Linfoma Não Hodgkin

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Linfoma Não Hodgkin
Este é um grande grupo de tumores linfoides clonais, cerca de 85% originados de células B e 
15% de células T ou NK (natural killer). Caracterizam-se por um padrão de disseminação 
irregular, com significativa proporção de pacientes desenvolvendo doença extranodal. Uma 
incidência de cerca de 17 por 100 mil casos por ano, e, atualmente, eles representam a quinta 
neoplasia mais comum em vários países desenvolvidos. 
Tais linfomas incluem tanto aqueles que se iniciam como tumores (linfomas) como os que são 
detectados pelo encontro de células malignas circulantes (leucemias linfoides). A histogênese 
de ambas as lesões é semelhante, porém as apresentações clínicas diferem. Uma neoplasia 
linfoide que se inicia como tumor (linfoma), pode, no decorrer da doença, leucemizar-se. Para 
que isso ocorra, a medula óssea e/ou o baço devem estar infiltrados pela neoplasia, uma vez 
que estes órgãos não têm vasos linfáticos, e as células linfoides neoplásicas aí localizadas 
ganham diretamente o sangue circulante, em quantidades detectáveis no hemograma rotineiro. 
Classificação 
Os linfomas são 
classificados dentro 
de um grupo de 
neoplasias de células 
B e de células T 
maduras, que 
também incluem 
algumas leucemias 
crônicas e o 
mieloma. 
Célula de origem 
Os linfomas B tendem a mimetizar as 
células B em diferentes estágios de 
desenvolvimento. Eles podem ser 
divididos entre os que se assemelham a 
precursores de células B encontrados na 
medula óssea, e os que se assemelham a 
células dos centros germinativos (CG) e 
a células pós-CG nos linfonodos. As 
células dos linfomas T assemelham-se a 
precursores de células T da medula óssea ou do timo, ou a células T periféricas maduras. 
Linfomas não Hodgkin de baixo e alto graus 
Oncologia 
Por: ANA CLARA MELO 
Em termos gerais, os linfomas de baixo grau são indolentes, respondem bem à quimioterapia, 
porém são muito difíceis de curar. Em contrapartida, os linfomas de alto grau são agressivos 
e necessitam de tratamento imediato, mas muitas vezes são potencialmente curáveis. 
Leucemias e linfomas 
A diferença entre linfomas, nos quais os linfonodos, o baço ou outros órgãos sólidos estão 
envolvidos, e leucemias, com predominância de células tumorais na medula óssea e no sangue 
circulante, pode ser imprecisa. Leucemia linfocítica crônica e linfoma linfocítico de células 
pequenas são distúrbios linfoproliferativos idênticos, porém mostram distribuição leucêmica 
ou linfonodal, respectivamente. 
Patogênese 
A etiologia persiste desconhecida na maioria dos 
casos de linfoma, embora agentes infecciosos 
sejam importantes como causa de alguns 
subtipos. 
Anormalidades citogenéticas são frequentes, 
muitas vezes envolvendo os genes de 
imunoglobulina nas neoplasias de origem B. As 
translocações de oncogenes para esses loci nos 
cromossomos 2, 14 e 22 podem resultar em 
superexpressão do gene, ocasionando alteração 
no ciclo celular, falha na apoptose ou expressão 
aberrante. Vias específicas de sinalização podem ser afetadas, e o sequenciamento da geração 
subsequente tem mostrado mutações pontuais em genes envolvidos, por exemplo, em 
modelação da cromatina, na via NSkappa B ou na ativação e emenda de células B. 
Quadro clínico 
A maioria dos LNH manifesta-se, inicialmente, com aumento volumétrico indolor de um ou 
mais linfonodos, originando linfonodomegalias volumosas, isoladas ou disseminadas, 
superficiais ou profundas. Quando são comprometidas as cadeias superficiais (a cervical é a 
mais atingida), a doença é descoberta em fase relativamente inicial; os linfonodos estão bem 
separados e têm consistência elástica. Mais tarde, os linfonodos fundem-se entre si e aderem 
aos tecidos vizinhos, formando massas volumosas (10 a 12 cm de diâmetro), de consistência 
elástica e que, ao corte, mostram tecido branco-acinzentado, homogêneo, com aspecto de 
“carne de peixe”. 
