Ciclo menstrual, Distopia genital e Incontinência urinária

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Fases: 
• Fluxometria: fluxo máximo (NL > 15) e volume 
• Cistometria: 
• Fase de enchimento 
• Não pode haver: 
• Atividade do detrusor 
• Perda de urina ( mesmo com manobra 
provocativa) 
• Dor 
• Avaliar as pressões (ves, abd e detrus): 
• Vesical deve aumentar junto (ser reflexo) da 
pressão abdominal 
• P Detrusor = P vesical - P abdominal —> Deve se 
manter constante 
• IUE: todas as pressões normais + perda urinária 
= observar qual a pressão vesical que perdeu 
(PPE) 
• Estudo miccional: avalia obstrução ao fluxo 
Indicações: 
• IUE sem perda no EF 
• IU mista (primeiro tratar HD) 
• Falha no tratamento clínico 
• Antes da cirurgia 
CICLO MENSTRUAL, DISTOPIA GENITAL E INCONTINÊNCIA URINÁRIA 
 
INCONTINÊNCIA URINÁRIA: 
• Fisiopatologia: 
• Receptores vesicais: adrenérgicos e colinérgicos (muscarínicos M2/M3) 
• Uretra e colo vesical: receptores alfaadrenérgicos 
• Corpo vesical: betadrenérgicos e muscarínicos 
• Enchimento = simpático ativo (alfa - contracao esfincteriana e beta - relaxa detrusor) e parassimpático 
inativo 
• Esvaziamento = parassimpático (M2/M3) -> contração detrusora e simpático inativo 
• Fatores de risco: 
• Idosa 
• Hipoestrogenismo 
• Obesidade 
• Multiparidade (parto normal) 
• Causas: 
 
BEXIGA HIPERATIVA INCONTINÊNCIA DE ESFORÇO 
Urgência, polaciúria (>6x), noctúria Tosse / Espirro 
• Fístula: perda extrauretral = Vesico (dx Cistoscopia / se dx precoce <2cm cura com sondagem) ou 
Ureterovaginal (dx Urografia Excretora) —> Hx de cirurgia pélvica e radioterapia 
• Transbordamento: tempo sem urinar e depois urina bastante (sem atividade do detrusor = não contrai) 
—> Lesões neurológicas / DM / RT (Pves > Puretral) 
• Radioterapia = Fístula / Fibrose / Transbordamento 
• Exames complementares: 
• EQU e urocultura —> excluir ITU (se hematúria sem ITU, >50 anos e tabagista = Cistoscopia) 
• Mobilidade do colo vesical = USG e Teste do cotonete (em desuso, 30º) / Urodinâmica (PADRÃO- 
OURO): 
• IU Esforço: 
• Urodinâmica: 
• Perda involuntária de urina quando 
pressão intravesical excede a pressão 
máxima de fechamento uretral, na 
ausência de contração do músculo 
detrusor 
• Tipos: 
• Hipermobilidade vesical: PPE > 90cmH2O 
• Defeito esfincteriano: PPE < 60cmH2O 
• Tratamento: 
- Clínico: 
 
 
- Perda de peso 
- Fisioterapia (Kegel, biofeedback) 
- Duloxetina (suicídio) e agonistas alfa-adrenérgicos (AVE) 
- Estrogênioterapia (também no pré e pós cirúrgico) 
- Injeções periuretrais de colágeno (curta duração) 
- Cirúrgico: 
- Hipermobilidade: 
- Padrão era Burch (colposuspensão vesical), exceto em obesas e DPOC (que já era sling) 
- Padrão-ouro atual é SLING de uretra média 
- Defeito esfincteriano: 
- Padrão-ouro é SLING de uretra média (TVT* tem que fazer cistoscopia, preferível na cistocele 
leve, alça livre de tensão = mais duradoura / TOT tem menor chance de lesão vascular e é mais 
rápida = mais realizada) 
• Bexiga hiperativa: 
• Síndrome da urgência ou urgeincontinência 
• IU mais comum na mulher idosa 
• P vesical aumentou que não seja por aumento da P abdominal/retal + Contração do detrusor 
• Contração não inibida do detrusor (involuntárias) durante a fase de enchimento vesical 
• Tratamento: 
- Gerais: 
- Perda de peso 
- Cafeína 
- Fumo 
- Constipação 
- Fisioterapia: Cinesioterapia* e Eletroestimulação 
- Medicamentoso (pelo menos 6 semanas para diagnosticar refratariedade): 
- Anticolinérgico (Oxibutinina / Tolterodina - menos efeitos colaterais / Darifenacina) —> receptor M2 e 
M3 muscarínicos: 
- CI ao anticolinérgico: glaucoma de ângulo fechado, gestante, lactante, arritmias, colite ulcerativa, 
doença obstrutiva intestinal e urinária 
- Imipramina (opção) 
- Mirabegrona —> receptor b3 agonista adrenérgico (relaxamento) = menos EC 
- Toxina botulínica 
• Diagnóstico diferencial: 
• Síndrome da bexiga dolorosa (antes chamada de cistite intersticial): 
• Dor quando enche, que alivia quando esvazia 
• Urgência e polaciúria 
• Úlcera de Hunner —> Aparecem com a distensão 
• Diagnóstico de exclusão 
*Pressão uretral tem que ser maior que a vesical, tanto no repouso, quanto no esforço 
*Volume pós-miccional normal = 50ml 
*EUD = Não pode haver: 
• Dor, urgência ou incontinência 
• Contrações involuntárias do detrusor (hiperativa) 
*Desejo miccional (1º) com 150-200ml / Forte com 300-400ml / Máximo 400-600ml / Complacência 10-
100ml/h2o 
 
