Doença Renal Crônica

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Doença Renal Crônica
Marina Albuquerque
Introdução
O termo doença renal crônica (DRC) engloba
um espectro de processos fisiopatológicos
associados à função renal anormal e ao
declínio progressivo da taxa de filtração
glomerular (TFG). O risco de progressão da
DRC está estritamente relacionado à TFG e à
quantidade de albuminúria. A partir desses
dois parâmetros, faz-se o estadiamento da
DRC.
O termo doença renal em estágio terminal
(DRC estágio 5) representa um estágio da DRC
em que o acúmulo de toxinas, líquidos e
eletrólitos normalmente excretados pelos
rins resulta em risco de vida, a menos que as
toxinas sejam removidas por terapia de
substituição renal, empregando diálise ou
transplante.
Fisiopatologia
Há dois grupos de mecanismos lesivos:
1.Mecanismos iniciais específicos da etiologia
subjacente (ex.: anormalidades anatômicas,
deposição de imunocomplexos, glomerulo-
nefrite, exposição a toxinas, etc)
2.Hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons
viáveis remanescentes, que são uma
consequência comum da redução da massa
renal a longo prazo, independente da
etiologia subjacente, e que leva ao declínio
adicional da função renal. Ao longo do tempo,
a hiperfiltração e a hipertrofia levam à
distorção da arquitetura dos glomérulos,
função anormal dos podócitos e rompimento
da barreira de filtração, levando à esclerose e
à destruição dos néfrons remanescentes.
O aumento da atividade intrarrenal do SRA
contribui para para a hiperfiltração
compensatória inicial e para as subsequentes
hipertrofia e esclerose malaptativas, de forma
que a redução da massa renal secundária a
uma agressão isolada pode levar ao declínio
progressivo da função renal ao longo de
muitos anos.
Fatores de risco
Os fatores de risco incluem baixo peso ao
nascer para a idade gestacional, obesidade
infantil, hipertensão, diabetes melito, doença
1
autoimune, idade avançada, descendência
africana, história familiar de doença renal,
episódio prévio de doença renal aguda e
existência de proteinúria, sedimento urinário
anormal ou anormalidades estruturais do
trato urinário. Além disso, um ou mais
episódios de lesão renal aguda estão
associados ao risco aumentado de DRC.
Estadiamento
Para fazer o estadiamento da DRC, é
necessário estimar a TFG:
O declínio médio anual normal da TFG com a
idade, a partir do valor máximo (120
mL/min/1,73 m3) alcançado aos 30 anos, é de
cerca de 1 mL/min/1,73 m3, atingindo um
valor médio de 70 mL/min/1,73 m3 aos 70 anos
de idade (há uma considerável variabilidade
interindividual). A TFG média é menor nas
mulheres em comparação com os homens.
A quantificação da albuminúria também
ajuda a monitorar a lesão dos néfrons e a
resposta ao tratamento, principalmente nas
doenças glomerulares crônicas. A coleta de
urina de 24 h foi substituída pela medida da
razão albumina/ creatinina urinária (RACU)
em uma ou em várias amostras de primeira
urina matinal, como medida indicativa de
lesão glomerular. Assim, uma RACU > 17 mg
de albumina/g de creatinina em homens e >
25 em mulheres serve de marcador para a
detecção precoce da doença renal primária e
da doença microvascular sistêmica.
A presença de albuminúria é um marcador
útil de presença de doença microvascular
sistêmica e disfunção endotelial.
A DRC em estágios 1 e 2 geralmente é
assintomática, de modo que o
reconhecimento da condição é mais
frequentemente resultante de exames
laboratoriais conduzidos em outros contextos
clínicos que não o de suspeita de doença
renal. Além disso, na ausência dos fatores de
risco notados anteriormente, a triagem
populacional não é recomendada.
Na DRC de estágios 3 e 4, as complicações
clínicas e laboratoriais se tornam mais
proeminentes. Quase todos os sistemas do
organismo são afetados, mas as complicações
mais evidentes são anemia e a propensão à
fadiga associada; perda do apetite com
desnutrição progressiva; anormalidades do
cálcio, fósforo e hormônios reguladores de
minerais, como 1,25(OH)2D3 (calcitriol),
paratormônio (PTH) e fator de crescimento
de fibroblasto 23 (FGF-23); e anormalidades
da homeostasia do sódio, do potássio, da água
e do equilíbrio acidobásico.
