Exame físico neurologico

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EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
CONTENTS
1. Introdução ..................................................................... 3
2. Exame do pescoço e da coluna ........................... 5
3. Avaliação da marcha ................................................ 8
4. Exame da motricidade ...........................................10
5. Provas cerebelares ..................................................18
6. Reflexos .......................................................................23
7. Sensibilidade .............................................................32
8. Nível de consciência ...............................................37
9. Exame dos nervos cranianos ..............................39
10. Exame da Linguagem .........................................59
Referências Bibliograficas .........................................62
3EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
1. INTRODUÇÃO
Antes de falarmos sobre o exame 
neurológico propriamente dito, é ne-
cessário que façamos algumas ob-
servações que são úteis não só para 
a compreensão da semiologia do sis-
tema nervoso, mas para a prática clí-
nica neurológica, tendo como base a 
anatomia e a fisiologia desse sistema.
Inicialmente, temos que a presença 
de um sintoma não indica qual re-
gião do cérebro está envolvida, dado 
o fato que as vias eferentes serem 
muito longas. E justamente o fato de 
haver a possibilidade de diferentes 
topografias para determinado déficit 
neurológico impacta no cuidado do 
paciente.
É importante termos em mente que 
a complexidade da semiologia neu-
rológica tem como um dos seus fato-
res as dificuldades dos pacientes em 
descrever o que sentem. A fim de fa-
cilitar o raciocínio clínico, organiza-se 
um padrão de três etapas:
• Diagnóstico sindrômico: conjunto 
de sinais e sintomas apresentados 
pelo paciente.
• Diagnóstico topográfico: local da 
lesão causadora do sintoma do 
paciente.
• Diagnóstico etiológico: qual a cau-
sa da lesão (vascular, inflamatória, 
degenerativa etc.).
A história clínica do paciente permi-
te: identificar a queixa principal, bem 
como estabelecer possíveis regiões 
anatômicas envolvidas; averiguar es-
truturas anatômicas afetadas ou pre-
servadas; e identificar o modo de ins-
talação do sintoma.
Justamente por toda essa complexi-
dade, as manobras são fundamen-
tais para checar a hipótese diag-
nóstica. Do mesmo modo como nos 
demais sistemas, o exame físico per-
mite confirmar os dados de história 
e exame físico, inclusive os achados 
sintomáticos.
Vamos a um exemplo:
Caso clínico: Sr. João, 68 anos, natural 
e procedente de SP, casado, dá entra-
da no pronto-socorro com queixa de 
fraqueza no lado direito do corpo há 
12 horas. Conta que foi dormir bem e 
acordou assim, sem conseguir cami-
nhar. Refere ainda dormência do lado 
direito do corpo e fala enrolada. Nega 
outros sintomas. Antecedentes pes-
soais: hipertensão arterial há 20 anos 
em tratamento irregular, diabetes em 
uso de metformina 2 comprimidos 
de 500 mg por dia, infarto agudo do 
miocárdio há 5 anos.
Nesse caso, temos:
Sintoma guia: fraqueza, acompanha-
da por uma queixa sensitiva e fala 
enrolada.
A queixa motora e sensitiva ocorrendo 
do mesmo lado sugere a ocorrência 
4EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
de uma lesão em uma região na qual 
os tratos motores e sensitivos andam 
muito próximos.
A apresentação súbita dos sintomas 
sugere etiologia vascular.
Continuando...
Ao realizar o exame físico neurológico 
do Sr. João você observa:
Seu João está acordado e orientado 
no tempo e espaço. Informa correta-
mente onde está, em que dia esta-
mos e em que ano estamos. Sr. João 
obedece a comandos, lê, compreen-
de, escreve, repete e nomeia objetos. 
Observamos que a alteração da fala 
é uma dificuldade na articulação das 
palavras.
Graduamos a força conforme a esca-
la disponível no material de referência 
de exame físico Seu João não conse-
gue ficar de pé ou caminhar.
FMG3 MSD (força muscular grau 3 
membro/superior direito);
FMG3 MID (força muscular grau 3 
membro inferior direito);
FMG5 MSE (força muscular grau 5 
membro superior esquerdo);
FMG5 MIE (força muscular grau 5 
membro inferior esquerdo).
Reflexos profundos (bicipital, tricipital, 
patelar e aquileu) exaltados à direita e 
normoativos à esquerda.
Reflexo cutâneo plantar em extensão 
à direita;
Sensibilidade tátil abolida à direita e 
preservada à esquerda;
Provas cerebelares não puderam ser 
executadas à direita devido à paresia 
apresentada pelo paciente.
Provas cerebelares normais à 
esquerda;
Movimentação ocular extrínseca 
(MOE) normal, reflexos fotomotor e 
consensual normais.
Desvio da rima para esquerda;
Língua centrada, úvula centrada.
Manobras de rigidez de nuca 
ausentes.
Observa-se correspondência das 
queixas do paciente com os dados de 
história e exame físico.
Identifica-se fraqueza com sinais de 
lesão no neurônio motor superior, 
dada a presença de reflexos exalta-
dos e Babinski.
Diagnóstico sindrômico: síndrome pi-
ramidal deficitária, caracterizada por 
fraqueza, reflexos exaltados, disartria 
e cutâneo plantar em extensão;
• Síndrome sensitiva, caracterizada 
por hipoestesia direita.
• Os sintomas do paciente indicam 
lesão da cápsula interna esquer-
da, sendo que uma lesão corti-
cal condizente com os sintomas 
do paciente deveria afetar os lo-
bos frontal e parietal, o que leva-
ria a um rebaixamento do nível de 
consciência.
5EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
• O paciente apresenta uma dificul-
dade na articulação da fala deno-
minada disartria.
• Descarta-se a possibilidade de 
lesão do tronco cerebral porque 
não há envolvimento de nervos 
cranianos
Diagnóstico topográfico: cápsula 
interna.
Exemplos de diagnóstico sindrômico: 
síndrome de baixa acuidade visual, 
caracterizada por redução da acui-
dade visual no olho direito; síndrome 
dos nervos cranianos, caracterizada 
por paralisia do sexto nervo crania-
no; síndrome dos nervos cranianos, 
caracterizada por paralisia do tercei-
ro nervo craniano; síndrome cerebe-
lar, caracterizada por marcha atáxica, 
nistagmo e dismetria; síndrome do 
rebaixamento do nível de consciên-
cia; síndrome de cefaleia; síndrome 
de hipertensão intracraniana, carac-
terizada por cefaleia, náuseas, vômito 
e edema de papila; síndrome sensi-
tiva, caracterizada por nível sensitivo 
T10.
2. EXAME DO PESCOÇO E 
DA COLUNA 
Se você está achando estranho uma 
sessão para o pescoço e para a coluna 
cervical nesse material, fique tranqui-
lo, pois muitos outros alunos também 
estão achando. É muito comum que 
esqueçamos a relação que o pesco-
ço e a coluna possuem com o sistema 
nervoso, bem como com achados a 
ele relacionados. Mas para isso, bas-
ta você relembrar das suas aulas de 
semiologia pediátrica e de anatomia 
da cabeça e do pescoço para saber 
que essa região está sim intimamen-
te relacionada ao crânio e à medula 
espinhal.
Primeiramente, devemos observar se 
o paciente possui alguma limitação 
de movimento, podendo tal acha-
do ser questionado diretamente na 
anamnese ou pode ser pesquisado 
ao averiguar a mobilidade do pesco-
ço do paciente, solicitando que esse 
realize movimentos com o seu pesco-
ço. É muito importante também que o 
examinador tente realizar movimen-
tos com a cabeça e o pescoço do pa-
ciente, buscando achados importan-
tes como rigidez nucal, a qual pode 
ser evidenciada pelo Sinal de Brud-
zinski, que consiste na flexão do pes-
coço seguida por uma compensação 
do paciente diante desse movimento, 
flexionando o quadril e o joelho. Des-
se modo, pacientes com irritação me-
níngea, podem não conseguir fletir o 
pescoço com a perna esticada.
6EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Figura 1. Sinal de Brudzinski. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
Quanto à coluna lombossacral, do 
mesmo modo, devemos testar os 
movimentos e a amplitude desses no 
paciente que está sendo examinado, 
averiguando a presença de limitações 
escondidas. Para a parte propriamen-
te neurológica, pode-se buscar por 
estiramento de raiz nervosa por meio 
do Teste de Lasègue, que consiste 
nomanuseio da perna do paciente 
pelo examinador, o qual a levanta-
rá, realizando uma flexão passiva no 
quadril, observando a amplitude ob-
tida. A positividade do teste se dá 
quando a perna do paciente não che-
ga a 30º de inclinação, sendo carac-
terística de algum acometimento de 
nervos periféricos.
