Hemorragia digestiva alta

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Alice Kipper Fertig
ATM 2024.2
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Farmacologia e terapêutica – aula 2 
Hemorragia digestiva alta
Sangramento TGI alto (acima do ângulo Treitz)
Sinais hematêmese e melena
Principais causas Varicosas X não varicosas
- Varizes de esôfago 
- Úlcera gástrica
- Úlcera duodenal
- Síndrome de Mallory-Weiss
Manejo em 2 tempo: antes da EDA e depois da EDA
Estimativa de perda volêmica classes 
Avaliação da estabilidade ou instabilidade hemodinâmica:
- Monitorização contínua
- Nada por NPO
- Acesso intravenoso (2 acessos)
- Ressuscitação volêmica soro fisiológico ou Ringer / concentrado de hemácias / plasma. Estabilizar FC e PA. Realizar exame de hemoglobina (limiar de 7) e lactato. *se existe suspeita de sangramento digestivo alto por varizes esofágicas não devemos fazer tanto volume pois o volume pode incentivar a continuidade do sangramento. Pacientes com alta perda volêmica podem desenvolver infartos do tipo 2 pelo desenvolvimento de anemia (pela perda de hemácias), o que irá dificultar a oferta de oxigênio para os tecidos, nesses casos ocorre sofrimento do miocárdio e consequente infarto. 
- Exames laboratoriais:
Conforme avaliação: 
Transfusão de hemoderivados pacientes com palidez, enchimento capilar reduzido, sangramento visível / 1 bolsa de CHAD equivale a 1 ponto de hemoglobina, se o paciente está com 6 de hemoglobina transfundimos 1 bolsa de chad para chegar ao 7. O objetivo é chegar no limiar 7 com as transfusões e 9 em pacientes cardiopatas. 
Ácido tranexâmico TRANSAMIN (antifibrinolítico) inibe o fribrinogênio e a plasmina (favorece a formação e fixação do coágulo). É administrado IV, 1 ampola a cada 6 horas. Utilizado em sangramentos ativos, politraumatizados, pós-operatório de cirurgias cardíacas e vasculares. Warfarin atua na Vitamina K (pacientes precisam realizar exames para controle da vitamina K periodicamente) e os novos anticoagulantes bloqueiam o fator 10a (não precisamos realizar exames de controle). Nos casos de pacientes que usam o Warfarin iremos repor vitamina K e administrar TRANSAMIN. Pacientes com plaquetopenia (ex.: cirróticos) e que usam Xarelto/Rivaroxabana (anticoagulantes que não possuem agentes reversos) podemos também transfundir plaquetas (1un a cada 10kg). Dabigatrana possui agente reversos caso hemorragia. 
EDA: após estabilização chamar gastro para realizar a endoscopia digestiva alta 
Cirurgia se falhar a resolução por EDA 
- Lavagem por sondagem nasogástrica (SNG) nos casos de dúvida se o vômito foi hematêmese ou não. Tem indicação controversa, estudos não mostram benefícios pois não muda a mortalidade, intenção de remover resíduos gástricos. 
· Supressão ácida: administramos em todos pacientes com HDA
- Inibidores da bomba de prótons (IBPs) – Omeprazol IV: neutraliza pH gástrico, auxilia na estabilização dos coágulos, dose IV 12/12h, manter até a realização de EDA, manutenção da medicação VO depende da etiologia do sangramento (nos casos de úlceras <ressangramento <mortalidade)
· Quando solicitar EDA?
- Geralmente recomendada dentro de 24 horas em pacientes internados
- Escore de Glasgow Blatchford se EGS >= 1: casos de alto risco de internação
- Se sangramento grave com instabilidade hemodinâmica, a EDA de urgência deve ser realizada após a ressuscitação volêmica e garantia clínica do paciente. 
· Procinéticos
- Eritromicina: antibiótico bacteriostático e agonista dos receptores de motilidade (doses menores); reduz resíduos estomacais e promove esvaziamento gástrico para facilitar a EDA. Dose IV preferencialmente. Efeitos adversos: rash cutâneo, cólicas e náuseas. 
- Metoclopramida (Plasil): antiemético e procinético, antagonista dos receptores de dopamina (SNC), bloqueia um dos estimulantes (DOPA) da zona de gatilho do vômito. 
· Vasoativos
- Somatostatinas: inibe a secreção da gastrina, motilina e polipeptídeo pancreático. Quando o paciente é cirrótico, toda a circulação hepática possui resistência por causa da fibrose, dessa forma, cada vez aumenta mais a pressão na via porta e aumenta a pressão no baço, que aumenta a pressão nas veias gástricas e esofágicas. As somatostatinas diminuem o gradiente de hipertensão portal e a pressão varicosa. 
Quando o sangramento é por ruptura de varizes o omeprazol não faz efeito e não tem por que administrá-lo. Nesses casos precisamos reduzir a pressão. 
- Octreotide: absorção rápida e metabolismo hepático. Meia vida 1,7-1,9 horas (em cirróticos até 3,7 horas). 
· Vasoativos 
- Análogos da vasopressina: reduz gradiente venoso hepático, fluxo sanguíneo, fluxo sanguíneo varicoso e pelas veias ázigos. 
- Terlipressina: meia vida mais longa – permite injeções em bolus (4/4h ou 6/6h). Pode causar isquemia periférica e não devemos utilizar em pacientes que tem isquemia de membros inferiores ou com doença cardíaca isquêmica). 
· Antibióticos
- Indicação: HDA por varizes esofágicas em pacientes cirróticos, utilizar em todos os pacientes que procuram o serviço por HDA por varizes
- Diminuem o risco de infecções bacterianas posteriores – profilaxia, reduz a incidência de ressangramentos precoses e melhora a sobrevida do paciente. 
- Norfloxacino ou ceftriaxona por 7 dias (período de maior probabilidade de infecção)
Pós HDA não varicosa 
- Condução do caso depende da causa do sangramento
- Doença ulcerosa péptica – manter ibps por pelo menos 4 semanas, se H.Pylori devemos realizar tto pois essa bactéria predispõe o aparecimento de ulceras. 
- Pacientes cirróticos (realizar profilaxia secundária): objetivo de reduzir o risco de ressangramento 
 uso de betabloqueadores não seletivos = bloqueiam receptor b2, que são vasodilatadores do baço, para que ocorra redução da pressão do baço, pressão portal e a pressão nas varizes. Nunca iniciar quando o paciente está instável hemodinamicamente (6º dia após a HDA ou quando estável), o alvo de frequência cardíaca é 50-55 bpm. O mais utilizado é o propranolol. 
terapia endoscópica com ligadura elástica de varizes esofágicas 
Hemorragia digestiva baixa 
Perda de sangue de origem recente no cólon
- Clínica hematoquezia, enterorragia (10-20% são HDA)
· Causas: 
- Anatômicas: diverticulose
- Vasculares: angiodisplasia, isquemia, pós radioterapia
- Inflamatórias: infecciosa, doença inflamatória intestinal
- Neoplasias 
O tratamento depende da origem do sangramento 
Alguns casos: tratamento colonoscópico ou angiográfico
Casos raros cirurgia de emergência sem localização da doença prévia 
· Manejo inicial 
Avaliação e estabilização
Acessos venosos
Ressuscitação volêmica
Suporte ventilatório 
10 de agosto de 2021