Anemias hemolíticas

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METABOLISMO DOS ERITRÓCITOS 
Eritrócitos senescentes perdem membrana e são retirados em grande quantidade da 
circulação por meio das células fagocíticas do baço, fígado, medula óssea e sistema 
reticuloendotelial 
Quebra da hemoglobina ocorre primariamente pelo sistema da heme oxigenasse 
Ferro é conservado e reutilizado 
Heme é degradada em bilirrubina, que é conjugada no fígado em bilirrubina 
glicuronida, para ser excretada na bile 
INTRODUÇÃO 
Anemia hemolítica se classifica como um grupo de doenças em que a sobrevida das 
hemácias em circulação está reduzida e a medula óssea não é capaz de compensar 
No final do ciclo normal de vida (120 dias), os eritrócitos são removidos da circulação 
Hemólise: destruição prematura e ciclo de vida mais curto dos eritrócitos (< 120 dias) 
Se a medula puder compensar, a anemia hemolítica é compensada 
A doença pode demorar até 30 dias para iniciar o quadro, pois a medula óssea realiza 
autoreparação e mascara a doença 
ETIOLOGIA 
Extrínseca: fonte fora dos eritrócitos, geralmente adquiridos 
• Anemia hemolítica autoimune → por anticorpos quentes x frios 
• Hemoglobinúria paroxística noturna 
Intrínseca: defeito dentro dos eritrócitos, geralmente hereditárias 
• Esferocitose hereditária, deficiência de G6PD 
FORMAS 
Defeitos na membrana: 
• Esferocitose 
• Ovalocitose 
• Hemoglobinúria paroxística noturna (adquirida) 
Hemoglobinopatias 
• Síndromes falcêmicas 
Deficiências enzimáticas 
• Glicose-6-fosfato desidrogenase 
• Piruvatocinase 
• Pirimidina-5-nucleotidase 
• Outras 
CAUSAS 
Imunológica: 
• Autoimune 
• Aloimune 
• Associado a drogas 
Metabólica 
• Deficiência de G6PD 
• Deficiência de PDK 
Membrana celular 
• Esferocitose hereditária 
• Eliptocitose hereditária 
Hemoglobina 
• Síndromes alfa-talassêmicas 
• Síndromes beta-talassêmicas 
• Anemia falciforme 
Molécula de membrana 
• Hemoglobinúria paroxística noturna 
FORMAS DE HEMÓLISE 
HEMÓLISE INTRAVASCULAR 
Destruição das hemácias dentro do espaço vascular 
Hb é liberada no plasma (hemoglobinemia) e perdida na urina (hemoglobinúria) 
Quase sempre ocorre quando a membrana da célula é gravemente lesionada por 
diferentes mecanismos 
• Fenômenos autoimunes 
• Trauma direto → hemoglobinúria da marcha 
• Tensão de cisalhamento → valvas cardíacas com defeito mecânico 
• Coagulação intravascular disseminada 
• Toxinas 
Hemoglobinemia: quando a quantidade de hemoglobina liberada no plasma excede a 
capacidade de ligação da hemoglobina da haptoglobina, resultando na redução da 
haptoglobina não ligada no plasma 
• Dímeros de hemoglobina não ligada são filtrados na urina e reabsorvidos nas 
células tubulares renais 
• Capacidade de reabsorção excedida: hemoglobinemia 
Ferro é liberado da hemoglobina catabolizada e convertido em hemossiderina dentro 
das células tubulares 
• Parte do ferro é reutilizado e parte chega a urina, quando as células tubulares 
se degradam (hemoglobinúria) 
HEMÓLISE EXTRAVASCULAR: 
ocorre quando eritrócitos defeituosos ou anômalos são retirados da circulação pelo 
baço e fígado 
• Baço destrói eritrócitos anormais ou células cobertas por anticorpos quentes 
• Baço dilatado sequestra até os eritrócitos normais 
• Eritrócitos gravemente anormais ou cobertos com anticorpos frios ou 
complementos são destruídos dentro da circulação e no fígado 