Figura 2. Teste de Lasègue. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
7EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
O Teste de Kernig está ao lado do de 
Brudzinski para testar a rigidez nucal. 
Nesse caso, com o paciente em de-
cúbito dorsal, com a perna flexionada, 
o examinador tenta trazer o joelho do 
paciente para a região do abdome e 
do peito desse, verificando se há dor 
quando da realização desse movi-
mento, sendo que a presença de dor, 
junto com uma história clínica com-
patível, é forte sinal de meningismo, 
apesar de não estar presente em to-
dos os pacientes com irritação menín-
gea. Ou seja: é um exame específico e 
não sensível!
Figura 3.Teste de Kernig. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
MAPA MENTAL: EXAME DA COLUNA CERVICAL E LOMBOSSACRAL
Teste de Lasègue
COLUNA 
LOMBOSSACRAL
Irritação meníngea 
e rigidez nucal Amplitude de movimentos Estiramento de raiz nervosa
Sinal de Brudzinski
Sinal de Kernig
Realizar movimentos 
em busca de déficits
Perguntar em 
busca de queixas
8EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
3. AVALIAÇÃO DA MARCHA
A avaliação da marcha consiste, prova-
velmente, num dos primeiros exames 
realizados, uma vez que é possível ava-
liá-la quando o paciente entra no seu 
consultório. Ao distúrbio da marcha, 
chamamos de disbasia, sendo que 
existe uma ampla gama de variações 
patológicas possíveis nos pacientes, 
cada um significando um tipo distinto 
de acometimento. Falaremos a seguir 
dos principais tipos:
Marcha ceifante ou hemiplégica
É típica de pacientes que sofreram aci-
dente vascular cerebral ou encefálico 
(AVC ou AVE), com lesão do trato pira-
midal. Desse modo, ocorre elevação do 
tônus muscular do lado contralateral ao 
parênquima acometido, de modo que o 
membro inferior desse paciente se en-
contra esticado e rígido, enquanto que 
no membro superior, ocorre rigidez e 
flexão do cotovelo, causando a dificul-
dade típica de andar.
Marcha Parkinsoniana
Nesse caso, observa-se o paciente se 
locomover de maneira extremamente 
rígida, sendo muito clara a dificuldade 
do paciente em iniciar qualquer mo-
vimento. Logo, são observados pas-
sos curtos, sem o deambular livre dos 
membros, havendo também um modo 
característico de mudar a sua direção, 
conhecido como “virar em bloco”.
Marcha cerebelar
Dada a função do cerebelo para a es-
tabilização dos movimentos, bem como 
para o equilíbrio, pacientes que apre-
sentam marcha cerebelar deambulam 
sem nenhum equilíbrio, não conseguin-
do percorrer um caminho em linha reta 
ou de modo mais ordenado. Justamen-
te por isso, a marcha cerebelar pode 
ser chamada também como “marcha 
ebriosa” ou “marcha ébria”, que se refe-
re ao modo de andar dos bêbados.
Marcha escarvante
Característica de uma lesão na qual o 
paciente não consegue realizar a dor-
siflexão plantar, fazendo com que ele 
compense andando com o joelho muito 
alto a fim de que não caia.
Marcha anserina
Característica da fraqueza de muscula-
tura pélvica, de modo que o equilíbrio fí-
sico da marcha é obtido ao jogar o peso 
na perna apoiada no chão. Pacientes 
com essa marcha, possuem base de 
deambulação muito alargada, com hi-
perextensão da lordose raquidiana, ge-
rando uma hiperlordose.
SE LIGA! Para ver exemplos sobre as 
marchas, dê uma olhada nos vídeos da 
aula sobre o exame neurológico!
9EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
MAPA MENTAL: AVALIAÇÃO DA MARCHA
Parkinsoniana MARCHA Escarvante
Hemiplégica 
Cerebelar Anserina
Lesão piramidal
AVC Elevação do tônus muscular contralateral
Joelho alto ao andar
Incapacidade de realizar 
a dorsiflexão plantar
Fraqueza da 
musculatura pélvica
Base alargada
Falta de equilíbrio
Marcha ebriosa
Rigidez para 
locomoção
Virar em bloco
Passos curtos
10EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
4. EXAME DA 
MOTRICIDADE
Manobras resistivas
Pede-se para o paciente fletir o ante-
braço, com a mão próxima ao ombro. 
Apoia-se o cotovelo do paciente com 
a mão e segura-se o punho do pa-
ciente, pedindo para que ele faça for-
ça contra a mão colocada no punho. 
Repete-se no outro membro.
Figura 6. Teste da flexão do antebraço. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Com o paciente na mesma posição, 
apoia-se o braço do paciente poste-
riormente com a mão e coloca-se a 
outra contra a mão fechada em punho 
do paciente. Então, pede-se para que 
ele faça força contra a mão colocada 
como obstáculo. Repete-se no outro 
membro.
Figura 7. Teste da extensão do antebraço. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
11EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Pede-se para o paciente fechar as 
mãos e colocar o punho para cima. 
Com uma das mãos apoiada no 
antebraço do paciente, testa-se a for-
ça muscular contra resistência com a 
outra mão.
Figura 8. Teste da extensão na altura do punho. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Pede-se para o paciente deixar as 
mãos “em garra”, pedindo para ele 
puxar os dedos em sua direção 
enquanto é feita resistência com uma 
mão e com a outra, apoia-se o punho. 
Repete-se o movimento.
Figura 9. Teste da preensão palmar. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
Com o paciente sentado, pede-se 
coloca-se a mão em uma das coxas 
do paciente e pede-se para que ele 
faça a flexão da coxa contra resistên-
cia. Repete-se o movimento no outro 
membro.
12EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Com uma mão apoiando o joelho do 
paciente, pede-se para que ele “chute 
para frente” contra resistência imposta 
pela outra mão no tornozelo. Repete-
-se a manobra no outro membro.
Figura 10. Teste da flexão do quadril. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Figura 11: Teste da extensão do joelho. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Com uma mão apoiando o joelho do 
paciente, coloca-se a outra distal-
mente na parte posterior da perna 
do paciente e pede-se para que ele 
“puxe para trás”.
13EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Apoiando o tornozelo do paciente com 
uma mão, pede-se para que ele faça 
a dorsiflexão do pé contra resistência 
imposta pela outra mão, colocada no 
dorso do pé. Repete-se a manobra no 
outro membro.
Figura 12. Teste da flexão do joelho. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Figura 13. Teste da dorsiflexão do pé. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Com o mesmo apoio no tornozelo, 
coloca-se a outra mão como resis-
tência na planta do pé do paciente e 
pede-se para que ele “pise” na mão 
colocada. Repete-se a manobra no 
outro membro.
14EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Manobras deficitárias
Pede-se para o paciente estender os 
membros superiores para frente, com 
a mão supinada, pedindo para que ele 
permaneça assim por dez segundos.
Figura 14. Teste da flexão plantar. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Figura 15. Prova dos braços estendidos. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
15EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Com o paciente em decúbito dor-
sal, pede-se para que ele flexione o 
quadril e o joelho. Auxilie-o para que 
mantenha os membros inferiores sus-
pensos com as coxas e as pernas em 
um ângulo reto por cinco segundos. 
O paciente não pode juntar as pernas 
ou as coxas, nem apoiar uma sobre a 
outra.
Figura 16. Prova de Mingazzini. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
O tônus muscular é verificado da 
seguinte maneira: examinam-se os 
membros superiores e inferiores do 
paciente, sendo que esses últimos 
devem ser examinados com o pa-
ciente em decúbito. Pede-se para 
que o paciente relaxe e examinam-
-se as articulações, verificando a in-
tegridade do tônus, pelo estado de 
contração da musculatura, se há tre-
mores, fasciculações, rigidez etc. A 
inspeção da musculatura com tônus 
diminuído pode revelar achatamento,situação essa na qual você observará 
o lugar da musculatura e haverá uma 
sensação de que há mais pele do que 
músculo. Na palpação, você pode-
rá sentir a consistência da contração 
muscular, lembrando que quando há 
lesões de etiologia central, o tônus 
tende a estar aumentado. Enquanto 
isso, lesões periféricas, o tônus tende 
a estar diminuído.