1. Sintomas sistêmicos: Febre, sudorese noturna e perda de peso são menos frequentes do que 
no linfoma de Hodgkin. Sua presença, em geral, está associada com doença disseminada. 
2. Envolvimento orofaríngeo: há envolvimento das estruturas linfoides da orofaringe (anel de 
Waldeyer), o que pode causar queixas de dor de garganta ou de respiração ruidosa ou 
obstruída. 
3. Manifestações das citopenias: sinais e sintomas de anemia, infecções devidas a neutropenia 
ou púrpura com trombocitopenia podem estar presentes à apresentação em pacientes com 
acometimento difuso da medula óssea. As citopenias também podem ser autoimunes ou 
decorrentes de sequestração esplênica. 
4. Doença abdominal: o fígado e o baço estão frequentemente aumentados, e o envolvimento 
de linfonodos retroperitoneais e mesentéricos é comum. O trato gastrintestinal é o sítio 
extranodal mais envolvido depois da medula óssea, e os pacientes podem apresentar-se com 
sintomas abdominais agudos. 
5. Outros órgãos: acometimento da pele, do cérebro, dos testículos e da tireoide não são 
incomuns. A pele está primariamente envolvida em dois linfomas de células T com relação 
estreita: micose fungoide e síndrome de Sézary. 
De acordo com a evolução clínica, os linfomas podem ser agrupados em três categorias: 
indolentes, agressivos e muito agressivos. 
Indolentes: comprometem indivíduos idosos, sendo raros em jovens e praticamente 
inexistentes em crianças. O curso clínico é arrastado, podendo terminar em uma fase mais 
rápida, correspondendo histologicamente à progressão para linfoma de grandes células 
agressivo. Como regra, esses linfomas encontram-se disseminados ao diagnóstico, geralmente 
com comprometimento da medula óssea; por vezes, estão leucemizados. Como têm baixa taxa 
de proliferação celular, não têm boa resposta terapêutica. Pode-se cogitar conduta expectante, 
dependendo da idade do paciente e da quantidade de massa tumoral existente. A doença 
progride lentamente, com óbito ao fim de muitos anos, apesar do tratamento. Exceção é o 
linfoma de células do manto, que tem comportamento ora indolente, ora mais agressivo (forma 
blastoide). São exemplos deste grupo: linfoma linfocítico/leucemia linfocítica crônica; linfoma 
folicular; linfoma esplênico; linfoma MALT. Morfologicamente, as células neoplásicas têm 
aspecto de linfócitos maduros e o número de mitoses é pequeno. 
Agressivos: São mais frequentes em adultos, porém podem incidir em qualquer idade. Têm 
curso clínico agressivo e necessitam de tratamento, pois podem levar ao óbito em pouco 
tempo. Comprometimento da medula óssea ou leucemização por ocasião do diagnóstico não 
são comuns. Respondem a quimioterapia agressiva. Transplante de medula óssea e tratamento 
com anticorpos humanizados são opções terapêuticas. São exemplos deste grupo: linfoma 
difuso de grandes células B e a maioria dos linfomas de células T periféricas. 
Morfologicamente, as células neoplásicas são volumosas, com tamanho semelhante ao de 
blastos ativados dos centros germinativos, e o número de mitoses é alto. 
Altamente agressivos: Comprometem principalmente crianças. Têm curso clínico altamente 
agressivo, muito rápido, podendo levar à morte em poucas semanas ou meses, se não for 
instituído tratamento adequado. A medula óssea está frequentemente comprometida ao 
diagnóstico, havendo leucemização frequente. Há comprometimento do sistema nervoso 
central. Transplante de medula óssea é opção terapêutica. São exemplos deste grupo: 
leucemia/linfoma linfoblástico B ou T e linfoma de Burkitt. Morfologicamente, as células 
neoplásicas têm tamanho intermediário em relação aos dois grupos anteriores (células médias), 
e o número de mitoses é excepcionalmente alto. 
