Contracepção: Métodos e Critérios de Elegibilidade

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Letícia Freitas
Ginecologia: 
Contracepção
Índice de Pearl n° de falhas a cada 100 mulheres expostas ao método por ano.
· Quando menor o índice de Pearl, maior é a eficácia do método.
Levar em conta a eficácia dos métodos 
Atenção quando a gestação for arriscada para saúde da mulher -> condições ginecológicas (câncer, ISTS..), doenças cardiovasculares, infecções, condições endócrinas, anemia falciforme, condições gastrointestinais, condições neurológicas, reumatológicas
Critérios de elegibilidade:
Categoria 1: estado de saúde sem restrição para o uso de contraceptivos; benéfico.
Categoria 2: estado de saúde no qual benefícios > riscos.
Categoria 3: estado de saúde no qual riscos > benefícios (aqui entram as CI relativas).
Categoria 4: estado de saúde que implica malefício com o uso (aqui entram as CI absolutas).
Atenção especial quando a gestação pode ser arriscada para a mulher (escolha de método mais seguro):
-Condições ginecológicas como: CA, ISTs, vaginoses; DCV: HAS, mutações trombogênicas, DAC, AVE; Infecções; Condições endócrinas: DM com LOA/> 20 anos de evolução; Anemia falciforme; Condições GI: cirrose descompensada. Tumores hepáticos; Condições neurológicas: epilepsia; Reumatológicas: LES.
Métodos
Hormonais - combinados, progesterona, pilulas de emergencia
Coito interrompido
Amenorreia lactacional
De barreira - camisinha, diafragma, capuz cervical
Cirúrgicas/definitivas - masculinos e femininos
DIU - hormonal ou não 
PROG: minipílula, pílula de desogestrel, injetável trimestral e implante subdermico
E+P: ACO, anel vaginal, adesivo e injeção mensal
HORMONAL
· Hormonal combinada
Estrogênio: inibe a secreção de GnRH, inibe FSH, estabiliza o endométrio
+
Progestágeno: inibe LH, endométrio não receptivo (glândulas atrofiadas), espessamento do muco cervical, prejuízo da motilidade tubária
Estrogênio natural X sintético
Diferentes dosagens de estrogênio
Diferentes tipos de progesterona
Monofásica x multifásica 
Regimes com pausa ou contínuos
Orais, injetáveis, transdérmicos..
*Controle pela mulher, pode ser interrompido a qualquer momento, não interfere na relação, facil acesso, diminue risco de CA endometrio/ovario/colorretal
EC: nausea e dolorimento mamário, reducao libido, sangramento de escape, fenomenos tromboembólicos, aumenta risco de CA colo uterino (maior numero de parceiros e infeccoes HPV)
TEV: risco aumentado 2x, principalmente em obesas e eleva com a idade.
· Reduz com os anos de uso;
· Levemente maior com gestodeno e desogestrel;
· 20mcg ou menos geram menor risco; 
· Fumar > 10 cigarros/dia eleva risco;
· Pílulas só de P não elevam risco;
· Alteração genética (fator V de Leiden) aumento do risco.
*Adolescentes e E: não é indicado dar dose baixa (pílulas com baixa dose de E e prejuízo à massa óssea pois o estímulo estrogênico é essencial para o desenvolvimento ósseo).
Injetáveis mensais combinados
(Cyclofemina - cipionato de estradiol + acetato de medroxiprogesterona ex)
Inibem a ovulação, são práticos, mas demora 5m para retorno a fertilidade
Anel vaginal - Nuvaring
Cristais de etonogestrel + etinilestradiol em um anel de 5,4cm de diâmetro
Vagina- ideal para absorção de esteroides (vascularizada, nao tem cels adiposas, glandulares ou pelos..) / não depende de absorção intestinal e não tem primeira passagem hepática.
Uso contínuo ou pausa, tem eficácia muito boa
Menos náusea e dolorimento mamário (níveis menores de hormônios que pilula)
Não afeta flora
Adesivo Transdérmico - Evra
Etinilestradiol + norelgestromina - 4,5cm
Tem alguma passagem hepática
1 por semana / 3 semanas
-Usos não contraceptivos hormonais
Acne; Dismenorréia; Alterações de fluxo; Alterações humor; Endometriose; SOP
Contra indicação absoluta dos orais combinados
- Trombofilias e fenômenos tromboembólicos (TEP/TVP prévios ou atuais);
- Alterações consideráveis da função hepática (cirrose descompensada) e CA hepático (inclusive adenoma);
- DAC ou AVE;
- Enxaqueca COM áurea em qualquer idade/enxaqueca SEM áurea em pcte >= 35 anos CI iniciar e continudade;
- Enxaqueca SEM áurea em pcte < 35 anos descontinuidade do método, mas não é CI iniciar;
- DM com LOA (vasculopatia, neuropatia, retinopatia) ou com > 20 anos de duração;
- CA mama confirmado ou em suspeita (atual ou anterior);
- Sangramento genital anormal sem causa conhecida;
- Gravidez suspeita ou confirmada;
- Tabagismo e pcte >= 35 anos;
- Dislipidemia grave; HAS descontrolada;
- Amamentação (esperar 6 meses após o parto);
- < 21 dias pós-parto para mães que não estão amamentando depois desses dias pode iniciar;
- Cirurgia com imobilização prolongada suspender;
- HP de cardiomiopatia periparto;
- Lúpus com Ig anti-fosfolípide + ou status desconhecido.
· Só progestágenos
Ação: espessamento do muco cervical e podem impedir ovulação
Podem ser usados na amamentação
Desogestrel 75 (araceli, cerazette..)/ Noretisterona 350 (micronor, norestin)
 