Ao observamos hipertonia, quando 
essa é de origem piramidal, geral-
mente o paciente apresenta espas-
ticidade, como na postura de Wer-
nicke-Mann, comum em pacientes 
que sofreram AVC, gerando uma hi-
pertonia eletiva de extensores nos 
16EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
membros inferiores e de flexores nos 
membros superiores. Ao mesmo tem-
po, essa hipertonia é elástica, sendo 
que ao vencer a rigidez do músculo 
com a força de terceiros, quando o 
estímulo cessa, o membro tende a 
voltar para a posição inicial.
Figura 17. Postura de Wernicke-Man. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
Quando a hipertonia é de origem ex-
trapiramidal, a principal característi-
ca observada é a rigidez não eletiva 
e aplástica, na qual se observa uma 
certa decomposição dos movimentos 
realizados pelo membro, gerando o 
sinal da roda denteada.
17EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Uma vez que já examinamos os mús-
culos e a sua força, precisamos saber 
graduá-los e para tal, temos como 
base a tabela a seguir:
Figura 18. Sinal da roda denteada. Fonte: Sanarflix.
GRAU
0 Ausência de qualquer contração muscular visível
I Contração visível de um grupo muscular, mas sem movimento do segmento observado
II
Contração muscular visível com movimentação do membro ou do segmento avaliado apenas na 
horizontal, sem vencer a gravidade
III
Contração muscular que permite ao membro ou ao segmento estudado vencer a gravidade, mas 
não à resistência mínima imposta
IV O segmento ou o membro avaliado vence a gravidade e alguma resistência
V Força muscular normal
Tabela 1. Graduação de força muscular.
18EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
5. PROVAS CEREBELARES
Na avaliação da coordenação, tes-
ta-se o cerebelo. Por meio dos tes-
tes, podemos avaliar o grau de fun-
cionamento do cerebelo, bem como, 
quando na presença de lesões, o 
lado acometido e a porção cerebelar 
acometida. A propriocepção pode ser 
examinada conjuntamente nesses 
casos, bastando pedir que o paciente 
realize as manobras com os olhos fe-
chados. Desse modo, tem-se que, no 
caso em que ele não consiga realizar 
adequadamente determinado teste 
com os olhos fechados, mas consiga 
MAPA MENTAL: EXAME DA MOTRICIDADE
Manobras resistivas
MOTRICIDADE
Testar a força dos músculos em contração
Testam-se os membros superiores e inferiores
Contra resistência
Contração muscular contra a gravidade
Testam-se os membros superiores e inferiores
Manobras deficitárias
19EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
com esses abertos, o déficit do pa-
ciente se encontra na propriocepção, 
enquanto que quando da presença 
de lesões cerebelares, o paciente não 
conseguirá realizar os testes de modo 
adequado de forma alguma.
HORA DA REVISÃO!
Para falarmos sobre o exame cerebelar, é importante fazermos uma breve revisão sobre 
as partes do cerebelo e suas respectivas funções, como veremos a seguir:
• Vestibulocerebelo: constituído pelo lóbulo flóculo-nodular, atua no controle do equilí-
brio e da movimentação ocular.
• Espinocerebelo: formado pelo vérmis e pela zona intermediária, atua no controle da 
musculatura axial (postura e locomoção) e proximal dos membros.
• Cerebrocerebelo: formado pelas partes laterais dos hemisférios cerebelares, sen-
do responsável pelo planejamento e controle de movimentos ágeis e precisos das 
extremidades.
Manobra índex-nariz
Pede-se para o paciente abrir os braços e colocar a ponta de cada dedo na pon-
ta do nariz de maneira alternada.
Figura 21. Manobra índex-nariz. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
SE LIGA! Uma variação dessa manobra seria a denominada índex-índex, na qual o exami-
nador pede para que o paciente toque a ponta do seu dedo com o indicador, alterando os 
lugares, a fim de testar a coordenação do paciente.
20EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Manobra calcanhar joelho
Com o paciente em decúbito dor-
sal, pede-se para que ele coloque o 
calcanhar no joelho contralateral e 
que o escorregue pela perna, repetin-
do o movimento no lado oposto.
Figura 22. Manobra calcanhar joelho. Fonte: Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
SE LIGA! Diferente do que vemos no telencéfalo, no qual as alterações em relação aos tratos 
motores e sensitivos se manifestam do lado oposto ao da lesão, no cerebelo as alterações 
observadas são ipsilaterais.
SAIBA MAIS!
Índex-índex, índex-nariz, calcanhar-joelho, índex-dedo do examinador: avaliam alterações 
como dissinergia (decomposição do movimento, com a execução de determinado ato de ma-
neira espasmódica, errática, desajeitada e desorganizada), dismetria (erros no julgamento de 
distância, velocidade, alvo força e direção do movimento) e tremor do tipo intencional (ati-
vo, cinético ou terminal). Nele, avalia-se principalmente o comprometimento da musculatura 
apendicular relacionado aos hemisférios cerebelares.
Uma outra parte da coordenação 
consiste na capacidade de realização 
de movimentos rápidos, chamada de 
diadococinesia. Para testá-la, exis-
tem duas manobras mais consagra-
das para tal: você pode pedir para que 
o paciente repouse a palma das mãos 
nobre a coxa ou sobre uma mesa e 
que alterne a palma com o dorso re-
petidamente, o mais rápido que ele 
conseguir. Uma lentidão exacerbada 
ou incapacidade de realizar o movi-
mento, bem como uma clara decom-
posição dos movimentos realizados, 
pode revelar o comprometimento 
dessa capacidade. Ela também pode 
21EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
ser testada ao pedir que o paciente 
realize o movimento de pinça do po-
legar com o indicador e alterne esse 
movimento de pinça com todos os 
dedos junto ao polegar, sendo que o 
comprometimento dessa habilidade 
revelará lentidão ou mesmo a inca-
pacidade para a realização do movi-
mento. Uma vez avaliada essa função, 
quando ela estiver preservada, classi-
ficamos como eudiadococinesia, en-
quanto que o comprometimento des-
sa se denomina disdiadococinesia. 
Quando essa capacidade não está 
apenas comprometida, mas comple-
tamente ausente, denominamos esse 
estado de adiadococinesia.
Figura 23. Teste da diadococinesia. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
22EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
MAPA MENTAL: PROVAS CEREBELARES
Coordenação motora
CEREBELO
Diadococinesia
Movimentos rápidos
Manobra índex-índex
Manobra índex-nariz
Manobra calcanhar joelho
Adiadococinesia
Disdiadococinesia
Eudiadococinesia
23EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
6. REFLEXOS
Os reflexos consistem em respostas 
musculares involuntárias desenca-
deadas por determinado estímulo de 
maneira estereotipada, de modo que 
o mesmo estímulo desencadeia sem-
pre a mesma resposta. Os reflexos, às 
vezes, podem ser suprimidos por uma 
ação voluntária. Diante disso, deve-se 
estar atento aos seguintes fatores:
• Presença ou ausência do reflexo;
• Simetria entre os lados;
• Aumento da área reflexógena;
• Velocidade e amplitude da resposta.
Os reflexos superficiais ou cutâneos 
são obtidos por meio da estimulação 
da pele ou de mucosas. A sua presen-
ça ajuda a diferenciar reflexos fisiológi-
cos dos patológicos. 
Os reflexos superficiais mais comuns são:
• Abdominal superior (T7-T10) e in-
ferior (T10 segmentos lombares);
• Cremastérico: nervos ilioinguinal e 
genitofemoral (L1-L2);
• Reflexo cutâneo plantar: nervo tibial 
(L4-S2);
• Reflexo anal superficial: nervo pu-
dendo (S2-S5).
No caso da estimulação do reflexo cutâ-
neo plantar, deve-se estimular suave-
mente a borda lateral do pé com uma 
borda romba (geralmente com o fundo 
do próprio martelo), em direção à base 
dos dedos, especialmente para a base 
do hálux em um movimento contínuo 
sem, no entanto, tocá-lo. A resposta 
inicial deve ser valorizada, seja de fle-
xão (fisiológica) ou de extensão(pato-
lógica) referente ao sinal de Babinski. 