Muitos pacientes, principalmente os idosos,
apresentam valores de TGFe compatíveis com
DRC 2 ou 3. Contudo, a maioria desses
pacientes não apresentará deterioração
adicional da função renal. O médico da
assistência primária deve reavaliar a função
renal e, se estiver estabilizada e não houver
proteinúria associada, o paciente geralmente
pode ser acompanhado com repetição regular
dos exames, sem necessidade de
encaminhamento ao nefrologista. Entretanto,
é preciso ter cuidado quanto à potencial
exposição a nefrotóxicos ou intervenções que
apresentem risco de lesão renal aguda (LRA),
bem como eventual ajuste da dose da
medicação, se necessário. Se exames
repetidos mostrarem declínio da TFG,
albuminúria ou hipertensão descontrolada, é
recomendado o encaminhamento ao
nefrologista.
No estágio 5, as toxinas acumulam-se e o
paciente costuma demonstrar alterações
marcantes em suas atividades da vida diária,
em seu bem-estar, em seu estado nutricional
e na homeostase hidreletrolítica; por fim,
evolui para a síndrome urêmica.
2
Etiologia e epidemiologia
Nos Estados Unidos, no mínimo 6% da
população adulta tem DRC em estágios 1 e 2.
Outros 4,5% da população norte-americana
têm DRC nos estágios 3 e 4. A Tabela 305-2
lista as cinco categorias mais frequentes de
etiologias da DRC que, em conjunto,
representam mais de 90% de todos os casos
mundiais da doença. A contribuição relativa
de cada categoria varia nas diferentes regiões
geográficas. Na América do Norte e na
Europa, a causa mais comum de DRC é
nefropatia diabética, na maioria dos casos
secundária ao diabetes melito tipo 2. Os
pacientes com DRC recém-diagnosticada
costumam apresentar hipertensão. Quando
não há outras evidências de doença renal
glomerular ou tubulointersticial primária, a
DRC, em geral, é atribuída à hipertensão.
Todavia, hoje se sabe que esses pacientes
podem ser classificados em duas categorias.
A primeira categoria inclui os pacientes com
glomerulopatia primária subclínica, como
glomerulosclerose focal segmentar ou global.
A segunda categoria inclui os pacientes nos
quais a hipertensão e a nefrosclerose
progressivas representam o correspondente
renal de uma doença vascular sistêmica, que
muitas vezes inclui também patologias de
pequenos e grandes vasos cardíacos e
cerebrais. Essa última combinação é
especialmente comum em idosos, nos quais a
isquemia renal crônica como causa de DRC
pode não ser diagnosticada de maneira
adequada. A incidência crescente de DRC na
população idosa é atribuída em parte à queda
das taxas de mortalidade devido a
complicações cardíacas e cerebrais da doença
vascular aterosclerótica, permitindo que um
segmento maior da população evolua para os
estágios mais avançados da DRC. No entanto,
é importante entender que a maioria dos
pacientes com DRC nos estágios iniciais
morre em razão das complicações
cardiovasculares e cerebrovasculares, antes
de progredir para os estágios mais avançados
da DRC. Na verdade, até mesmo uma redução
mínima da TFG ou a presença de albuminúria
atualmente é reconhecida como importante
fator de risco de doença cardiovascular.
Fisiopatologia e bioquímica da uremia
A síndrome urêmica envolve mais do que a
insuficiência excretora renal. Inúmeras
funções metabólicas e endócrinas
desempenhadas normalmente pelos rins
também são comprometidas, e isso causa
anemia, desnutrição e anormalidades do
metabolismo dos carboidratos, gorduras e
proteínas. Além disso, os níveis plasmáticos
de muitos hormônios (como PTH, FGF-23,
insulina, glucagon, hormônios esteroides,
como a vitamina D e os hormônios sexuais, e
prolactina) alteram-se na DRC em razão da
excreção reduzida, da menor degradação ou
da regulação hormonal anormal. Por fim, a
DRC está associada à inflamação sistêmica
aumentada. Os níveis altos de proteína
C-reativa são detectados simultaneamente
com outros reagentes de fase aguda,
enquanto as concentrações dos chamados
reagentes negativos da faseaguda (p. ex.,
albumina e fetuína) diminuem. Desse modo, a
inflamação associada à DRC é importante
para a síndrome de desnutrição-inflama-
ção-aterosclerose/calcificação, que contribui
para a aceleração da doença vascular e a
comorbidade associada à doença renal
avançada.
Em resumo, a fisiopatologia da síndrome
urêmica pode ser dividida em três esferas de
manifestações disfuncionais: (1) distúrbios
secundários ao acúmulo das toxinas
normalmente excretadas pelos rins; (2)
anormalidades consequentes à perda das
outras funções renais, como a homeostase
hidreletrolítica e a regulação hormonal; e (3)
inflamação sistêmica progressiva e suas
consequências vasculares e nutricionais.