 Minipílula:
Acetato de noretindrona e levornogestrel.
Espessamento do muco/inibição da implantação. Não gera anovulação.
Aleitamento materno + minipílula elevada eficácia.
 
 Desogestrel: Tem a capacidade de inibir a ovulação, passa até passa para mulher sem amamentar.
Contracepção de emergência
A base de progestágeno, retarda ou inibe ovulacao
Até 5 dias de sexo não protegido
->Levonorgestrel (750 - diaD, dopo, pilem.. / 1,5 mg hora h, neodia..)
Injetáveis trimestrais de progestágenos
Inibe ovulação
Uso espaçado, porém tem ganho de peso, sangramento irregular, demora para retorno a fertilidade.
->Acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 
Implante de progestagênios - implanon
Inibe ovulação, uso espaçado, mas ganha peso, sangramento irregular, demora para retornar à fertilidade.
->Etonogestrel 68mg
 
Contraindicações absolutas dos isolados de progestanênios:
- TEP/TVP atuais (se passado, não tem problema);
- Amamentação começar após 6 semanas;
- CA ou adenoma hepático;
- Se há enxaqueca com áurea/IAM/AVE descontinuidade do método;
- PAS > = 160 PAD > = 100 CI injetável de progestágeno;
- CA mama atual ou anterior.
DM complicada pode dar progestágeno oral, implante de progestágeno e DIU.
*Dislipidemia grave não contraindica uso de P isolada
Emendar pílula tem dois riscos → endométrio não espessa e pode dar spotting; pode demorar mais meses o retorno da ovulação;
NÃO HORMONAL
· DIU
De cobre - Previne fecundação, longa duração e gratuito, mas tem cólicas e aumenta o fluxo. 
Mede em torno de 3 cm; 
Provoca alterações bioquímicas no endométrio que impedem a migração dos espermatozóides e diminuem sua motilidade. Nos casos raros em que há fecundação, dificulta a implantação (fecundação sem implantação é um fenômeno normal que não pode ser considerado aborto - gestação começa na IMPLANTAÇÃO) 
O DIU não causa gravidez ectópica; (com o DIU na maioria das vezes a fecundação não acontece) Não aumenta a incidência de DIP, descartá-la antes de inserir
De progestágenos - previne fecundação, não tem dismenorreia, mas sangramento irregular, é mais caro.
*Colocar DIU menstruada → facilita um pouco o processo (colo um pouco mais aberto na menstruação); mas colocar fora da menstruação também é válido
O risco de DIP por DIU é só na inserção
	