 
*Hipermobilidade > 10mm 
 
DISTOPIAS GINECOLÓGICAS: 
Anatomia: 
• Aparelho de suspensão (ligamentos) 
• Anteriores: pubovesicuterino ou cervical 
• Laterais: cardinais ou parametrios 
• Posteriores: uterossacros 
• Aparelho de sustentação (músculos) 
• Diafragma pélvico = elevador do anus (ileococcígea, 
pubococcígea e puborretal) e isquiococcígeo 
• Diafragma urogenital: transverso superficial e profundo do 
períneo, esfíncter uretral e anal e isquicavernoso e 
bulbocavernoso 
• Fáscia endopélvica 
• Prolapso Uterino e Prolapso de Cúpula = Apicais 
• Prolapso Anterior 
• Prolapso Posterior 
 
Prolapso Uterino (Apical): 
 
Alongamento Hipertrófico do Colo Prolapso 
Só um colo longo (Dx pela cervicometria ou percepção 
de prolapso com FS em posição normal) 
 
Colo tamanho normal 
TTO: Amputação parcial do colo (Manchester) —> 
geralmente é acompanhado de algum grau de prolapso 
uterino 
 
Prolapso de fundo de saco (útero deslocado) 
• Tratamento: 
• Sintomáticas = Histerectomia vaginal total ou Manchester (ex: nulíparas / comorbidades / prolapso I e II 
= Manter o útero —> também trata colo hipertrófico) 
• Sintomáticas de alto risco = Fisioterapia e Uso de pessários OU Colpocleise (Le Fort) 
 
Prolapso de Cúpula: 
• Pós-histerectomia 
• Tratamento: 
• Idealmente = Fixar cúpula vaginal ao promontório / sacro 
• Colpocleise (cirurgia de Le Fort) = CI se vida sexual ativa 
*Enterocele = herniação através do fundo saco de Douglas por defeito na fáscia endopélvica / pós-HT 
 
Prolapso Anterior: 
• Cistocele 
• Por defeito central (lesão da fáscia vesicuterina) ou lateral (defeito do arco tendíneo = reinserir) 
• Conduta: 
• Colporrafia (colpoperineoplastia) anterior (= Kelly-Kennedy) —> + correção da fáscia pubovesicuterina 
• Tela cirúrgica 
• Realizar estudo urodinâmico previamente (pode ter IU mascarada) 
 
 
• Sem condição cirúrgica / não deseja = Pessários 
 
Prolapso Posterior: 
• Retocele (lesão da fáscia retovaginal e centro tendíneo do períneo) 
• Conduta: 
• Colporrafia posterior —> + sutura da fáscia retovaginal 
• Tela cirúrgica 
 
Classificação POP-Q: 
• Aa e Ba = parede vaginal Anterior (em pacientes com HT Ba = C) 
• Ap e Bp = parede vaginal Posterior 
• C = Colo ou Cúpula (se sem útero) 
• D = fundo de saco de Douglas —> Sem D ou X = Sem útero (C = Cúpula) 
• CVT = Comprimento Vaginal Total (prolapso total ≠ prolapso parcial) 
• Negativo = dentro da vagina 
• Positivo = além da carúncula hímen (0 = entrada da vagina) 
• Quem dá nome ao prolapso é o que está mais para fora 
*Em caso de alongamento hipertrófico o ponto C é muito mais positivo do que o D 
*Sem prolapso = Pontos anteriores e posterior coincidem com -3cm, C e D entre o CVT e CVT -2cm 
 