3
Manifestações clínicas e laboratoriais
A uremia causa distúrbios funcionais em
quase todos os sistemas do organismo. A
diálise crônica pode reduzir a incidência e a
gravidade de muitos desses distúrbios, de
forma que as manifestações integrais da
uremia desapareceram amplamente do
cenário de saúde moderno. Entretanto,
mesmo o tratamento dialítico ideal não é
totalmente efetivo como terapia renal
substitutiva, porque alguns distúrbios
resultantes da disfunção renal não
respondem à diálise.
Distúrbios de líquidos, eletrólitos e
acidobásicos
Homeostase do sódio e da água: Com a
função renal normal, a excreção tubular de
água e sódio filtrado corresponde à ingesta.
Muitas formas de doença renal (p. ex.,
glomerulonefrite) rompem esse equilíbrio, de
modo que a ingesta alimentar de sódio excede
sua excreção urinária, resultando na retenção
de sódio e consequente expansão do volume
de líquido extracelular (VLEC). Isso pode
contribuir para a hipertensão que, por si só,
pode acelerar a lesão dos néfrons. Enquanto a
ingesta de água não for maior que a
capacidade de sua eliminação, a expansão do
VLEC será isotônica e o paciente terá
concentração plasmática de sódio normal. A
hiponatremia é pouco comum em pacientes
com DRC e, quando presente, costuma
responder à restrição de água. O paciente
com expansão do VLEC (edema periférico, às
vezes com hipertensão pouco responsiva ao
tratamento) deve ser orientado a fazer
restrição de sal. Os diuréticos tiazídicos têm
pouca utilidade nos estágios 3-5 da DRC, de
modo que a administração dos diuréticos de
alça (como furosemida, bumetanida ou
torsemida) pode ser necessária. Na DRC, a
resistência aos diuréticos de alça costuma
impor o uso de doses mais altas que as
administradas aos pacientes com TFG
preservada. A combinação de diuréticos de
alça com metolazona pode ser útil. Na DRC
avançada, a resistência aos diuréticos diante
de edema e hipertensão intratáveis pode ser
um indício da necessidade de iniciar a diálise.
Além dos distúrbios da excreção de sal e
água, alguns pacientes com DRC podem, em
vez disso, apresentar reduzida conservação
renal de sódio e água por deterioração da
resposta adaptativa. Quando há uma causa
extrarrenal para a perda de líquidos (p. ex.,
perdas gastrintestinais [GIs]), esses pacientes
podem ser suscetíveis à depleção do VLEC em
razão da incapacidade de os rins insuficientes
reterem quantidades adequadas de sódio
filtrado. Além disso, a depleção do VLEC, seja
em razão das perdas GI ou do tratamento
diurético exagerado, pode comprometer
ainda mais a função renal em consequência
de subperfusão, ou por um estado
“pré-renal”, resultando em lesão renal aguda
sobreposta à DRC de base (acute-on-chronic).
Nesse contexto, suspender ou ajustar a dose
de diurético, ou até mesmo uma
administração cautelosa de volume com
solução salina, podem trazer o VLEC de volta
ao normal e restaurar a função renal ao nível
basal.
Homeostase do potássio: Com a DRC, o
declínio da TFG não é necessariamente
acompanhado de uma redução
correspondente na excreção urinária de
potássio, a qual é mediada de modo
predominante pela aldosterona nos
segmentos distais dos néfrons. Nesses
pacientes, outra defesa contra a retenção de
potássio é o aumento da sua excreção pelo
trato GI. Apesar dessas duas respostas
homeostáticas, a hiperpotassemia pode ser
precipitada em determinadas situações
clínicas. Estas incluem aumento da ingesta
alimentar de potássio, hemólise, hemorragia,
transfusão de hemácias armazenadas e
acidose metabólica. Ainda, é importante
salientar que diversos fármacos podem inibir
a excreção renal do potássio e causar
hiperpotassemia. Os fármacos mais
importantes nesse sentido são os inibidores
do SRA e a espironolactona, bem como outros
diuréticos poupadores de potássio, inclusive
amilorida, eplerenona e triantereno. Os
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benefícios proporcionados pelos inibidores
de SRA em termos de melhora da progressão
da DRC e suas complicações, em geral,
favorecem seu uso cauteloso e sensato, com
estreito monitoramento da concentração
plasmática de potássio.
Algumas causas de DRC podem estar
associadas à desorganização mais precoce e
grave dos mecanismos secretores de potássio
no néfron distal, desproporcional ao declínio
da TFG. Essas possíveis causas incluem os
distúrbios associados ao hipoaldosteronismo
hiporreninêmico (p. ex., diabetes) e as
doenças renais que afetam preferencialmente
o néfron distal (p. ex., uropatia obstrutiva e
nefropatia falciforme).