Cirúrgico
Lei nº 9263 (1996) do planejamento familiar:
Somente é permitida a esterilização voluntária a: 
· Homens e mulheres com capacidade civil plena e > 25 anos OU com pelo menos 2 filhos vivos + Decisão (TCLE) e ato com intervalo mínimo de 2 meses;
· Risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, desde que comprovado por 2 médicos.
É vedada a esterilização, se não comprovada a necessidade, em período de parto/aborto até 42 dias após estes, exceto quando comprovada a necessidade, como:
· Cesárias anteriores sucessivas (mínimo 2, ou seja, na 3ª pode);
· Quando tem risco à vida da mulher, ela pode ser submetida à ligadura no tempo da cesárea, mas não pode haver a cesárea com o objetivo disso.
Não se pode tirar útero/ovário com a finalidade contraceptiva.
Em sociedade conjugal precisa do consentimento de ambos.
-Laqueaduratubária: >25 anos ou >2 filhos
Tem que estar fora do ciclo gravídico puerperal, não pode ser no parto e só após 42 dias se aborto Respeitar período 60 dias entre a vontade e a cirurgia
Pode ser feita durante parto se for cesariana de repetição ou risco de vida por patologia grave (HAS grave..)
Salpingotripsia: definitivo, protege contra CA ovário, minilaparotomia, histeroscópica, intra-cesariana, TCLE, notificação compulsória
Vasectomia: aguardar 3 meses, TCLE, notificação
Lactação e amenorréia
AE, eficácia de 98% nos 6 primeiros meses pós parto, se menstruar a chance de ovulação aumenta. 
Prolactina mantém FSH e LH em níveis baixos e não há desenvolvimento folicular e produção considerável de estrogênio.
· Barreira
Preservativos - Único método que previne também ISTs e CA de colo; Tem que ser utilizada em todas as relações e desde o início da relação; NÃO colocar duas! Conferir integridade após retirada; em caso de rompimento, utilizar pílula do dia seguinte; Amplamente disponível; A feminina pode ser colocada com antecedência; desvantagem: perda de sensibilidade;
Espermicida
Diafragma - Camisinha feminina, cobre o colo do útero; necessita profissional para fazer medição → tem que se apoiar no fundo da vagina e na borda da sínfise púbica; 
Pode ser inserido com antecedência Idealmente, usar com espermicida (mandar manipular ou usar sem - parece ter eficácia semelhante) → “método adequado para mulheres em que a falha não será uma tragédia” 
Pouco utilizado, eficácia moderada, mas vem sendo mais procurado devido a busca por métodos não hormonais.
Muco cervical - avalia o período fértil → avaliação da presença e consistência do muco na calcinha, papel higiênico ou introduzindo o dedo na vagina; 
Primeiros dois meses → mulher reconhece e anota o aspecto do muco para aprender a analisá-lo; nesse período, usar camisinha. 
No período fértil o muco é abundante, transparente e elástico (tipo clara de ovo); evita relações do aparecimento do muco até dois dias após o desaparecimento (diminui o período de abstinência com relação a tabelinha); 
Falha → a mulher sabe identificar o muco, a falha decorre da abstinência; 
Fatores de confusão → presença de esperma e corrimentos alteram o muco; Falha 25 a cada 100 no primeiro ano de uso.
Temperatura basal - não é método anticoncepcional! Auxilia no reconhecimento da ovulação. 
A alta de progesterona (1 dia após a ovulação) eleva a temperatura basal em cerca de 0,5 grau; 
Deve ser medida ao acordar, ainda na cama, de preferência com um termômetro de precisão (2 casas decimais), e após o mínimo de 5 horas de sono. Pode ser usado em conjunto com a fita para medida de LH urinário → o pico de LH rastreia a ovulação;
Tabelinha - baseado no calendário e não na percepção da mulher. 
Só serve para quem tem o ciclo regular (número fixo de dias, no máximo 2 de variação); não é menstruar sempre no mesmo dia, e sim avaliar o intervalo entre as menstruações que devem ser constante; 
Necessita de disciplina para cumprir abstinência no dia fértil. 
Calcula a próxima menstruação, considera a ovulação 14 dias antes da próxima menstruação e evitar relações nos 4 a 5 dias antes e depois. (Mulher com o ciclo de 35 dias ovula no 21 dia do ciclo); espermatozóide pode viver de 3 a 5 dias na vagina; 
Evitar na adolescência, perimenopausa, pós parto e amamentação (ciclo irregular); 
Usar camisinha só no período fértil → suscetível a falha da camisinha. Tabelinha é um método de ABSTINÊNCIA. 25 falhas para cada 100 mulheres
Coito interrompido - Porque falha? espermatozóides no líquido pré ejaculatório, falha em retirar o pênis a tempo, ejaculação na vulva (no período fértil o muco elástico e transparente auxilia a entrada do espermatozoide);
PRESCRIÇÃO: Avaliar se aquele método pode ser usado, se paciente tem algum risco/comorbidade
Referências
1.BARACAT, Edmund Chada. Condutas em Ginecologia Baseadas em Evidencias: Protocolos Assistenciais Clínica Ginecológica do Hospital das Clinicas. FMUSP. Sao Paulo. Atheneu, 2016. 
2. BARACAT, Edmund Chada. DE LIMA, Geraldo Rodrigues. Ginecologia. Guias de Medicina. Ambulatorial e Hospitalar. Unifesp - Escola Paulista de Medicina. Manole. 2004. 
3. BEREK, Jonathan S. Tratado de Ginecologia Berek & Novak. 14 ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan. 2008. 
4. COLEÇÃO FEBRASGO. Medicina Fetal. Fonseca, E. B., Sá R. A.M 2 ª ed. Editora Elsevier: 2017. 
5. CUNNINGHAM, F. Gary; LEVENO, Kenneth J. Williams. Obstetrics 23rd edition – McGraw Hill´s, 2010 e alterações. 
6. FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia. Revinter, 2000. 
7. FRASSON, Antônio et al . Doenças da Mama. Guia Prático Baseado em Evidencias. 1 ed. Atheneu, 2011. 
8. HARRIS, Jay R. – Diseases of the Breast – fifth edition Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, 2014 e alterações. 
9. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto Alegre. Artmed. 2014. 
10. MARTINS-COSTA, Sérgio. Rotinas em Obstetrícia. 7 ed. Artmed, 2017 e alterações. 
11. PASSOS, Eduardo Pandolfi. Rotinas em Ginecologia 7 ed. Artmed, 2017 e alterações. 
12. Schorge, John O, Schaffer, Joseph I. Williams. Gynecology. 5ed. McGraw-Hill´s, 2008 alterações.