Investigac ̧ões 
Histologia 
Exame histopatológico de biópsia excisional ou trucut de linfonodo ou de outro tecido afetado 
(p. ex., medula óssea ou tecido extranodal) éa investigação definitiva. O exame morfológico 
é complementado por análise imunofenotípica e, em alguns casos, por análise genética. No 
caso de linfomas de células B, a expressão de cadeias κ ou l confirma a clonalidade e distingue 
a doença de uma linfonodopatia reacional. 
 
Achados laboratoriais 
1. Na doença avançada com envolvimento da medula óssea pode haver anemia, neutropenia 
ou trombocitopenia. 
2. Células linfomatosas (p. ex., células da zona do manto, de “linfoma folicular clivado” ou 
“blastos”) podem ser encontradas no sangue periférico de alguns pacientes. 
3. A biópsia da medula óssea é valiosa 
4. A desidrogenase láctica (LDH) sérica eleva-se em doença extensa e de proliferação rápida 
e é usada como marcador prognóstico. Pode haver hiperuricemia. 
5. O proteinograma sérico pode mostrar pico de para proteína. 
6. Deve ser feita pesquisa de anticorpos anti-HIV. 
Citogenética e análise genética 
Translocações particularmente características são t(14;18) no linfoma folicular, t(11;14) no 
linfoma de células do manto, t(8;14) no linfoma de Burkitt e t(2;5) no linfoma anaplástico de 
células grandes. A análise genética revela mutação de MYD88 em praticamente todos os casos 
de linfoma linfoplasmocítico. 
Nos linfomas de células B há rearranjo clonal dos genes de imunoglobulina, ao passo que nos 
linfomas de células T há rear- ranjo clonal dos genes do receptor de células T. 
Estadiamento 
O sistema de estadiamento é o mesmo descrito para o linfoma de Hodgkin, porém não se 
relaciona tão claramente com o prognóstico como o tipo histológico. Os procedimentos usados 
no estadiamento, em geral, incluem radiografia de tórax e TEP/TC. Exames da medula óssea 
por aspiração e por biópsia também devem ser feitos. 
Tratamento 
O tratamento é começado, em geral, com um programa de quimioterapia combinada com um 
anticorpo monoclonal dirigido contra a célula tumoral. Novos fármacos: 
→ Agentes orais que bloqueiam a atividade das proteínas BTK ou PI3KD, já utilizados na 
LLC-B. 
→ Fármacos que inibem a atividade BCL-2. 
→ Fármacos que bloqueiam a atividade de quinases, como ALK, que está aumentada em 
pacientes com linfoma anaplástico de células grandes. 
→ Os anticorpos monoclonais anti-CD20 comprovaram-se de grande valor no tratamento 
dos linfomas de células B, que constituem cerca de 85% dos LNH. O rituximabe foi o 
primeiro desses agentes e pode ser usado por via intravenosa ou subcutânea. 
Ofatumumabe e obinutuzumabe também são anticorpos com especificidade anti-CD20. 
Os anticorpos anti-CD30 são frequentemente usados no linfoma anaplástico de células 
grandes, como também no linfoma de Hodgkin. 
Subtipos específicos de linfomas não Hodgkin 
Linfomas de baixo grau 
Linfoma linfocítico de células pequenas 
Este termo é usado para casos com morfologia e imunofenótipo idênticos aos da leucemia 
linfocítica crônica de células B (LLC-B), quando a contagem de linfócitos B no sangue 
periférico é < 5 × 103/mL e não há citopenias por envolvimento da medula óssea. O tratamento 
é o mesmo da LLC-B. 
Linfoma linfoplasmocítico (macroglobulinemia de Waldenström) 
Essa é uma condição incomum, vista com mais frequência em homens com idade superior a 
50 anos. Em geral, há uma paraproteína monoclonal IgM, e o linfoma linfoplasmocítico (LPL) 
pode, então, ser denominado macroglobulinemia de Waldenström. A célula de origem é uma 
célula B do centro pós-germinal com as características de célula B de memória para IgM. Em 
mais de 90% dos casos há uma mutação do gene MYD88. 
