Trabalho de parto prematuro

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1 Obstetrícia 
Trabalho de parto prematuro 
Lara Castro 
O trabalho de parto prematuro é aquele que se instala na gestante com idade gestacional entre 22-37 semana 
incompletas. É aquela gestante com menos de 37 semanas e acima de 22, se fosse inferior a 22 semana seria 
considerado aborto (aborto 20-22 semanas). A gestação dura habitualmente entre 37-42 semanas, com um 
tempo médio de 40 semanas. 
Uma gestação normal é de 37-41 semanas e 6 dias  a partir de 42 semanas  gestação prolongada. 
Etiologia 
Na maioria dos casos a etiologia é desconhecida. Nos casos conhecidos inclui-se o fator social, pacientes com 
menor poder aquisitivo, desnutrição, baixa ingestão de nutrientes, consumo de drogas ilícitas, estresse, 
extremos de idades. Quanto aos fatores obstétricos, a paciente com história de TPP (um dos elementos mais 
importantes na gênese do trabalho de parto prematuro), de incompetência cervical, de sangramentos genitais 
de 2º e 3º trimestre, malformações fetais, rotura prematura de membranas prévia, alterações hormonais, 
gemelaridade e polidramnio. 
Já em relação aos fatores ginecológicos, podem ser consideradas amputações do colo uterino, malformações 
uterinas, miomas, além dos fatores clínicos-cirurgicos, como as doenças maternas, infecções geniturinárias 
(uma das principais quando se trata de causas conhecidas) e procedimentos cirúrgicos na gravidez. 
A principal é a desconhecida, depois comecamos a investigar as causas ginecológicas como ITUS, as causas 
obstétricas como trabalho de parto prematuro prévio. 
 
A prematuridade é a maior causa de morbidade e mortalidade neonatal, a principal causa da prematuridade 
é o parto pré-termo espontâneo induzido. A incidência de TPP permanece estável em países em 
desenvolvimento, mas no brasil tem históricos de partos prematuros iatrogênicos, com isso o CFM criou uma 
normatização, que o médico não pode fazer cesariana eletiva com menos de 39 semanas. 
Fatores de risco 
 
2 Obstetrícia 
 Parto prematuro prévio 
 Colo curto 
 Síndromes hipertensivas da gestação 
 Gestação múltipla 
 Polidramnio 
 Macrossomia 
 Anomalia uterina 
 Procedimentos invasivos (como amniocentese e cordocentese) 
Outros fatores: ausência de assistência pre-natal adequada, variáveis demográficas como extremos de idade, 
tabagismo, alcoolismo, atividade física excessiva (sempre perguntar se a paciente já faz atividade física 
frequentemente, se a paciente nunca fez atividades físicas não tem porque ela começar agora na gestação. 
Agora se é uma paciente que sempre realizou atividades físicas podem ser consideradas diferentes atividades 
dentro da gestação). Antecedentes ginecológicos de malformações uterinas, miomas uterinos, incompetência 
cervical, infecções do trato geniturinário (ITU na gestação determina dor abdominal, trabalho de parto 
prematura, sempre intervir e rastrear, pois as pacientes podem evoluir pra pielonefrite e quadros graves), 
traumatismos e doenças sistêmicas como hipertensão arterial e diabetes. 
Fisiopatologia 
Alguns acreditam que é multifatorial, que tem processos de inflamação, quadros infecciosos, isquemia na 
decídua. As hemorragias deciduais também estimulam o útero, mas os principais mecanismos são 
relacionadas às ativações prematuras do hipotálamo, hipófise e adrenal em que o feto determina a hora de 
nascer. 
Como acontece a ativação para a paciente entrar em trabalho de parto/esse determinismo do parto? 
 
Preditores do TPP: avaliação do comprimento do colo uterino 
 
3 Obstetrícia 
Pensar nos preditores do TPP, o que pode ser avaliado para dizer se a paciente tem risco de TPP? Pacientes 
com baixa condição, que já teve TPP, paciente com ITU de repetição, paciente com litíase em que temos que 
fazer essa prevenção. 
 Avaliação do comprimento do colo uterino pela US, pede-se junto com o morfológico, sendo feita a 
medida do comprimento longitudinal do colo uterino. Colo menor que 2,5 cm ou 25mm considera-se 
um colo uterino curto, e a paciente tem mais risco de desenvolver TPP. 
 
 Dosagem de fibronectina: é considerada a “cola” do trofoblasto/adesão celular  níveis elevados na 
secreção cervico-vaginal poderiam refletir a separação da decídua fetal da materna, que se associa 
com TPP. Essa paciente está liberando uma fibronectina que não deveria estar lá. Quando esse teste é 
NEGATIVO a chance da paciente ter um TPP é muito pequena, o seu VPN é alto, enquanto o seu VPP 
não é bom  sendo assim a dosagem da fibronectina é um bom teste para detecção quando ele está 
negativo, em que você quase AFASTA a possibilidade de trabalho de parto prematuro. O teste da 
fibronectina é positivo quando 50ng/ml. Logo, esse teste vai ser realizado visando detectar as 
pacientes com menor chance de ter TPP quando o teste vem negativo. 
 Estriol na saliva: o aumento do estriol aumenta antes do parto, de forma isolada não é um teste que 
vale muito, mas o princípio é que o estriol aumenta cerca de 2-3 semanas antes do parto. O valor de 
corte é > 2,1 ng/ml. 
Diagnóstico 
 Ameaça de tpp: ou a pessoa está em trabalho de parto ou não está em trabalho de parto, a prof não 
gosta desse termo. Mas significa uma paciente com atividade uterina e certo apagamento do colo, 
com dilatação discreta ou ausente. 
 TPP franco (atividade uterina + alteração cervical)  2 contraçoes em 10 minutos, apagamento 
cervical maior ou igual a 80% e dilatação maior que 8cm. 
 
