Restrição de Crescimento IntraUterino (RCIU)

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Restrição de Crescimento IntraUterino (RCIU)
Está presente em 10 a 15% das gestações no Brasil. Associada ao aumento das taxas de
morbimortalidade perinatal (5x maior).
Maior taxa em países subdesenvolvidos.
Causas de mortalidade neonatal em países desenvolvidos: - 1a: prematuridade
- 2a: RCIU
FASES CRESCIMENTO FETAL
- 1a: Hiperplasia (até 16 IG)
- 2a: Hiperplasia e hipertrofia (16-32 IG)
- 3a: Hipertrofia (após 32 IG)
Diametro biparietal, circunferência cefálica e abdominal, comprimento do fêmur
Percentil adequado: 10 a 90
DEFINIÇÃO: feto que não atinge o potencial esperado de crescimento devido a fatores
genéticos ou ambientais.
RN de baixos peso <2500g ao nascer: pré-termo, PIG ou RCIU
PIG: peso < percentil 10 para a IG
(OMS) peso < percentil 3 para IG
AU < para IG
- Alteração hemodinâmica da troca de O2
Patogênese: não é uma doença específica, mas é a manifestação de distúrbios fetais e
maternos. A clínica do sofrimento mental crônico é pobre. A determinação da causa nem
sempre é possível (40% dos casos não possuem etiologia desconhecida).
ETIOLOGIA - Fatores maternos
São as causas mais comuns.
DM com vasculopatia, HAS, nefropatia, DCV e pulmonar, trombofilias, colagenoses e
nefropatia hipertensiva.
Alterações vasculares: menor perfusão sanguínea fetal e insuficiência utero-placentária
DMG: macrossomia
Uso de substâncias: tabagismo, etilismo e drogadição - efeito citotóxico direto ou indireto
Medicações anticonvulsivantes, anemia falciforme.
Nutrição materna inadequada (ganho de peso inadequado ou baixo peso prévio) - causa
comum nos países subdesenvolvidos.
Baixa estatura materna, idade avançada, gestação em adolescente, estresse, história de
RCIU prévio, atividade física vigorosa.
ETIOLOGIA - Fatores fetais
Alterações genéticas ou cromossômicas. Malformações estruturais (cardíacas, defeitos do
tubo neural). Gemelaridade (crescimento semelhante ao da gestação única até 30-32 IG) -
RCIU presente em 20% de fetos dicoriônicos e 30% fetos monocoriônicos.
- principais riscos da gestação gemelar: TPP e RCIU
Infecções congênitas no início da gestação: rubéola, sífilis, toxoplasmose, CMV,
parvovirose, hepatite A e B, TB, malária. 5-10% dos casos de RCIU
Crescimento fetal é determinado primariamente pelo potencial genético.
ETIOLOGIA - Fatores útero placentários
Infarto placentário, placenta prévia, artéria umbilical única, inserção velamentosa do cordão,
placenta bilobada e DPP crônico.
RCIU decorrente de insuficiência uteroplacentária normalmente apresenta crescimento
compensatório pós-natal, aproximando-se do seu potencial genético.
CLASSIFICAÇÃO
I. Simétrica
Dimensões pequenas da cabeça, do esqueleto e da circunferência abdominal fetal.
10-20% dos casos e geralmente não apresentam hipóxia neonatal.
Dano na embriogênese (hiperplasia), causada por fatores intrínsecos- infecções congênitas,
anomalias cromossômicas, drogas, radiações ionizantes.
II. Assimétrica
Dimensões musculo-esqueléticas e da cabeça fetal são poupadas, mas a circunferência
abdominal é diminuída.
75-80% dos casos, podem apresentar hipóxia e hipoglicemia.
2° ou 3° trimestre - hipertrofia.
Fatores extrínsecos (doenças vasculares maternas e insuficiência placentária) resultam em
disponibilidade inadequada de substratos para o metabolismo fetal.