• Esfregaço sanguíneo demonstra microesferócitos ou aglutininas frias, e 
aglutinação de eritrócitos se o sangue não for aquecido após a coleta 
• Não está associada a hemoglobinemia e hemoglobinúria, mas produz icterícia 
• Pode levar a formação de cálculos biliares ricos em bilirrubina 
ACHADOS LABORATORIAIS 
Aumento da destruição dos eritrócitos 
• Aumento de bilirrubina não conjugada 
• Aumento de urobilinogênio urinário e fecal 
• Diminuição da haptoglobina sérica 
• Alterações extravasculares 
• Alterações intravasculares 
Hiperplasia do setor eritrocitário 
• Expansão medular, alterações ósseas 
• Aumento da eritropoiese 
• Reticulocitose, plicromasia 
• Aumento da necessidade do folato → macrocitose 
SINAIS E SINTOMAS 
Palidez, fadiga, tontura e possível hipotensão 
Icterícia conjuntival e/ou icterícia, esplenomegalia 
Crises hemolíticas são incomuns e podem ser acompanhadas de calafrios, febre, dor 
lombar e abdominal, prostração e choque 
Hemoglobinúria: urina vermelha ou vermelho-amarronzada 
CONSEQUÊNCIAS DA HEMÓLISE 
Hiperbilirrubinemia não conjugada e icterícia acontecem quando a conversão da 
hemoglobina em bilirrubina excede a capacidade do fígado de conjugar e excretar a 
bilirrubina 
Catabolismo da bilirrubina → aumento de estercobilina nas fezes e urobilinogênio na 
urina. Pode ocorrer colelitíase 
Medula óssea acelera a produção e liberação de eritrócitos, resultando em 
reticulocitose 
DIAGNÓSTICO 
Suspeitar em caso de anemia com reticulocitose 
Suspeita de hemólise → examinar o esfregaço de sangue periférico, bilirrubina sérica, 
elevação da desidrogenase láctica, haptoglobina e ALT normal, urobilinogênio urinário 
Teste de antiglobulina ou triagem de hemoglobinopatia 
Teste de antiglobulina (Coombs) e/ou triagem de hemoglobinopatias 
Mais importantes: esfregaço de sangue periférico e contagem de reticulócitos 
Identificada a hemólise → procurar etiologia 
Fatores de risco: localização geográfica, genética, doença subjacente 
Esplenomegalia 
Coombs direto 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS 
Autoimune (AHAI): presença de autoanticorpos 
• Por anticorpos quentes (75%): origem idiopática, relação com lúpus, 
imunodeficiência, leucemia linfocítica crônica, uso de penicilina e metildopa 
o Revestidos por IgG que reagem a 37ºC 
o Tratamento: uso de corticoide, esplenectomia 
• Anticorpos frios (25%): IgM se ligam ao eritrócito e reagem. Assintomática 
o Tratamento: ácido fólico, transfusões 
Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN): mutação do cromossomo X, colúria matinal 
que volta ao normal no decorrer do dia, fadiga e icterícia 
o TTO: transplante de medula óssea 
ANEMIAS HEREDITÁRIAS 
Esferocitose hereditária: defeito genético no citoesqueleto dos eritrócitos, podendo 
ser leve, moderado (75%) e grave 
Deficiência de G6PD 
• Doença genética recessiva ligada ao X 
• Maior prevalência na raça negra 
• 2-3% da população brasileira 
• Maioria assintomático 
• Importante causa de icterícia neonatal 
• Crises hemolíticas são precipitadas por estresse oxidativo 
• Resulta em hemólise após doença aguda ou ingestão de fármacos oxidantes 
• Tratamento: suporte 
TRATAMENTO 
Depende do mecanismo e etiologia 
Corticoides: uteis no inicio do tratamento de hemólise autoimune por anticorpos 
quentes 
Transfusões: anemia sintomática 
• A longo prazo pode exigir terapia de quelação 
Esplenectomia: em casos de sequestro esplênico 
Aglutinina fria: evitar o frio