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Conduta: avaliação inicial e internação 
 Internação 
 Repouso 
 Controle clínico 
 Buscar fatores CAUSAIS 
 Hemograma 
 EAS 
 Cultura urinária, bacterioscopia e antibiograma 
 US obstétrica (a conduta depende do bebe estar bem, sem sofrimento fetal  avaliar a vitabilidade 
fetal). 
 Exame a fresco do conteúdo vaginal 
 Cardiotopografia e perfil biofísico fetal. 
Baseado nisso você pode definir o tratamento mais adequado: 
TOCOLÍSE 
Deve ser precedida pela avaliação do bem estar fetal pela cardiotocografia basal/estimulada  a tocólise 
significa inibição da contração uterina. 
Paciente em TPP, sem infecção, sem sofrimento fetal  tem condições de inibição do parto? Alem de 
descartar fatores infecciosos, deve ser avaliado pela posição do colo, apagamento do colo, dilatação, altura 
da apresentação, bolsa das aguas e contrações uterinas. 
 
 
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Quando você chega em conclusão de um TPP, a segunda avaliação é se você tem condição de inibir esse parto, 
é quando você avalia o feto e as demais situações. 
A 1ª coisa: internar e solicitação dos exames, mas já se pode começar a inibição antes, pois podem demorar 
algumas horas até a liberação dos exames. 
A tocolise deve ser feita entre 22-34 semanas, podendo ser estendida até 36 em locais sem UTI neonatal e 
sem possibilidade de transferência. Ela dura um período de 48 horas e permite corticoterapia (transferência 
da paciente para um centro de referencia, bem como para a realização da terapia com corticoide). 
O objetivo final da inibição é ganhar tempo para que o feto venha em melhores condições. 
Entre os principais tocolíticos atuais, encontram-se os betamiméticos, indometacina, nifedipina e atosiban (é 
um antagonista de ocitocina, considerado o melhor). 
A eficácia das drogas é de certa forma semelhante, e o atosiban é bem mais caro do que as opções utilizadas 
acima, sendo assim esse medicamento nem sempre é utilizado de rotina, fazendo com que se utilize beta-
adrenergicos como aerolin, nifedipina etc. 
Sulfato de magnésio hoje em dia está proscrito  não inibe o TPP; 
 
Sulfato de magnésio em menores de 32 semanas é usado nesse caso para evitar hemorragias intracranianas. 
Primeira opção/linha 
 Nifedipina 
 Dose de ataque: 10mg VO a cada 20 minutos, no máximo 3 doses 
 Dose de manutenção: 10-20 mg VO de 6-6 horas  por 72 horas. Dose máxima diária de 60mg. 
Cuidados: avaliar hidratação da mãe, prevenir risco de hipotensão Efeitos colaterais: taquicardia, flushing, cefaleia, hipotensão leve 
 Não tem hipotensão em paciente que não e hipertensa nesses casos 
 
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 A droga deve ser evitada em pacientes hipovolêmicas, desidratadas, cardiopatas, com disfunção 
hepática 
 Boa opção para diabéticas, com gravidez gemelar e desde que não sejam hipertensas. 
 
Atosiban é uma medicação que seria 1ª linha, feita para inibição de TPP, tem poucos efeitos colaterais, é uma 
medicação quando a paciente não suporta efeitos colaterais de demais fármacos ou com outras 
contraindicações. 
 
 
 Beta-miméticos  terbutalina (glicanil) e salbutamol (aerolin) são muito utilizados no SUS 
1. Dose de ataque: 5 ampolas em 500ml de SG 5% com gotejamento inicial de 20-40 gotas/minuto 
(máximo 100 gotas/min), mantendo a infusão venosa por 12-18 horas. 
2. Contraindicação: glaucoma de ângulo agudo, cardiopatia materna, anemia falciforme, relato prévio de 
edema agudo de pulmão. 
3. Suspensão quando: FC materna > 130 bpm, PAS < 80, FC fetal > 180 bpm. 
Contraindicação de tocólise 
 
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DM de difícil controle gera muita repercussão fetal, geralmente é uma contraindicação absoluta. 
Por fim, prevenção após a tocólise: ainda não existem evidencias cientificas que respaldem o prolongamento 
da terapia ou manutenção da tocólise por mais de 48 horas. O uso da progesterona, via vaginal parecer ser a 
opção mais segura com esse objetivo (nível de evidencia A). 
A progesterona tem função de manter a quiescência uterina (100mcg/200mcg)  aplicação vaginal/oral e 
fazer até 36 semanas.