A LPL pode ser diagnosticada fortuitamente em pacientes assintomáticos. O início da doença 
normalmente é insidioso, com fatigabilidade e perda de peso. A complicação comum é a 
síndrome de hiperviscosidade, pois a paraproteína IgM aumenta a viscosidade sanguínea mais 
do que concentrações equivalentes de IgG ou IgA. Distúrbios visuais são frequentes, e a retina 
pode mostrar uma variedade de alterações, como veias ingurgitadas, hemor- ragias, exsudatos 
e borramento da papila. Se a macroglobulina for uma crioglobulina, podem surgir aspectos de 
crioprecipitação, como o fenômeno de Raynaud. 
Anemia é um problema significativo, e suscetibilidade a hemorragias pode resultar de 
interferência da macroglobulina na função plaquetária. Sintomas neurológicos, dispneia e in- 
suficiência cardíaca podem ser os sintomas iniciais. Linfonodomegalia, esplenomegalia e 
hepatomegalia são frequentes. 
O diagnóstico é feito pelo achado do pico sérico de IgM monoclonal com infiltração da medula 
ou dos linfonodos por células linfoplasmocíticas. A mutação do gene MYD88 está presente 
em quase todos os casos. A velocidade de sedimentação globular mostra-se muito aumentada 
e pode haver linfocitose, às vezes com células linfoplasmocíticas identificáveis. 
Tratamento 
Os pacientes assintomáticos não precisam de tratamento, porém este deve ser indicado quando 
houver organomegalias significativas, anemia significativa ou hiperviscosidade. Em geral, é 
feito um tratamento com quimioterapia associada a um anticorpo anti-CD20, como rituximabe 
O transplante de células-tronco autólogas ou alogênicas deve ser considerado para doença 
avançada. Eritropoetina ou transfusões regulares podem ser necessárias para anemia crônica. 
Síndrome de hiperviscosidade aguda requer tratamento imediato com plasmaférese repetida. 
Como quase toda a IgM está no compartimento intravascular, a plasmaférese é mais eficaz do 
que com as paraproteínas IgG e IgA, que se distribuem mais no compartimento extravascular, 
de onde voltam rapidamente e repõem o nível plasmático. 
Linfoma da zona marginal 
São linfomas de baixo grau que se originam de células B da zona marginal dos folículos 
germinais. Acredita-se que, no início, haja hiperplasia linfoide em resposta a antígeno ou 
inflamação e que as células, então, adquiram dano genético secundário e evoluam para 
linfoma. A análise citogenética pode revelar translocações envolvendo os locus de 
imunoglobulina, e os testes moleculares mostram mutações pontuais, principalmente 
envolvendo a via NF-κB. São classificados de acordo com o sítio anatômico onde se originam, 
como o baço, as mucosas ou os linfonodos (nodais). Linfomas MALT, em geral, surgem no 
estômago, no trato respiratório, na pele e nas glândulas salivares. O linfoma MALT gástrico é 
a forma mais comum e é precedido de infecção por Helicobacter pylori. Nos estágios iniciais, 
ele pode responder à antibiotico- terapia que vise a eliminação do H. pylori. 
Os linfomas esplênicos da zona marginal, em geral, apresentam-se como esplenomegalia e 
podem causar a presença de linfócitos “vilosos” no sangue periférico. Doença localizada, 
estágio Ia, pode ser curada com radioterapia local. Se for ne- cessária quimioterapia, devem 
ser preferidos regimes usados nos demais linfomas de baixo grau, como o linfoma folicular. A 
esplenectomia pode ser útil para pacientes sintomáticos. 
Linfoma folicular 
Corresponde a 25% dos LNH, com uma média de idade de 60 anos à apresentação. Na grande 
maioria dos casos, está associado à translocação t(14;18). A translocação provoca a expressão 
constitutiva do gene BCL-2 com redução da apoptose e sobrevida aumentada das células. 
Alterações moleculares adicionais costumam estar presentes (Tabela 20.3b). As células são, 
sobretudo, positivas para CD10, CD19, CD20, BCL2 e BCL6 (Tabela 20.3a). 