Figura 25. Reflexo cutâneo plantar e sinal de Babinski. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
24EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
SE LIGA! Tome muito cuidado com a denominação dos achados e com o registro. É muito 
comum ouvirmos por aí as pessoas dizendo ou escrevendo “Paciente possui Babinski nega-
tivo” ou “Paciente tem Babinski positivo”. Essa denominação é errônea, uma vez que o sinal 
de Babinski se caracteriza pela presença da extensão do hálux quando efetuada estimulação 
cutânea plantar. Desse modo, quando testamos esse reflexo, estamos avaliando o reflexo 
cutâneo plantar, e não o sinal de Babinski. Caso o paciente tenha uma manifestação patoló-
gica de liberação piramidal, aí podemos dizer, por exemplo: “O reflexo cutâneo plantar revelou 
sinal de Babinski”. 
SAIBA MAIS!
A síndrome de liberação piramidal é caracterizada pela exacerbação dos reflexos superficiais 
fisiológicos e pelo surgimento de reflexos patológicos, além da presença de hipertonia e es-
pasticidade, podendo frequentemente estar associada ao déficit de força. São sinais de libe-
ração piramidal: Babinski, Chaddock (estimulação da face lateral do pé), Gordon (compressão 
do tendão calcâneo) e Oppenheim (fricção do compartimento anterior, na tíbia). 
Apresentaremos a seguir mais alguns 
testes que podem ser prova de libe-
ração piramidal:
Reflexo flexor dos dedos de 
Hoffman
Sinal de liberação piramidal desen-
cadeado por pinçamento da falange 
distal do dedo médio, que é submeti-
da à súbita flexão por pressão sobre a 
unha, levando à flexão dos dedos.
Figura 26. Reflexo flexor dos dedos de Hoffman. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
25EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Reflexo flexor dos dedos de 
Wartenberg 
Pode ser observado em pesso-
as normais, mas é exacerbado na 
síndrome de liberação piramidal. É 
desencadeado pela percussão dos 
dedos da mão do observador sobre 
os dedos do paciente, com a mão em 
supinação, desencadeando a flexão 
dos dedos.
Figura 27. Reflexo flexor dos dedos de Wartenberg Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
SE LIGA! Reflexos axiais da face (glabe-
lar, orbicular dos lábios, mandibular ou 
massetérico): estão exacerbados e ines-
gotáveis em comprometimentos ence-
fálicos difusos ou piramidais. 
O reflexo cutâneo abdominal pode ser 
avaliado utilizando-se a ponta rom-
ba do martelo, estimulando a região 
periférica do abdome até a linha mé-
dia. Diante desse estímulo, espera-se 
que haja uma contração unilateral, no 
lado estimulado, havendo desvio da 
cicatriz umbilical para o hemicorpo 
estimulado. A ausência dessa reação 
pode ser oriunda de danos no arco 
reflexo ou em vias piramidais, mas 
deve-se tomar cuidado com fatores 
que podem comprometer esse teste, 
como no caso de pacientes obesos 
que podem ter perda da sensibilidade 
reflexiva dessa região.
26EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Os reflexos profundos ou miotendi-
nosos mais comumente pesquisados 
são:
• Bíceps: C5-C6 nervo 
musculocutâneo;
• Tríceps: C7 nervo radial;
• Braquiorradial: C5-C6 nervo radial;
• Quadríceps (patelar): L3-L5 nervo 
femoral;
• Aquiliano: S1 nervo ciático.
Antes de realizar os testes dos refle-
xos, deve-se tomar alguns cuidados, 
como garantir que o paciente não 
esteja contraindo a musculatura alvo, 
garantindo o relaxamento desse. Do 
mesmo modo, garanta que você está 
realizando uma técnica adequada ao 
buscar o reflexo, uma vez que alguns 
deles são sutis, podendo levar a uma 
falsa impressão de hiporreflexia ou de 
arreflexia em decorrência de uma téc-
nica deficitária do examinador. Dito 
isso, vamos aos principais reflexos a 
serem buscados:
• Bicipital (C5, C6 nervo musculo-
cutâneo): coloca-se o polegar no 
tendão do bíceps e bate-se como o 
martelo neurológico sobre o pole-
gar, sendo observada a contração 
do bíceps diante desse estímulo.
Figura 28. Reflexo cutâneo abdominal. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
27EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
• Tricipital (C7 nervo radial): o 
martelo é batido no tendão do trí-
ceps, com o membro superior sen-
do segurando pelo examinador 
pelo braço, deixando o membro 
todo relaxado. Quando estimula-
do, observa-se a extensão do co-
tovelo, com o antebraço realizando 
um movimento semelhante a um 
pêndulo.
Figura 29. Reflexo bicipital. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
Figura 30. Reflexo tricipital. Fonte: Porto & Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
28EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
• Braquiorradial (C5, C6 nervo 
radial): o martelo percute a re-
gião do músculo braquiorradial, 
sendo observada uma leve flexão 
do punho.
Figura 31. Reflexo braquiorradial. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
• Patelar (L3, L4 nervo femoral): 
percute-se a região patelar, po-
dendo-se pedir para que o pacien-
te flexione as falanges dos dedos 
da mão, encaixe uma na outra e 
puxe para distraí-lo, de modo a 
obter um resultado mais fidedigno. 
Quando do estímulo, o que ocorre 
é uma extensão da coxa.
29EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
• Aquiliano (S1 nervo isquiáti-
co): apoia-se a planta do pé com 
uma mão, garantindo uma leve 
dorsiflexão, e com a outra, percu-
te-se com o martelo a região do 
tendão do tríceps sural (tendão de 
aquiles).
Figura 32. Reflexo patelar. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
Figura 33. Reflexo aquiliano. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
30EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
SE LIGA! Em síndromes do neurô-
nio superior, observam-se os reflexos 
aumentados. 
O clônus consiste na distensão pas-
siva e brusca de um tendão provocan-
do uma série de contrações clônicas, 
rítmicas e involuntárias no respectivo 
músculo, com duração variável e até 
inesgotáveis. Está mais relaciona-
do à liberação piramidal, sendo o 
clônus do pé mais facilmente obtido. 
O flapping consiste no desencadea-
mento de movimentos involuntários 
quando distensão brusca das mãos, 
sendo associado geralmente à ence-
falopatia hepática.
Figura 34. Clônus e flapping. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer; Sanarflix.
Igualmente à força muscular, os refle-
xos podem ser graduados em:
• 0 (abolido ou ausente);
• +1 ou (-) (hipoativo);
• +2 ou (+) (normoativo);
• +3 ou (++) (vivo ou hiperativo, com 
área reflexógena aumentada);
• +4 ou (+++) (exaltado).
31EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
MAPA MENTAL: REFLEXOS
Superficiais 
REFLEXOS
Profundo
Cutâneo plantar Cutâneo abdominal
Babinski
Liberação piramidal
Miotendinosos
Clônus/flapping
Aquileu
Patelar
Bicipital
Tricipital
Braquiorradial
32EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
7. SENSIBILIDADE
O sistema sensorial pode ser dividido 
em somatossensitivo, visceral e sen-
tidos especiais (visão, audição, olfa-
to, paladar e vestibular). A avaliação 
do sistema somatossensitivo é muito 
subjetiva, devendo-se explicar bem 
ao paciente sobre o teste que será 
submetido, de modo a evitar erros de 
julgamento. No exame da sensibilida-
de testam-se as vias da sensibilidade 
superficial e da sensibilidade profun-
da quando falamos de sensibilidade 
objetiva geral. 
SE LIGA! É importante que você tenha 
em mente que se deve fazer a compara-
ção com a região contralateral a fim de 
verificar a presença de gradientes (como 
distal para proximal) ou segmentos es-
pecíficos de nervos, raízes, plexo ou nível 
sensitivo relacionado aos dermátomos. 
Sensibilidade superficial se divide nas 
percepções táteis, térmicas e doloro-
sas. Para testar a sensibilidade tátil 
utiliza-se uma gaze, enquanto que 
uma espátula é utilizada para se tes-
tar a sensibilidade dolorosa. Pede-se 
para que o paciente feche os olhos, 
utilizando a gaze para tocá-lo, ques-
tionando sobre a sensação, o lado e 
se a sensibilidade é igual em ambos 
os lados. Deve-se lembrar de testar a 
face, também. O mesmo é feito com 
a espátula, devendo ser investigado 
os dermátomos do paciente, averi-
guando se há diminuição da sensibi-lidade a partir de determinado ponto, 
quando se investiga a região torácica, 
por exemplo. A sensibilidade térmi-
ca pode ser investigada a partir com 
frascos de água fria e quente, mas 
tome cuidado para não expor o pa-
ciente a uma fonte de calor muito in-
tensa. Igualmente aos testes anterio-
res, investigam-se regiões do corpo e 
questiona-se o paciente sobre a sen-
sação de “frio” ou “quente” em relação 
a cada uma das fontes, o lado sentido 
e se há diferença em comparação ao 
hemicorpo.
