Terapia Antimicrobiana

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Terapia Antimicrobiana:1.
→ Pode ser utilizada de forma
terapêutica - que implica na utilização de
antimicrobianos a partir de um diagnóstico
preciso, ou presuntivo da etiologia do
processo infeccioso, fundamentado na
anamnese, nos exames clínicos e
laboratoriais. 
→ A concentração do antibiótico no local
da infecção deve ser suficiente para
inibir o crescimento do microorganismo
agressor, e não ser tóxica ao hospedeiro.
→ Quando as defesas do hospedeiro estão
boas utiliza-se agentes bacteriostáticos.
→ Defesas do hospedeiro diminuídas,
requerem agentes bactericidas. 
Uso Irracional:
São produtos capazes de destruir
microrganismos ou de suprimir sua
multiplicação ou crescimento. 
→ A tendência atual é de denominar-se
antimicrobianos dois tipos de produtos: 
• Antibióticos - Substâncias produzidas
por várias espécies de microorganismos
(bactérias, fungos, actinomicetes) que
impedem o crescimento de outros
microorganismos. Ex: penicilinas 
• Quimioterápicos - antimicrobianos
sintetizados em laboratório; ex: sulfas,
quinolonas 
Terapia Antimicrobiana
Antimicrobianos:
Antibioticoterapia:
→ Tem a finalidade de curar uma doença
infecciosa (cura clínica) ou de combater
um agente infeccioso situado em um
determinado foco de infecção (cura
microbiológica) 
Uso em infecções virais
Dosagem e frequência incorretas
Falta de conhecimentos bacteriológicos 
Uso sem prescrição
Desconhecimento sobre a
farmacocinética
Doses abaixo do necessário
Suspensão e troca precoce do ATB
Terapia Empírica:1.
→ Uso inicial de antimicrobianos
baseado nos agentes mais prováveis da
infecção. 
→ Quando o agente não foi
identificado e existe risco na
espera: escolher antibiótico de largo
espectro ou associações. 
• Agente infectante não identificado:
escolher fármaco seletivo, para o
possível agente com base no provável
diagnóstico clínico, com menor
potencial tóxico ou alergênico. 
• Recomendado em casos graves, exige
profundo conhecimento dos fármacos e
dos agentes infectantes mais comuns. 
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Terapia Profilática (Antibioticoterapia 
preventiva): → A escolha do antimicrobiano mais
apropriado requer o conhecimento: 
1) da identificação do microrganismo; 
2) da suscetibilidade do organismo com
relação a um fármaco em particular; 
3) do local da infecção; 
4) de fatores do paciente; 
5) da segurança do fármaco; e 
6) do custo do tratamento;
Ps.: Alguns pacientes precisam do
tratamento empírico.
→ Cirurgias (CCIH) ou contato íntimo com
a bactéria: escolher o mais indicado. 
→ Pode ser usada em pessoas saudáveis
para proteger de bactérias as quais foram
ou serão expostas. 
→ Rifampicina para pessoas expostas a
meningite meningocócica. 
→ Uso de trimetoprima + sulfametoxazol
para infecções urinárias recorrentes por
E.colli 
• Risco de endocardite: imediatamente
antes de procedimentos cirúrgicos em
mucosas, queimados, ou para portadores de
prótese, marca-passo. (Ex: vancomicina) 
• Corte cirúrgico: no ato cirúrgico -
utilização discutível (ex.: cefalosporina) 
Terapia Antimicrobiana
Terapia Dirigida:
→ Uso de antimicrobianos escolhidos,
segundo o diagnóstico microbiológico. 
→ O agente agressor foi identificado:
espectro estreito e atóxico
Escolha do Antimicrobiano:
A. Identificação do Microrganismos
Infectantes:
→ A caracterização do microrganismo é
decisiva para selecionar o fármaco
apropriado. 
→ A coloração de Gram permite uma
avaliação rápida da natureza do patógeno –
útil na identificação da presença e das
características morfológicas do
microrganismo. 
→ Vale ressaltar que é necessário
cultivar o microrganismo para
chegar a um diagnóstico conclusivo
e determinar a suscetibilidade aos
antimicrobianos. 