Os pacientes costumam ser de meia-idade ou idosos e o linfoma é geralmente caracterizado a 
partir do diagnóstico, com a média de sobrevivência subsequente de 10 anos. A aparência 
histológica é graduada de I a III de acordo com a proporção relativa de centrócitos e 
centroblastos. O pior prognóstico é o dos casosde grau IIIb. Esses pacientes são tratados com 
as diretrizes usadas para o linfoma difuso de células B grandes (ver adiante). O envolvimento 
da medula óssea é comum. 
Os pacientes vêm à consulta inicial por linfonodopatias indolores, em geral disseminadas, a 
maioria com a doença em estágio III ou IV. Pode ocorrer, entretanto, uma transformação 
súbita, com incidência de cerca de 3% ao ano, em tumores difusos agressivos. 
Cerca de 10% dos pacientes iniciais têm doença localizada (estágio I) e podem ser curados 
apenas com radioterapia. Os pacientes que se apresentam com doença disseminada (estágios 
III e IV) geralmente não são tratados se forem assintomáticos (watch and wait)*, e o tratamento 
é iniciado ao surgirem complicações. Há um escore internacional de prognóstico baseado em 
idade, presença ou ausência de anemia, LDH e massa tumoral medido pelo tamanho e pela 
extensão dos linfonodos e pelo envolvimento da medula óssea. Ainda não há opção de cura 
com a terapia atualmente disponível. O tratamento, em geral, baseia-se em cursos mensais de 
rituximabe com ciclofosfamida, vincristina e prednisolona (R-CVP), com adição de uma 
antraciclina em casos mais agressivos, ou rituximabe com bendamustina ou clorambucil. Com 
esses regimes, há resposta clínica em quase 90% dos pacientes, que persistem em remissão 
por alguns anos. São feitas infusões de rituximabe a cada 2 a 3 meses, como tratamento de 
manutenção. 
A recidiva da doença em pacientes em estágio II a IV é quase inevitável e é tratada com 
regimes de quimioterapia similares e com manutenção com rituximabe. Com o passar do 
tempo, a doença vai se tornando difícil de controlar, por exemplo, pelo desenvolvimeto de 
mutações P53, e há necesidade de quimioterapia mais intensiva ou terapia com anticorpo anti-
CD20 marcado com radioatividade. O transplante de células-tronco autólogas é uma opção 
útil em pacientes com história de ao menos uma recidiva, e o transplante alogênico com 
protocolos de intensidade reduzida oferece perspectiva de cura em raros pacientes. Idelalisibe, 
um inibidor de PI3K, e ibrutinibe são agentes orais novos e promissores. 
Linfoma de células do manto 
O linfoma de células do manto é derivado de células cen- trofoliculares pré-germinativas 
localizadas nos folículos primários ou na região do manto de folículos secundários. As células, 
em geral, mostram núcleos angulares em secções histológicas (Figura 20.13) e, muitas vezes, 
circulam no sangue (Figura 20.5). Esse linfoma tem fenótipo característico CD19+ e CD5+ 
(como a LLC), mas, em contrapartida, é CD22+e CD23–. Uma translocação específica, 
t(11;14), justapõe o gene da ciclina D1 ao gene da cadeia pesada da imunoglobulina, o que 
causa expressão aumentada de ciclina D1 (Figura 20.13b). A presença dessa translocação é 
necessária para o diagnóstico. Em geral, outras mutações estão presentes. Linfonodopatias 
predominam no quadro clínico à apresentação e, na maioria das vezes, há infiltração da medula 
óssea. 
Os regimes de tratamento atuais incluem: 1 Quimioterapia, como R-CHOP (do inglês, 
Rituximabe com o regime CHOP: Ciclofosfamida, Hidroxidaunorru- bicina, vincristina – 
Oncovin – Prednisolona), combinações com bendamustina ou terapia ainda mais intensiva, 
que podem incluir bortezomibe e lenalidomida. 
O ibrutinibe é muito eficaz em doença recente ou recidivada. 3 Transplante de células-tronco 
autólogas ou alogênicas. 
O prognóstico geralmente é sombrio, mas há expectativas de melhora com os novos agentes. 