A posição segmentar (propriocep-
ção) pode ser avaliada nas articula-
ções metatarsofalangeana do hálux 
e metacarpofalangeana do polegar. 
O paciente deve estar tranquilo, com 
a musculatura relaxada e os olhos 
fechados. Segura-se a porção late-
ral dos dedos e realiza-se movimen-
tos passivos para cima e para baixo, 
sendo que o paciente deve indicar a 
posição da articulação quando ques-
tionado. A perda de sensibilidade de 
posição corpórea pode dar origem a 
movimentos pseudoatetóticos (inco-
ordenados sem propósito), principal-
mente ao fechar os olhos.
33EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Quando falamos em sensibilidade 
objetiva geral profunda, abordamos 
as sensibilidades vibratória, de pres-
são, cinético-postural e dolorosa. A 
sensibilidade vibratória é testada com 
um diapasão, colocando-o já vibran-
do em proeminências ósseas do pa-
ciente, verificando se ele está sentin-
do o estímulo ou não.
Figura 36. Teste da propriocepção. Fonte: Porto & Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
Figura 37. Teste da sensibilidade vibratória. Fonte: Porto & Porto, Semiologia Médica, Guanabara Koogan.
34EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
SE LIGA! A diminuição da sensibilidade 
palestésica distal é comum em idosos, 
podendo ser avaliada pelo tempo em 
segundos nos quais o indivíduo percebe 
a vibração, podendo alternar com o dia-
pasão sem vibrar. 
O teste da estereognosia (capacida-
de de reconhecer objetos somente 
pelo tato) pode ser testada colocando 
um objeto facilmente reconhecível na 
mão do paciente com esse de olhos 
fechados, questionado se consegue 
identificar o objeto. Já a grafestesia 
(capacidade de reconhecer formas 
que são feitas por meio do tato) pode 
ser avaliada por meio de um dese-
nho imaginário na superfície cutâneo 
do paciente (geralmente fazemos um 
número fácil, como 0 ou 8), de prefe-
rência na palma das mãos (sem ris-
car a pele do paciente, ok?) e com ele 
de olhos fechados novamente. Após 
isso, questiona-se qual número foi 
feito em sua pele, mas deve-se aten-
tar para a escolaridade do paciente 
também, adaptando o exame para a 
realidade de cada um.
Estereognosia Grafestesia
Figura 38. Teste da estereognosia e da grafestesia. Fonte: Sanarflix.
Pode-se avaliar também a extinção e 
negligência, na qual é buscada a ex-
tinção de uma modalidade sensorial 
quando o estímulo é bilateral (respon-
sabilidade do lobo parietal). Questio-
na-se ao paciente, de olhos fechados, 
de que lado ele sente o estímulo tátil 
feito em seu membro superior. Com 
ele de olhos abertos, questiona-se 
de que lado ele vê o piscar feito pelos 
dedos em diferentes alturas.
A sensibilidade tátil pode ser gradua-
da como:
• Anestesia: quando há ausência de 
sensibilidade.
• Hipoestesia: quando a sensibili-
dade está diminuída, mas ainda 
está presente (pode ser avaliada 
35EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
quando se faz estímulos bilateral-
mente e pede-se para o paciente 
comparar o quanto sente de cada 
lado).
• Hiperestesia: nesse caso, a sensi-
bilidade está muito aumentada.
Do mesmo modo, a dor pode ser clas-
sificada da seguinte maneira:
• Analgesia: quando, mesmo diante 
de estímulos dolorosos, o paciente 
não relata dor;
• Hipoalgesia: diminuição da sensi-
bilidade dolorosa;
• Hiperalgesia: nesse caso, o pa-
ciente sente mais dor do que o 
esperado diante de determinado 
estímulo.
SE LIGA! O importante é que você es-
creva e descreva tudo aquilo que achar 
anormal em seu exame, tanto no seu ca-
derno de estágio no hospital quanto no 
prontuário do paciente, a fim de aprimo-
rar a sua técnica semiológica e para não 
deixar passar nenhum possível erro. 
36EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
MAPA MENTAL: SENSIBILIDADE
SENSIBILIDADESuperficial Profunda
Propriocepção
Falanges dos 
dedos e das mãos
Estereognosia
Grafestesia
Vibratória
Tátil
Térmica
Dolorosa
Toque 
Água quente
Água fria
Espátula
Objeto reconhecível
Sensibilidade cutânea
Diapasão
Proeminência óssea
Comparativo
Comparativo
Pelo tato
37EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
8. NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
O nível de consciência do paciente 
pode ser avaliado por meio de estí-
mulos e de perguntas realizadas para 
esse (chamado mini exame do esta-
do mental), buscando compreender 
como o paciente se situa no tempo e 
no espaço, o quanto está orientado e 
o quanto compreende a realidade a 
sua volta, e também como estão suas 
funções cognitivas. Para isso, pode-
mos questionar o seu nome e idade, 
a data de hoje (dia, mês e ano), bem 
como o dia da semana. Pode-se per-
guntar para o paciente se ele sabe 
onde está, como o próprio local em si 
(por exemplo, Hospital Albert Eins-
tein), cidade (como São Paulo) e pon-
tos próximos (por exemplo, Palácio 
dos Bandeirantes). O exame mais de-
talhado pode ser conferido na tabela a 
seguir, assim como, nos casos em que 
se deseja fazer algo mais substancial, 
a escala de pontos a ser somada para 
graduar o nível de consciência.
Figura 40. Mini exame do estado mental 
38EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
SE LIGA! Alguns itens podem variar de 
acordo com a escolaridade do paciente. 
Então, fique sempre atento e adapte o 
seu exame! 
Outra forma consiste no uso da escala 
de Glasgow, que avalia abertura ocu-
lar (vai de 1 a 4), resposta verbal (de 
1 a 5) e resposta motora (de 1 a 6). 
Alguns locais podem adicionar a rea-
tividade pupilar a essa escala. Nesses 
casos, se ambas as pupilas não forem 
reativas à luz, subtrai-se 2 pontos do 
total obtido anteriormente. No caso 
de somente um olho não reativo, reti-
ra-se 1 ponto e, se ambos forem rea-
tivos, nenhum.
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
Espontânea – 4 pontos Orientado – 5 pontos Obedece a comandos – 6 pontos
Ao chamado – 3 pontos Confuso – 4 pontos Localiza estímulos – 5 pontos
A pressão – 2 pontos Palavras – 3 pontos Flexão normal – 4 pontos
Nenhuma – 1 ponto Sons – 2 pontos Flexão anormal – 3 pontos
Não testável - NT Nenhuma – 1 ponto Extensão anormal – 2 pontos
Não testável - NT Nenhuma – 1 ponto
Não testável - NT
Tabela 2. Escala de coma de Glasgow 
MAPA MENTAL: ESTADO DE CONSCIÊNCIA
Abertura ocular
CONSCIÊNCIA
Resposta verbal Resposta motora
4 pontos 5 pontos 6 pontos
Funções cognitivas
Situação no tempo e espaço Mini exame do estado mental
Escala de Glasgow
39EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
9. EXAME DOS NERVOS 
CRANIANOS
O exame dos nervos cranianos é de 
suma importância, uma vez que por 
meio deles, é possível obter informa-
ções sobre o correto funcionamento 
de diversas áreas do encéfalo, bem 
como é possível topografar lesões 
e avaliar o estado de funcionalida-
de de áreas encefálicas. Basicamen-
te, para avaliar os nervos cranianos, 
precisamos saber as suas funções e 
a localização do núcleo responsável 
pela função que avaliamos. Diante 
disso, ao expor a técnica semiológi-
ca para examinar cada nervo, vamos 
relembrar rapidamente o nome de 
cada nervo, suas funções primordiais 
e a localização de seu núcleo para 
que você saiba a topografia que está 
examinando.
Nervo olfatório
O nervo olfatório consiste em uma 
extensão telencefálica, responsável 
pela percepção de odores. Para exa-
miná-lo, pede-se para que o pacien-
te feche os olhos para que não veja 
o que estará cheirando. Escolhem-se 
dois frascos com substâncias de odor 
facilmente reconhecível, sendo um 
para cada narina, mas que não sejam 
irritantes para a mucosa nasal (geral-
mente não utilizados café e canela). 