→ É essencial obter uma amostra do
microrganismo antes de iniciar o
tratamento. 
→ A identificação definitiva do
microrganismo infectante pode
exigir outras técnicas
laboratoriais, como a detecção de
antígenos, DNA ou RNA, ou a
detecção de uma resposta
inflamatória ou imune do hospedeiro
contra o microrganismo. 
B. Tratamento Empírico antes da
Identificação do Organismo:
→ O ideal é que o fármaco
antimicrobiano usado para tratar a
infecção deve ser selecionado depois
da identificação do microrganismo e 
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do estabelecimento de sua sensibilidade
aos fármacos. 
→ Entretanto, no paciente criticamente
doente, esse atraso pode ser fatal, e o
tratamento imediato e empírico é indicado.
Terapia Antimicrobiana
Quando iniciar?:
→ Pacientes agudamente doentes com
infecção de origem desconhecida (ex:
meningite ou neutropênico)
→ Se possível, o tratamento deve ser
iniciado após a obtenção de amostras para
análise laboratorial, mas antes de o
resultado da cultura e da sensibilidade
estar disponível.
Escolha do Fármaco:
→ Na ausência de informações sobre a
suscetibilidade, a escolha do fármaco é
influenciada pelo local da infecção e pela
anamnese. 
→ Inicialmente, pode ser indicado um
fármaco de amplo espectro quando o
microrganismo é desconhecido ou se é
provável que haja infecções
polimicrobianas. 
→ A escolha dos fármacos também pode ser
orientada pela associação conhecida de
microrganismos particulares em um dado
ambiente clínico
C. Determinação da
suscetibilidade antimicrobiana de
microrganismos infecciosos:
→ Depois que um patógeno foi cultivado,
a sua suscetibilidade a antimicrobianos
específicos serve de orientação na escolha
do fármaco. 
→ Alguns patógenos, como Streptococcus
pyogenes e Neisseria meningitidis, em
geral têm padrões de suscetibilidade
previsíveis a certos antimicrobianos. 
→ A maioria dos bacilos gram-negativos,
enterococos e estafilococos com frequência
revela padrões imprevisíveis e exige
testes de suscetibilidade para determinar
o tratamento antimicrobiano apropriado. 
→ A concentração inibitória e
bactericida mínima de um fármaco pode ser
determinada de forma experimental. 
Bacteriostáticos X Bactericidas
Os antimicrobianos são classificados
como bacteriostáticos ou
bactericidas. 
BACTERIOSTÁTICOS:
inibem o crescimento e a multiplicação
da bactéria no soro (ou urina) em
concentrações que podem ser alcançadas
no paciente, limitando, assim, o
agravamento da infecção, enquanto o
sistema imune ataca, imobiliza e elimina
os patógenos. 
Se o fármaco é removido antes que o
sistema imune tenha eliminado os
microrganismos, pode permanecer um
número viável de microrganismos para
iniciar um segundo ciclo de infecção. 
BACTERICIDA
Os fármacos bactericidas matam a
bactéria nas concentrações séricas do
fármaco alcançadas no paciente. 
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Concentração inibitória mínima (CIM):
Devido à sua ação antimicrobiana mais
agressiva, os bactericidas são, em geral,
de escolha no paciente gravemente enfermo
e imunocomprometido. 
Mata a bactéria, e o número total de
microrganismos viáveis diminui. 
Terapia Antimicrobiana
→ A CIM é a menor concentração que
previne o crescimento visível do
microrganismo após 24 horas de incubação. 
→ Essa é uma medida quantitativa da
suscetibilidade in vitro e é usada
comumente na prática para agilizar o
tratamento. 
→ A automação computadorizada melhorou a
precisão e diminuiu o tempo necessário
para obter os resultados de CIM, e é o
modo mais comum usado pelos laboratórios
clínicos. 
Concentração bactericida mínima (CBM):
→ A CBM é a menor concentração de
antibacteriano que resulta em diminuição de
99,9% na contagem de colônias após
incubação noturna em caldo de cultura. 
D. Efeito do local da infecção no
tratamento: a barreira hematoencefálica
→ Níveis adequados de um antimicrobiano
devem alcançar o local da infecção para
eliminação eficaz do microrganismo invasor.