Cerca de 15% dos pacientes mostram um curso indolente similar ao da LLC. 
Linfomas de alto grau 
Linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) 
O DLBCL constitui um grupo heterogêneo de distúrbios, representando os clássicos linfomas 
de “alto grau”. A histologia da biópsia mostra células tumorais grandes, com nucléolos 
proeminentes. Dividem-se em subtipos: linfomas B do “centro germinal” (GCB) e linfomas 
de “células B ativadas” (ABC), que se coram com anticorpos anti-BCL6 e anti-MUM1, 
respectivamente. 
Eles apresentam-se, em geral, como linfonodopatias de rápida progressão, que pode também 
envolver a medula óssea, o trato gastrintestinal, o cérebro (Figura 20.15), a medula espinal, os 
rins e outros órgãos. 
Vários achados clínicos e laboratoriais são relevantes para o resultado do tratamento. De 
acordo com o Índice Inter- nacional de Prognóstico, eles incluem idade, status de de- 
sempenho, estágio, número de sítios extranodais e LDH sérica (Tabela 20.4). Doença 
volumosa (massa principal > 5 cm de diâmetro), história prévia de doença de baixo grau ou 
infecção por HIV e subtipo ABC em comparação com GCB também se associam a um mau 
prognóstico. Há uma variedade de padrões histológicos, incluindo centroblástico, 
imunoblástico, anaplásico. As alterações citogenéticas mais comuns envolvem o locus IGH no 
cromossomo 14 e o gene BCL-6 no cromossomo 3q27, e a translocação do gene BCL-2 ocorre 
em 20% dos casos. 
A base do tratamento é R-CHOP, rituximabe em combinação com o regime CHOP de 
quimioterapia, dado em ciclos a cada 3 semanas, geralmente 6 a 8 cursos. Injeções de fator 
estimulador de colônias granulocíticas (G-CSF) são usadas para suporte da contagem de 
neutrófilos. Nos casos de doença localizada, faz-se radioterapia e quimioterapia (p. ex., três 
cursos de CHOP parece ser a dose ótima). O tratamento profilático para o envolvimento do 
SNC, como metotrexato intratecal ou em alta dose sistêmica, deve ser considerado para 
pacientes de alto risco, como aqueles que têm envolvimento da medula óssea. A monitoração 
do tratamento é feita com repetidas TC ou TEP-TC no meio e ao fim da quimioterapia. 
Para os pacientes em que há recidiva, quimioterapia em alta dose com regimes como RICE 
(rituximabe, ifosfamida, carboplatina e etoposide) pode se mostrar eficaz. A esses pacientes, 
quando responderem, deve ser indicado TCT autó- logo. O TCT alogênico com dose moderada 
também pode ser eficaz. Para os pacientes com doença primária refratária ou resistente à 
quimioterapia, o prognóstico é reservado. A sobrevida global a longo prazo é da ordem de 
65% 
Linfoma de Burkitt 
O linfoma de Burkitt ocorre de forma endêmica ou esporá- dica. O linfoma endêmico 
(africano) é visto em regiões de exposição crônica à malária e associa-se à infecção pelo vírus 
Epstein-Barr (EBV). Em quase todos os casos, o oncogene MYC é superexpresso, uma vez 
que está translocado para um gene de imunoglobulina, geralmente no locus de cadeia pe- sada 
t(8;14) (ver Figura 11.11). Como resultado, a expressão do gene MYC é desregulada, e o gene 
é expresso em partes do ciclo celular durante as quais deveria estar desligado. 
Em geral, o paciente, quase sempre uma criança, apresenta linfonodopatia volumosa, na 
maioria das vezes da mandíbula (Figura 20.16), que responde muito bem à quimioterapia 
inicial, embora a cura a longo prazo seja incomum. O linfoma de Burkitt esporádico pode 
ocorrer em qualquer área geográfica, e a infecção por EBV está associada em apenas 20% dos 
casos. Há um aumento de incidência havendo infecção por HIV. O quadro histológico é 
característico, com índice de proliferação muito alto, acima de 95% (Figura 20.17). O 
prognóstico desses pacientes é muito bom, usando-se regimes de quimio- terapia que incluem 
metotrexato em altas doses, citarabina e ciclofosfamida – por exemplo, CODOX-M/IVAC 
(que também inclui doxorrubicina, ifosfamida e etoposido). É sempre feita quimioterapia 
intratecal. 