Então, com o paciente com os olhos 
fechados, pede-se para que ele feche 
uma narina com a mão e tente cheirar 
um dos frascoscom a que ficou aber-
ta, verificando-se que ele reconhece 
o cheiro do que lhe foi apresentado.
SE LIGA! É importante que você exclua 
outras causas pelas quais o paciente 
pode não estar reconhecendo odores, 
como obstruções nasais, falhas de co-
municação etc. 
Uma vez realizado o exame de modo 
correto, temos os possíveis achados 
que podem ser observados:
• Anosmia: incapacidade de sentir 
cheiros.
• Hiposmia: capacidade de sentir 
cheiros preservada, mas diminuída.
• Parosmia: perversão do olfato.
• Alucinações olfatórias: na ausên-
cia de estímulo olfativo, o paciente 
sente algum odor.
• Cacosmia: percepção de maus 
odores mesmo diante de estímu-
los que não deveriam despertar tal 
sensação.
SE LIGA! Alterações olfativas podem 
ser decorrentes de crises epilépticas, 
como crises de ausência, mas sempre 
devemos afastar primeiramente hipóte-
ses mais comuns. 
40EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Nervo óptico
O nervo óptico consiste em uma pro-
jeção diencefálica, responsável por 
transmitir os impulsos luminosos 
transformados em elétricos até a área 
visual primária, situada nos lábios da 
fissura calcarina. 
A acuidade visual consiste em um dos 
pontos a serem verificados na avalia-
ção desse nervo, sendo que existem 
diversos achados possíveis quando 
da realização do exame, como am-
bliopia (diminuição da acuidade visu-
al) e amaurose (cegueira completa). 
Tais alterações podem ser decorren-
tes de hipertensão intracraniana, tu-
mores, neurites ópticas etc.
A campimetria visual pode ser rea-
lizada da seguinte forma: pede-se 
para o paciente olhar para o nariz do 
examinador. Esse questiona o pa-
ciente sobre os números que faz com 
as mãos em cada lado e em diferente 
alturas. Questiona-se também sobre 
qual mão realiza movimento, a fim de 
avaliar possíveis quadros de negli-
gência. Pode-se prosseguir a avalia-
ção pedindo para que o paciente tape 
um dos olhos, sendo que a partir daí 
o examinador prosseguirá a avalia-
ção averiguando os campos visuais 
nasais (mediais, próximos do nariz) e 
os temporais (laterais, próximos das 
têmporas).
Figura 43. Campimetria visual. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
41EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
É importante deixar claro que falamos 
de campos visuais e não de retina, 
uma vez que essa irá receber os estí-
mulos luminosos refletidos de manei-
ra distinta, sendo que a luz advinda 
do lado direito, por exemplo, irá atingir 
a retina nasal direita e a retina tem-
poral esquerda, conforme o esquema 
que você verá a seguir:
Figura 44. Exemplificação da via visual e dos seus acometimentos (Neuroanatomia aplicada, Guanabara Koogan.
Outra forma de avaliação do nervo 
óptico consiste na fundoscopia, que 
consiste em um exame relativamen-
te trabalhoso de ser feito, mas muito 
importante. Cabe ressaltar aqui que 
você não precisar ser nenhum exímio 
examinador de fundo de olho, mas é 
necessário que você saiba reconhecer 
padrões patológicos básicos, avalian-
do a presença ou ausência de hemor-
ragia nos vasos arteriais e venosos. 
Deve-se avaliar o disco óptico e a 
mácula, verificando se ambas estão 
íntegras, buscando por anomalias, 
exsudatos, hemorragias etc.
42EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Figura 45. Exemplo de fundoscopia normal. Fonte: Sanarflix.
Figura 46. Exemplo de papiledema. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer. 
43EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Nervos oculomotor, troclear e 
abducente
Os nervos III, IV e VI são examinados 
em conjunto porque suas funções 
são simultâneas, já que esses ner-
vos estão envolvidos na motilidade 
ocular, já que inervam a musculatura 
ocular extrínseca. O nervo oculomo-
tor inerva os músculos retos superior, 
inferior, medial e oblíquo inferior, sen-
do responsável por boa parte da mo-
tilidade ocular. O nervo troclear atua 
inervando o músculo oblíquo supe-
rior, responsável por girar o olho para 
baixo. Já o nervo abducente inerva o 
reto lateral, responsável pela abdução 
do olho (daí o seu nome).
Para testar esses nervos, faz sentido 
que avaliemos a mobilidade ocular. 
Para isso, pede-se para que o pa-
ciente olhe para a ponta do seu dedo 
e que a acompanhe. Então, deve-se 
movimentar a ponta do dedo a fim 
de propiciar a avaliação de todas as 
formas de movimentação do olho, 
abrangendo os três nervos responsá-
veis por ela. Abaixo, tem-se um pos-
sível guia com as direções, juntamen-
te com os músculos que atuam nessa 
movimentação:
SAIBA MAIS!
Você pode conferir esse vídeo (em inglês) que exemplifica uma avaliação completa da visão 
por meio do seguinte link: https://www.youtube.com/watch?v=IwBEjEbU-Yw&t=56s 
Figura 47. Exame da movimentação ocular. Fonte: Guia de medicina ambulatorial – Neurologia, UNIFESP.
44EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
SE LIGA! IMPORTANTE! Deve-se fa-
zer a avaliação do olhar conjugado e de 
cada olho individualmente. Alterações 
podem ocorrer por comprometimento 
isolado de cada nervo ou do controle do 
olhar conjugado. 
As possíveis alterações que podem 
aparecer diante desse exame são:
• Estrabismo: ocorre quando al-
gum dos nervos está lesionado, 
de modo a evidenciar uma falta de 
compensação de seu antagonista. 
Por exemplo: se o nervo abducente 
estiver lesionado, o reto lateral não 
estará funcionado, mas o medial 
sim. Logo, diante da falta de con-
tração do primeiro, o olho do pa-
ciente estará voltado medialmente.
Figura 48. Estrabismo. Fonte: Sanarflix.
• Diplopia: uma vez que o olhar con-
jugado esteja prejudicado, faz sen-
tido que o paciente não consiga fa-
zer com que seus globos oculares 
estejam direcionados para o mes-
mo ponto. Logo, nesse caso, passa 
a aparecer uma visão duplicada.
• Ptose: pálpebra abaixada, sem 
responder a estímulos para abrir.
• Nistagmo: não necessariamen-
te está relacionado a problemas 
da musculatura ocular extrínseca, 
mas se caracteriza por movimen-
tos rápidos do olho diante do di-
recionamento do olhar para certo 
ponto.
45EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Algumas patologias das quais vocês 
podem ouvir falar são:
• Oftalmoparesia internuclear: con-
siste no comprometimento do 
fascículo longitudinal medial, ca-
racterizado por dificuldade ou in-
capacidade de adução do olho ip-
silateral à lesão e nistagmo do olho 
contralateral em abdução. A con-
vergência do olhar normalmente 
está preservada.
• Síndrome do um e meio (Fischer): 
consiste no comprometimento do 
fascículo longitudinal medial e for-
mação reticular paramediana pon-
tina ipsilateral nas lesões pontinas 
inferiores. Um olho está com o olhar 
horizontal totalmente comprome-
tido, enquanto que o outro conse-
gue realizar apenas movimento de 
abdução, com nistagmo na direção 
da abdução.
• Síndrome de Parinaud: ocorre de-
vido ao comprometimento do me-
sencéfalo dorsal do mecanismo 
supranuclear no olhar para cima. 
Ocorre dificuldade de olhar para 
cima e de acomodação visual, com 
retração palpebral e pupilas fixas.
• Síndrome do seio cavernoso: com-
prometimento do III, IV e VI nervos 
e do ramo oftálmico do nervo tri-
gêmeo, lembrando que a artéria 
carótida interna também passa 
através do seio cavernoso.
Já a motilidade intrínseca do olho pode 
ser avaliada por meio da contração 
pupilar, ação essa que necessita da 
plena integridade dos tratos nervosos 
que desencadeiam o reflexo pupilar.
46EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Comissura 
posterior Corpo geniculado 
lateral
Mesencéfalo
Trato óptico
Quiasma óptico
Nervos ciliares curtos
Esfíncter pupilar
Nervos 
ópticos
Aferência 
pupilar
Gânglio 
ciliar
Nervo 
oculomotor
Núcleo de 
Edinger-
Westphal
Figura 49. Esquema do reflexo pupilar. Fonte: DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer. 