Estadiamento da ICS: 
• I: < -1 
• II: entre -1 e +1 (< +2) 
• III: ≥ +2 mas não total 
• IV: total (≥ CVT) 
*Ou seja: não precisa ultrapassar o hímen para ter prolapso 
*Outra = até metade / hímen / passando hímen / total 
 
**Rotura perineal: 
- 1º grau = pele e mucosa (incompleta) 
- 2º grau = músculo (incompleta) 
- 3º grau = esfíncter anal (completa) 
- 4º grau = reto (completa) 
*Episiotomia = Transverso superficial do períneo e bulbocavernoso 
 
CICLO MENSTRUAL: 
• Fisiologia: 
• Hipotálamo: GnRH (decapeptídeo) —> pulsátil com pulsos que variam em frequência e amplitude: 
• Folicular / Primeira fase = frequentes de baixa amplitude 
• Lútea / Segunda fase = baixa frequência e alta amplitude 
• Hipófise: FSH (recruta folículos) e LH (ovulação) = células basófilas 
• Ovário: 
• Folículos = estrogênioe inibina B —> em doses elevadas (folículo desenvolvido) inibem o FSH e 
estimulam o LH 
• Corpo lúteo = progesterona e inibina A (inibinas têm ação seletiva sobre FSH, não atuando no LH) 
 
 
• Esteroidogênese: 
• Ovário (teoria das 2 células 2 gonadotrofinas): 
• Teca (estimulada pelo LH) = Colesterol (base da esteroidogênese) —> Androgênios 
(androstenediona e testosterona) 
• Granulosa (estimulada pelo FSH) = Androgênios —> Aromatização = Estrogênio (na menopausa, o 
androgênio é convertido em estrona no tecido gorduroso = conversão periférica) = PORÉM 
androgênios em grande quantidade, pela limitada capacidade de aromatização, tornam o 
microambiente folicular muito androgênico e causam atresia dos folículos 
• Divisão do ciclo: 
• Ciclo ovariano: 
• Folicular: 
• Recrutamento à ovulação (já se inicia na fase lútea) 
• Seleção de folículo dominante (tem mais receptores FSH, maior atividade da aromatase e 
receptores para LH também na granulosa) do 5-7º do ciclo 
• Ocorre aumento do estrogênio e inibina B (inibição FSH) 
• A duração do ciclo menstrual é determinada pela variação na duração da fase folicular 
• Ovulatória: 
• Pico de estradiol (> 200 por > 50h) = Pico de LH após 24h —> Aumento das prostaglandinas e 
enzimas proteolíticas 
• Ovulação ocorre 10-12h do pico MÁXIMO ou 32-36h após o INÍCIO do aumento do LH 
• Lútea: 
• Folículo roto = Corpo lúteo (recomeço da meiose I) 
• Aumenta progesterona (12-24h antes da ovulação —> aumento agudo caracteriza a fase lútea) e 
inibina A (duração ± fixa 14 dias inibindo o FSH) 
• Regressão do corpo lúteo = Cai estrogênio, progesterona e inibina A —> Aumento dos pulsos de 
GnRH e aumento do FSH dando o sinal para novo recrutamento folicular (logo FSH aumenta no 
final da fase lútea) 
• Ciclo uterino: 
• Proliferativa: 
• Ação do estrogênio 
• Atividade mitótica elevada 
• Número máximo de célula endometriais ocorre por volta do 8-10º dia 
• Secretora: 
• Depois da ovulação 
• Ação da progesterona 
• Melhora a sitoarquitetura 
• Menstrual: 
• Após regressão do corpo lúteo com a caída do suporte hormonal 
• Ciclo menstrual normal: 
• Duração do ciclo = 21-35 dias (nl 24-28) 
• Duração do fluxo = 2-6 dias (nl 3-8) 
• Perda sanguínea = 20-60ml 
*Ativina estimula a secreção de FSH 
*Estradiol aumenta na fase folicular tardia 
*HAM = reserva funcional ovariana e envolvido na diminuição do crescimento folicular (menor apoptose) 
*Folículo primário —> pré-ovulatório = 85 dias 
 
 
*Pico do LH mantem-se por 48-50h 
*Ocorre um pico de FSH e LH na ovulação, precedidos por um pico de estradiol 
*Camadas do endométrio: compacta (superficial, descamacao, camada funcional), esponjosa (média, 
descamacao, camada funcional), basal (profunda, sofre menos alteração) 
 
Muco cervical: 
Fase folicular: predomina estrogenio 
filância = Spinnbarkeit 
cristalização (indica aminiorrexe prematura, pela presença de E) 
Fase lútea: predomina progesterona 
sem filância 
muco espesso (para dificultar a ascensão de SPTZ = ACO só com P) 
sem cristalização