Linfoma primário do sistema nervoso central 
São tumores raros, mais comuns em idosos e em pacientes com Aids. Os pacientes são tratados 
com metotrexato e citarabina, ambos em altas doses. Também é utilizada radioterapia cranianacompleta. Disfunção cognitiva a longo prazo é uma complicação. 
Linfomas linfoblásticos 
Linfoma linfoblástico, B ou T, ocorre sobretudo em crian- ças e em adultos jovens. Essa 
condição é confundida clínica e morfologicamente com a leucemia linfoblástica aguda (LLA). 
As células, como as da LLA, são transferase terminal positivas, ao contrário de todos os demais 
linfomas B ou T. Eles são tratados com os mesmos protocolos para LLA. 
Linfomas de células T 
O linfoma de células T periféricas que se apresenta como linfonodopatia, em vez de doença 
extranodal, constitui um grupo heterogêneo de tumores raros que, em geral, têm fenótipo 
CD4+. São reconhecidas algumas variantes. 
Linfomas de células T periféricas, não especificados 
Derivam de células T em vários graus de diferenciação. São tratados com quimioterapia 
combinada, como CHOP; têm mau prognóstico. O TCT autólogo é indicado em pacientes com 
doença sensível à quimioterapia. 
Linfonodopatia angioimunoblástica 
Em geral, ocorre em pacientes idosos, com linfonodopatias, hepatoesplenomegalia, exantema 
e aumento policlonal de IgG sérica. O tratamento é feito com quimioterapia ou inibi- dores da 
histona desacetilase. 
Micose fungoide 
Micose fungoide é um linfoma cutâneo crônico de células T, que se apresenta com prurido 
grave e lesões semelhantes à psoríase (Figura 20.18). Na fase tardia, são afetados órgãos 
profundos, sobretudo linfonodos, baço, fígado e medula óssea. O tratamento é feito com 
fototerapia ou quimioterapia. 
Síndrome de Sézary 
Na síndrome de Sézary ocorre dermatite, eritroderma, linfo- nodopatias generalizadas e células 
linfomatosas T circulantes. As células são geralmente CD4+ e têm uma cromatina nuclear 
dobrada ou com aspecto cerebriforme. O tratamento inicial é feito com irradiação local, 
quimioterapia tópica ou fotoquimioterapia com psoraleno e luz ultravioleta (PUVA). A 
quimioterapia (p. ex., com CHOP) pode ser necessária na evolução, mas raramente tem efeito 
durável. 
Leucemia/linfoma de células T do adulto 
É uma condição relacionada à infecção com o vírus hu- mano de leucemia/linfoma de células 
T tipo 1 (HTLV-1) (ver Capítulo 18). 
Linfoma de células T associado à enteropatia 
É um linfoma associado à doença celíaca e tem resposta muito pobre ao tratamento. Está sendo 
testado tratamento com metotrexato em altas doses, seguido de TCT autólogo. 
Linfoma anaplástico de células grandes 
É particularmente comum em crianças e, em geral, tem fenó- tipo T. A doença é CD30+ e é 
associada à translocação t(2;5) (p23;q35). A translocação causa superexpressão da quinase do 
linfoma anaplástico (ALK). Tem curso agressivo caracterizado por sintomas sistêmicos e 
envolvimento extranodal. Há casos ALK negativos com prognóstico ainda pior. Crizotinibe, 
um inibidor específico da atividade ALK, é um tratamento de valor. 
Neoplasias histiocíticas e dendríticas 
São tumores raros, incluindo sarcomas dendríticos e sarcomas derivados de macrófagos, que 
podem ser localizados ou disseminados. Apresentam-se como tumores em sítios extranodais, 
principalmente no tubo digestório, na pele e nos tecidos moles. Manifesta-se com sintomas 
sistêmicos. O prognóstico é muito reservado, salvo em casos de tumores pequenos e 
localizados.