III. Intermediário ou misto
5% a 10% dos casos.
2° trimestre - fase de hiperplasia e hipertrofia.
Comprometimento cefálico e de ossos largos, mas em menor grau do que o tipo I.
Etiologia: desnutrição materna e consumo de drogas ilícitas, álcool, cigarro e cafeína.
O diagnóstico clínico é mais difícil.
CARACTERÍSTICAS RN COM RCIU
- Pele fina, descamação cutânea
- Crânio desproporcional, suturas cranianas alargadas e FANT aumentada
- Menor massa muscular esquelética e tecido subcutâneo
- Cordão umbilical fino
- Mecônio pode estar presente
DIAGNÓSTICO - Alteração por Doppler!!!
Deve ser feito com dados clínicos, métodos laboratoriais e ecografia.
Gestação de alto risco: USG para confirmar IG (até 12 semanas), com 20 semanas para
avaliação morfológica e com 30-32 semanas ou quando houver alterações do crescimento
fetal. Confirmação do diagnóstico apenas após o nascimento.
- Medida de altura uterina (prejudicada quando há gemelaridade, polidrâmnio,
apresentação transversa e obesidade materna extrema). Medida 3 cm < IG é
sugestiva de RCIU. Acompanha com concordância entre 18-30 semanas.
USG: maneira mais precisa de avaliação - DBP, CC, CA, CF. Estima peso e define percentil.
US 3D: medições volumétricas fetais tridimensionais tem melhor capacidade de estimar
peso fetal
Redução da gliconeogênese pelo menor aporte nutricional: perda de tecido adiposo e
redução do tamanho hepático - redução CA (indicador mais sensível)
DOPPLER: exame mais completa e que detecta mais precocemente a diminuição da
perfusão fetal. Diferencia o feto pequeno por insuficiência placentária do pequeno
constitucional. Detecta alterações na forma compensada e avalia o nível de resistência dos
vasos.
- Doppler umbilical: vaso de baixo resistência, na insuficiência há um aumento da
resistência. Achados normais - RI>0,6 em >= 28 semanas, diástole zero, diástole
reversa
- Doppler venoso: avalia fetos com alterações do Doppler arterial. Reflete a função
cardíaca fetal (exame alterado é sinal de descentralização). Relacionado com
acidemia fetal. Sensibilidade de 71% e Especificidade de 94%. Acidemia com ducto
venoso anormal foi de 84%. É um parâmetro isolado na decisão de interrupção.
- Doppler de A. cerebral média: ocorre aumento do fluxo nas A. carótida interna e
cerebral média (fluxo da a. umbilical < a. cerebral).
Centralização: feto prioriza fluxo para coração, cérebro e suprarrenal. Redução da
resistência e aumento do fluxo cerebral.
Relação umbilico-cerebral ou Índice de Pulsatilidade >1 = centralização fetal
CONDUTA
Avaliar: IG e etiologia da RCIU, probabilidade de sobrevivência fetal extrauterina (presença
de UTI neonatal), nível de experiência e recursos tecnológicos da instituição de tratamento.
Estudo de cariótipo fetal: indicado na RCIU grave precoce (<24 semanas), diante de volume
de ILA normal ou de anomalias estruturais.
RCIU tipo I grave ou USG com indicativos de infecção: solicitar sorologia materna para
rubéola, CMG, varicela zoster e toxoplasmose.
ADM CORTICOIDE ENTRE 24-34 SEMANAS
COMPLICAÇÕES: parto prematuro e suas complicações - enterocolite necrosante,
síndrome desconforto respiratório, displasia broncopulmonar. Estado de má oxigenação
crônica e deprivação de nutrientes - asfixia perinatal, hipotermia e outras complicações
metabólicas.
PREVENÇÃO: uso de AAS antes das 16 semanas - alteração em doppler de artérias
uterinas.
- Ecografia no 1° trimestre (diminui o erro de data)
- Alimentação adequada
- Controle dos fatores de risco