→ Capilares com variados graus de
permeabilidade levam os fármacos aos tecidos
corporais. 
→ Barreiras naturais para a distribuição
dos fármacos são criadas pelas estruturas
dos capilares de certos tecidos, como
próstata, testículos, humor vítreodo olho e
sistema nervoso central (SNC). 
→ Os capilares no cérebro ajudam a criar e
manter a barreira hematencefálica 9impedem a
passagem de praticamente todas as moléculas
do sangue ao cérebro, exceto aquelas que são
lipofílicas e pequenas). 
→ A penetração e a concentração
de um antibacteriano no LCS são
particularmente influenciadas por:
 
→ É o principal determinante da
sua capacidade de entrar no
cérebro. 
→ Fármacos lipossolúveis, como o
cloranfenicol e o metronidazol,
têm penetração significativa no
SNC, ao passo que os
antimicrobianos B-lactâmicos, como
a penicilina, são ionizados no pH
fisiológico e têm baixa
solubilidade em lipídeos (têm
penetração limitada através da
barreira hematencefálica intacta
em circunstâncias normais). 
1. Lipossolubilidade do fármaco:
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→ Em infecções como a meningite, em que
o cérebro está inflamado, a barreira não
funciona com eficácia, e a permeabilidade
local aumenta. 
→ Alguns antimicrobianos B-lactâmicos
podem entrar no LCS em quantidade
terapêutica quando as meninges estão
inflamadas. 
Terapia Antimicrobiana
2. Massa Molecular do fármaco:
3. Ligação do fármaco às proteínas plasmáticas:
→ Um composto com baixa massa molecular
tem maior capacidade de atravessar a
barreira hematencefálica, e compostos com
massa molecular elevada (p. ex.,
vancomicina) penetram escassamente, mesmo
na presença de inflamação das meninges. 
→ Uma taxa elevada de ligação do fármaco
às proteínas plasmáticas limita a entrada
no LCS. 
→ É a quantidade de fármaco livre (não
ligado) no soro, e não a quantidade total
de fármaco presente, que é importante para
entrar no LCS. 
E. Fatores do Paciente:
→ Na escolha do antimicrobiano, deve ser
considerada a condição do paciente
(sistema imune, dos rins, do fígado e da
circulação e a idade do paciente devem ser
levadas em conta. → Na mulher, gestação
e amamentação também afetam a escolha do
antimicrobiano.
Sistema Imune:
→ A eliminação dos microrganismos
infectantes do organismo depende de um
sistema imune intacto, e o sistema de
defesa do hospedeiro precisa ao afinal
eliminar os microrganismos invasores. 
→ Alcoolismo, diabetes, infecção com
vírus da imunodeficiência humana (HIV),
subnutrição, doenças autoimunes, gestação
ou idade avançada podem afetar a
imunocompetência do paciente, assim como
os imunossupressores (dosagens elevadas de
bactericidas ou tempos de tratamento mais
longos podem ser necessários para eliminar
os microrganismos invasores nesses
indivíduos).
Disfunção Renal:
→ Mau funcionamento renal pode causar
acúmulo de certos antimicrobianos. 
→ O ajuste da dosagem previne o acúmulo
do fármaco e também os efeitos adversos.
→ Os níveis de creatinina no soro são
usados, com frequência, como índice da
função renal para ajuste do regime do
fármaco. 
→ No entanto, o monitoramento direto
dos níveis séricos de alguns
antimicrobianos (p. ex., vancomicina,
aminoglicosídeos) é preferível para
identificar os valores máximos e/ou
mínimos para prevenir potenciais
toxicidades. 
→ Nota: o número de néfrons funcionais
diminui com a idade. Assim, pacientes
idosos são particularmente vulneráveis
ao acúmulo de fármacos eliminados pelos
rins. 
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→ Os antimicrobianos que se concentram
ou são eliminados pelo fígado (p. ex.,
eritromicina e doxiciclina) devem ser
usados com cautela ao tratar pacientes com
disfunção hepática. 
→ A diminuição da circulação para
determinada área anatômica, como os
membros inferiores em um diabético, reduz
a quantidade de antimicrobiano que alcança
tal área e torna a infecção difícil de
combater. 