O reflexo fotomotor tem como via 
aferente o II nervo e como eferente, 
o III nervo. O estímulo luminoso direto 
leva a uma constrição pupilar (mio-
se), tanto no olho estimulado (direto) 
quanto no contralateral (indireto ou 
consensual). No caso de um compro-
metimento do nervo óptico, o estímu-
lo luminoso direto não causa constri-
ção pupilar diretae nem consensual. 
Apesar disso, a pupila referente ao 
nervo afetado responde ao reflexo 
consensual por estímulo luminoso 
contralateral.
A técnica básica para realizar esse 
exame consiste na aproximação da 
luz do olho do paciente, preferindo-se 
vir lateralmente, a fim de propiciar uma 
visão melhor do evento. Observa-se 
47EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
a contração da pupila estimulada e da 
contralateral.
SE LIGA! Quando o III nervo está lesio-
nado, a resposta pupilar é ausente tanto 
no estímulo direto quanto no consensual. 
SE LIGA! Como o componente paras-
simpático do nervo oculomotor (núcleo 
de Edinger-Westphal) se encontra no 
mesencéfalo, a realização desse exame 
consiste em uma boa técnica para ava-
liar a integridade dessa porção do tronco 
encefálico. 
Ao realizar o exame e testar o reflexo 
pupilar, podemos ter achados como 
os que descreveremos e ilustraremos 
a seguir:
• Pupilas normais (circulares, cen-
tradas e com diâmetros normais);
• Anisocoria (pupilas com tamanhos 
diferentes) com miose à direita; 
• Isocoria e midríase ou miose 
bilateral;
• Discoria (alteração do formato da 
pupila).
Pupilas normais (circulares, 
centradas e diâmetros 
normais
Anisocoria com miose 
à direita
Isocoria e midríase 
bilateral
Discoria à esquerda
Figura 50. Alterações pupilares. Fonte: Sanarflix.
48EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Nervo trigêmeo
O nervo trigêmeo possui uma raiz 
motora localizada na ponte, relacio-
nada à musculatura mastigatória e 
outra sensitiva, que se localiza na 
ponte e no núcleo do trato espinal até 
a medula na região cervical superior, 
subdividida em três ramos (V1, V2 e 
V3). A porção sensitiva é responsável 
por toda a sensibilidade somatossen-
sitiva da face e da cavidade oral, in-
clusive da língua. 
Para testar a porção motora do ner-
vo trigêmeo, pode-se avaliar as fun-
ções dos músculos da mastigação, 
solicitando ao paciente que lateralize 
sua mandíbula, de modo a podermos 
examinar a motilidade. Também po-
de-se pedir para que o paciente feche 
a boca com força, sendo que o exami-
nador pode apalpar a sua mandíbula 
verificando a contração do masseter 
e do músculo temporal.
Figura 51. Possíveis achados dos reflexos pupilares (adaptado de DeJong’s the neurologic examination, Wolters Kluwer.
Figura 52. Avaliação do componente motor do nervo trigêmeo. Fonte: Bates, Propedêutica Médica. Guanabara Koogan.
49EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Como já mencionado, a principal fun-
ção do nervo trigêmeo consiste na 
sensibilidade da face, dada por meio 
dos seus três ramos: oftálmico (V1), 
maxilar (V2) e mandibular (V3). Você 
pode verificar a abrangência da iner-
vação de cada um desses ramos pela 
ilustração a seguir:
Figura 53. Inervação trigeminal sensitiva. Fonte: Sanarflix.
Para testar esse componente, basta 
tocar cada uma das regiões inerva-
das pelos ramos trigeminais, sempre 
comparando uma hemiface com a ou-
tra, verificando se o paciente percebe 
diferenças quanto à sensibilidade.
50EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
O reflexo corneano também é de 
responsabilidade do nervo trigêmeo 
e é desencadeado pelo leve toque na 
córnea, na porção mais lateral, com 
algodão ou gaze estéril, originando 
um reflexo de piscamento (aferência 
de V1 e eferência do VII nervo).
Figura 54. Exame do componente trigeminal sensitivo. Fonte: Bates, Propedêutica Médica. Guanabara Koogan.
Figura 55. Reflexo corneano. Fonte: Bates, Propedêutica Médica. Guanabara Koogan.
51EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Nervo facial
O nervo facial consiste em um nervo 
majoritariamente motor, com núcleo 
localizado na ponte, inervando a mus-
culatura da mímica facial, bem como 
músculos do couro cabeludo, estapé-
dio, platisma etc. Também inerva as 
glândulas salivares submandibular e 
sublingual, bem como a glândula la-
crimal, sendo também responsável 
pelo paladar dos dois terços anterio-
res da língua.
Para avaliar a mímica facial, pode-se 
solicitar ao paciente para que faça 
caretas, movimentando os diversos 
músculos que movimentam a face, 
como enrugar a testa, franzir os su-
percílios, cerrar as pálpebras, mostrar 
os dentes, inflar a boca, contrair o pla-
tisma etc. Deve-se observar se há si-
metria entre os lados da face, se há 
apagamento dos sulcos nasolabiais 
apenas (sugere comprometimento 
supranuclear central) ou associação 
às rugas da região frontal (compro-
metimento periférico). Lembre-se 
de examinar a motricidade do andar 
superior e inferior da face, a fim de 
permitir diferenciar o tipo de acome-
timento do nervo, se central ou peri-
férica, como mostra a imagem. Nesse 
caso, devemos lembrar que lesões 
supranucleares (corticais) cursam 
com paralisia de apenas um quadran-
te facial, enquanto lesões periféricas 
cursam com paralisia de uma hemifa-
ce completa.
Figura 56. Exame da mímica facial. Fonte: Bates, Propedêutica Médica. Guanabara Koogan.
52EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Observar a fissura palpebral, que está 
alargada no comprometimento peri-
férico do nervo, com sinal de Bell, na 
tentativa de fechamento do olho, com 
desvio do globo ocular para cima.
Pode-se avaliar a sensibilidade gus-
tativa com açúcar ou sal, colocando-
-se essas substâncias nos dois terços 
anteriores da língua do paciente com 
esse de olhos fechados, questionan-
do-se o que foi colocado em sua lín-
gua, comparando os lados, a fim de 
verificar possíveis alterações.
Nervo vestibulococlear
A parte coclear do VIII nervo possui 
relação com a acuidade auditiva, que 
pode ser verificada ao se observar se 
o paciente simplesmente escuta ade-
quadamente, se há queixas ou regis-
tro de surdez ou de perda progressi-
va da audição. Após isso, devemos 
verificar a condução sonora, pela via 
aérea e pela via óssea. Para isso, re-
corremos ao Teste de Weber no qual 
coloca-se um diapasão vibrando no 
ápice da cabeça, na linha média, sen-
do que, em geral, o som se propaga 
igualmente para os dois ouvidos. Na 
alteração de condução, o som é bem 
mais ouvido no lado acometido, en-
quanto que na neurossensorial, é no 
lado normal.
Lesão supranuclearLesão do nervo facial
Lesão supranuclear
Nervo facial
Lesão no nervo facial
Lesão do nervo facial
Figura 57. Tipos de paralisia facial. Fonte: Sanarflix.
53EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
O Teste de Rinne consiste em co-
locar o diapasão vibrando sobre a 
mastoide e, posteriormente, junto ao 
ouvido. Solicita-se ao paciente para 
falar imediatamente quando parar de 
ouvir o som na mastoide e se ainda 
continua ouvindo-o junto ao ouvido. 
Normalmente, a condução aérea é 
melhor do que a condução óssea. 
Quando a condução óssea é melhor 
do que a aérea, o teste é considerado 
negativo e refere-se a perda de acui-
dade auditiva condutiva.
Figura 58. Teste de Weber. Fonte: Sanarflix.
Figura 59. Teste de Rinne. Fonte: Sanarflix.
54EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
A porção vestibular está relacionada 
ao equilíbrio. Essa função pode ser 
testada pela avaliação da marcha já 
citada anteriormente, mas pode-se 
pedir para que ele ande em linha reta 
e volte até você. Outra manobra con-
siste no Teste de Romberg, no qual 
se pede para o paciente em pé unir 
os dois pés, relaxar os braços e fechar 
os olhos. Então, observa-se a estabi-
lidade postural do paciente, avaliando 
se ele pende para algum lado. É im-
portante se lembrar de resguardar o 
paciente com os braços caso ele ceda 
o equilíbrio. O lado para o qual o pa-
ciente pode pender consiste no lado 
cujo vestíbulo está acometido.
Figura 60. Teste de Romberg. Fonte: Sanarflix.
55EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Outro teste a ser realizado consiste 
na verificação do Reflexo oculocefá-
lico no qual em um paciente em coma 
com as vias vestibulares central e pe-
riférica intactas, o desvio da cabeça 
em uma direção provoca a movimen-
tação do olhar conjugado no sentido 
oposto. A sua ausência significa com-
prometimento do tronco cerebral.
SE LIGA! No caso de neurites do VIII 
nervo, pode-se ter lesões que se as-
semelham a sintomas cerebelares. No 
caso de nistagmo com tontura, as de-
mais provascerebelares sem alterações, 
suspeita-se da lesão da aferência do si-
nal que envia a posição dos olhos para o 
cerebelo. 
Nervos glossofaríngeo e vago
Esses nervos são estudados em con-
junto, pois possuem funções seme-
lhantes tanto motoras quanto au-
tonômicas. Ambos têm função na 
musculatura da deglutição e reflexas, 
como vômito e inervação laríngea, 
além da inervação vagal cardíaca e 
da gustação do terço posterior da lín-
gua pelo nervo glossofaríngeo.
O exame dos IX e X nervos começa 
pela inspeção, na qual se observa a 
elevação do véu palatino com a úvu-
la centrada em indivíduos normais, 
mas com fraqueza no véu palatino do 
lado comprometido e desvio da úvula 
contralateral.
Pilar 
palatoglosso
sem elevação
Úvula 
desviada para 
a esquerda
Figura 61. Inspeção do palato. Fonte: Sanarflix.
56EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Pode-se escutar a voz do paciente, a 
qual pode parecer nasalada ou rou-
ca (alteração denominada de disfo-
nia) por comprometimento do nervo 
laríngeo recorrente, que é um ramo 
do nervo vago. Pode ser observado 
algum distúrbio da deglutição (deno-
minado de disfagia), com ênfase para 
líquidos, com possível regurgitação 
nasal.
Pode-se testar com cuidado o reflexo 
do vômito, sendo que a ausência ou 
diminuição desse reflexo é ipsilateral 
ao lado comprometido.
Nervo acessório
O nervo acessório possui o seu nú-
cleo no bulbo, com raízes na medu-
la cervical superior. A sua função é 
eminentemente motora, inervando o 
esternocleidomastoideo e a porção 
superior do trapézio. Avalia-se uma 
possível fraqueza desses músculos 
por meio da elevação dos ombros 
contra resistência e da rotação da ca-
beça mediante força contrária.
Figura 62. Exame do XI nervo. Fonte: Bates, Propedêutica Médica, Guanabara Koogan.
Nervo hipoglosso
O nervo hipoglosso consiste em um 
nervo exclusivamente motor relacio-
nado à motricidade da língua, com 
núcleo localizado no bulbo. O com-
prometimento da língua pode ser 
avaliado por meio de sua movimen-
tação, testando-se a sua força em-
purrando os dedos do examinador 
na porção externa da bochecha, com 
protusão da língua para fora da boca 
e em repouso dentro. Deve ser ava-
liada a lateralização da lesão, que se 
manifestará por meio de um desvio 
da língua contralateral ao lado da le-
são, enquanto que comprometimen-
tos bilaterais cursarão com paralisia 
da língua.
57EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
SE LIGA! Na protrusão, a língua irá se desviar em direção ao lado comprometido, enquanto, 
no repouso, dentro da boca, a boca irá se desviar para o lado normal. Tal alteração pode cursar 
com disartria, que consiste na dificuldade em falar, bem como com déficits quanto à mastiga-
ção à deglutição. 
Figura 63. Exame do XII nervo. Fonte: Sanarflix.
58EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
MAPA MENTAL: NERVOS CRANIANOS
NERVOS 
CRANIANOS
Trigêmeo 
Hipoglosso
Vestibulococlear
Acessório
Oculomotor
Olfatório 
Glossofaríngeo
Vago
Facial
Troclear 
Óptico
Abducente
Campimetria Fundoscopia
Odores conhecidos
Um para cada narina
Musculatura da 
deglutição e reflexos 
autonômicos
Mímica facial
Gustação
Musculatura oscular 
extrínseca
Reflexo fotomotor
Esternocleidomastoideo
Trapézio
Audição e equilíbrio
Motilidade da língua
Sensibilidade da face
Músculos da 
mastigação
59EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
10. EXAME DA 
LINGUAGEM
A linguagem consiste em um méto-
do sistemático de comunicação de 
ideias ou sentimentos por meio de 
sinais convencionais, sonoros, gráfi-
cos, gestuais etc. Já a fala consiste em 
apenas uma das formas de manifes-
tação da linguagem.
HORA DA REVISÃO!
A área de Broca é responsável pela expressão da linguagem, enquanto que a sua per-
cepção está a cargo da área de Wernicke, sendo que ambas as áreas são conectadas 
pelo fascículo arqueado. Lesões em uma dessas estruturas, com ênfase no hemisfério 
esquerdo, podem ter como consequência as afasias. 
Os principais distúrbios da linguagem 
são:
Afasia de Broca (expressão ou 
motora)
Esse quadro, o paciente não conse-
gue expressar a linguagem, apesar de 
compreendê-la. Logo, o paciente pode 
parar de falar, pode emitir sons incom-
preensíveis, falar exclusivamente uma 
ou poucas palavras, perder a capa-
cidade de nomear objetos (anomia), 
podendo ocorrer também a agrafia. 
Pacientes com esse quadro não apre-
sentam déficits de motricidade primá-
ria, com a movimentação oromandi-
bular e glossofaríngea preservadas.
Afasia de Wernicke (percepção ou 
sensitiva)
Nela, o paciente não compreende o có-
digo utilizado na linguagem. Apesar de 
conseguir se expressar, quando algo 
lhe é falado, ou quando lê um texto, a 
comunicação apresenta falha, sendo 
impossibilitada. Mesmo sinais e dese-
nhos podem não ser suficientes para 
que haja compreensão do paciente 
acerca do que está sendo comunica-
do a ele. Nesse quadro, não há déficit 
auditivo ou visual, ocorrendo exclusi-
vamente a perda da capacidade de in-
terpretar o código de comunicação.
Afasia de condução
Pode ocorrer quando da lesão do fas-
cículo arqueado. Nesse caso, tanto a 
compreensão como a expressão da 
linguagem estão mantidas, mas não 
ocorre a integração entre essas áreas 
para a perfeita comunicação. O pa-
ciente é capaz de compreender o que 
lhe é comunicado, mas muitas vezes 
não conseguirá expressar adequada-
mente algo a respeito do que acaba 
de perceber. Ocorre o uso incorreto 
de palavras ou parafasias (omissão de 
partes das palavras, substituição por 
sons incorretos).
60EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
As alterações da linguagem podem 
ser classificadas em:
• Não fluentes: há dificuldade para ex-
pressão da fala, utilizando-se esforço;
• Fluente: facilmente articulada, de 
forma clara e sem esforço, por ve-
zes aumentada.
MAPA MENTAL EXAME DA LINGUAGEM
Afasia de Broca
Área de Broca
LINGUAGEM
Área de Wernicke Fascículo arqueado
Sem déficits motores primários
Paciente compreende 
a linguagem
Não consegue falar
Afasia de Wernicke Afasia de condução
Paciente não 
compreende códigos
Sem déficits auditivos ou visuais
Paciente 
compreende linguagem
Uso incorreto de palavras
Sem integração entre 
as áreas da linguagem
61EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
MAPA MENTAL GERAL
Tátil
Térmica
Consciência
EXAME 
NEUROLÓGICO
Coluna
Reflexos
Motricidade
Cerebelo
Sensibilidade Nervos cranianos
Coordenação Marcha Diadococinesia
Superficiais
Profundos
Força muscular
Tônus muscular
Testar suas funções
Mini exame do 
estado mental
Escala de Glasgow
Mobilidade
Meningismo
Superficial Profunda
Propriocepção
Vibratória
Dolorosa
62EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRAFICAS
Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM; Neurologia – Manole;
Porto, Celmo Celeno, Semiologia médica Celmo Celeno Porto; co-editor Arnaldo Lemos Por-
to. 7. ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014;
Bickley, Lynn S. Bates, propedêutica médica / Lynn S. Bickley; Peter G. Szilagyi; tradução 
Maria de Fátima Azevedo. 11. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2015.
DeJong’s the neurologic examination / William W. Campbell, Richard J. Barohn. 8th Ed. Phi-
ladelphia: Wolters Kluwer, 2020.
63EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
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