de 4 a 6 g/24 
h, síndrome nefrótica refratária, piora progressiva da função renal 
ou títulos altos ou crescentes de anticorpo antiPLA2R são 
elegíveis para tratamento específico. 
Pacientes com proteinúria em níveis decrescentes, bom controle 
dos sinais e sintomas com tratamento inespecífico e função renal 
estável podem ser observados e mantidos em tratamento 
conservador não imunossupressor. 
Monoterapia com corticosteróides NÃO é eficaz. 
Metilprednisolona IV 1 g/dia por 3 dias seguido de 0,5 mg/kg VO 
por 27 dias, associado a ciclofosfamida VO na dose de 1,5 a 2,0 
mg/kg por 30 dias, aumentou significativamente a frequência de 
remissão da síndrome nefrótica e diminuiu o ritmo de queda da 
filtração glomerular. 
Ciclosporina, tacrolimo ou rituximabe tiveram bons resultados em 
estudos prospectivos. 
Resposta da proteinúria é lenta e pode levar 6 a 12 meses para 
reduzir seus níveis, isso está relacionado com o fato de a MBG 
levar um tempo para se reestruturar, mesmo que já não exista 
atividade imunológica local. A resposta imunológica com redução 
dos níveis do anticorpo antecede a redução da proteinúria em 
cerca de 4 meses. 
 
 Referência: Riella, Princípios da Nefrologia, 6ª Ed.