Terapia Antimicrobiana
Disfunção Hepática:
Má Perfusão:
→ Os processos de eliminação renal ou
hepática são mal desenvolvidos em recém-
nascidos, tornando os neonatos
particularmente vulneráveis aos efeitos
tóxicos do cloranfenicol e das
sulfonamidas. 
→ Crianças jovens não devem ser tratadas
com tetraciclinas ou quinolonas, as quais
afetam o crescimento ósseo e as
articulações, respectivamente. 
Idade:
→ Idosos podem ter redução de função
renal ou hepática, o que pode alterar a
farmacocinética de certos antimicrobianos. 
→ Muitos antimicrobianos atravessam a
placenta ou chegam ao lactente por meio do
leite materno. 
→ Embora a concentração do
antimicrobiano no leite geralmente seja
baixa, a quantidade total pode ser
suficiente para causar efeitos
prejudiciais na criança. 
Gestação e Lactação:
→ Infecções com patógenos
multirresistentes necessitam de coberturas
antibióticas mais amplas ao iniciar o
tratamento empírico. 
→ Fatores de risco comuns para infecções
por esses patógenos incluem tratamento
antimicrobiano nos 90 dias precedentes,
hospitalização por mais de 2 dias nos 90
dias precedentes, hospitalização corrente 
Fatores de Risco para microrganismos resistentes a
vários fármacos:
por mais de 5 dias, alta frequência de
resistência na comunidade ou na unidade
hospitalar local (avaliado pelos
antibiogramas do hospital) e doenças ou
tratamentos imunossupressores. 
F. Segurança do Fármaco:
→ Antimicrobianos, como as penicilinas,
estão entre os menos tóxicos de todos os
fármacos, pois interferem em um local ou
função singular para o crescimento de
microrganismos. 
→ Outros antimicrobianos (p. ex.,
cloranfenicol) têm ação menos específica e
são reservados para o tratamento de
infecções ameaçadoras à sobrevivência,
devido ao potencial para toxicidade grave
no paciente. 
→ Nota: a segurança não se relaciona
somente com a natureza inerente do
fármaco, mas também com fatores
específicos do paciente que podem o
predispor à toxicidade. 
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→ Frequentemente, vários fármacos podem
apresentar eficácias similares no
tratamento de uma infecção, mas variam
amplamente no custo. 
→ Embora a escolha do tratamento em
geral seja centrada no local da infecção,
na gravidade da doença e na capacidade de
tomar medicação por via oral, também é
importante considerar o custo do
medicamento. 
Terapia Antimicrobiana
G. Custo do Tratamento:
Espectro Quimioterapêutico:
Por exemplo, a isoniazida é ativa
somente contra Mycobacterium
tuberculosis. 
→ Os antimicrobianos que atuam somente
em um grupo único ou limitado de
microrganismos são considerados de
espectro estreito. 
A. Antimicrobianos de espectro estreito
Por exemplo, a ampicilina tem um
espectro estendido porque atua contra
bactérias gram-positivas e algumas
gram-negativas.
→ Espectro estendido é o termo aplicado
aos antimicrobianos que são modificados
para serem eficazes contra microrganismos
gram-positivos e também contra um número
significativo de bactérias gram-negativas.
 
B. Antimicrobianos de espectro estendido:
→ Fármacos como as tetraciclinas,
fluoroquinolonas e carbapenemos afetam uma
ampla variedade de espécies microbianas e
são referidos como antimicrobianos de
amplo espectro. 
→ A administração de antimicrobianos de
amplo espectro pode alterar drasticamente
a natureza da flora bacteriana normal e
causar superinfecção por microrganismos
como o Clostridium difficile, cujo
crescimento normalmente é limitado pela
presença de outros microrganismos
C. Antimicrobianos de amplo espectro:
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Terapia Antimicrobiana
Quando associar Antibióticos?
Indicações:
Terapia empírica com causa da infecção
desconhecida,
Tratar infecções polimicrobianas,
Aumentar atividade antimicrobiana
(sinergismo)
infecções graves
Prevenir ocorrência de resistência. 
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