A hipopotassemia não é comum na DRC e, em
geral, reflete as reduções extremas na ingesta
alimentar de potássio, principalmente
quando associadas ao tratamento diurético
excessivo ou às perdas GI concomitantes. O
uso de suplementos de potássio e de
diuréticos poupadores de potássio pode ser
arriscado em pacientes com função renal
comprometida e precisa ser monitorado
cautelosamente.
Acidose metabólica: É um distúrbio comum
na DRC avançada. A maioria dos pacientes
ainda consegue acidificar a urina, mas produz
menos amônia e, por essa razão, não é capaz
de excretar a quantidade normal de prótons.
Quando presente, a hiperpotassemia suprime
ainda mais a produção de amônia. A
combinação de hiperpotassemia com acidose
metabólica hiperclorêmica é observada
comumente, mesmo nos estágios iniciais de
DRC (estágios 1-3), nos pacientes com
nefropatia diabética ou nos indivíduos com
doença predominantemente tubulointersti-
cial ou uropatia obstrutiva.
Com a deterioração da função renal, a
excreção urinária diária líquida de ácidos, em
geral, se limita a 30-40 mmol, e os ânions dos
ácidos orgânicos retidos podem, então,
causar acidose metabólica com anion gap.
Desse modo, a acidose metabólica sem anion
gap, por vezes observada nos estágios iniciais
da DRC, pode ser complicada pela acidose
metabólica com anion gap, à medida que a
doença avança. Na maioria dos pacientes, a
acidose metabólica é leve, o pH raramente é <
7,32 e tal acidose geralmente pode ser
corrigida por suplementos orais de
bicarbonato de sódio. Estudos realizados com
animais e humanos sugeriram que mesmo
graus mais modestos de acidose metabólica
podem estar associados a catabolismo
proteico. A suplementação alcalina pode
atenuar o estado catabólico e, possivelmente,
retardar a progressão da DRC; por esse
motivo, tal medida é recomendada quando a
concentração do bicarbonato sérico cai
abaixo de 20-23 mmol/L. A sobrecarga
concomitante de sódio requer controle
cuidadoso do volume e a necessidade de
diuréticos.
Distúrbios do metabolismo de cálcio e
fosfato
As principais complicações dos distúrbios do
metabolismo do cálcio e fosfato associados à
DRC ocorrem no esqueleto e no leito
vascular, ocasionalmente com envolvimento
grave de tecidos moles. É provável que os
distúrbios de turnover ósseo e as
calcificações dos vasos sanguíneos e dos
tecidos moles estejam inter-relacionados.
Manifestações ósseas da DRC: Os principais
distúrbios da doença óssea podem ser
classificados em dois tipos: distúrbios
associados a um alto turnover ósseo, com
níveis elevados de PTH (como a osteíte fibrosa
cística, a lesão clássica do
hiperparatireoidismo secundário), osteoma-
lácia decorrente da ação diminuída das
formas ativas de vitamina D; e anormalidades
atribuídas a um turnover ósseo reduzido,
com níveis normais ou baixos de PTH (doença
óssea adinâmica) ou, mais frequentemente,
combinações dos anteriores.A fisiopatologia do hiperparatireoidismo
secundário e da doença óssea consequente ao
turnover elevado está relacionada com o
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metabolismo mineral anormal em razão dos
seguintes fatores:
(1) a TFG declinante diminui a excreção de
fosfato e, desse modo, causa retenção deste
elemento;
(2) o fosfato retido estimula o aumento da
síntese tanto de FGF-23 por osteócitos quanto
de PTH e estimula o crescimento das
paratireoides;
(3) os níveis baixos de cálcio ionizado,
resultantes da supressão da síntese de
calcitriol pelo FGF-23 e pelos rins
insuficientes, assim como a retenção de
fosfato, também estimulam a produção de
PTH. Os níveis baixos de calcitriol
contribuem para o hiperparatireoidismo,
porque causam hipocalcemia e também por
um efeito direto na transcrição dos genes do
PTH. Essas alterações começam quando a
TFG cai para menos de 60 mL/min.
O FGF-23 faz parte de uma família de
fosfatoninas que promovem a excreção renal
do fosfato. Os níveis desse hormônio, que é
secretado pelos osteócitos, aumentam ainda
mais nos estágios iniciais da DRC, mesmo
antes do aparecimento laboratorial da
hiperfosfatemia. O FGF-23 pode manter os
níveis séricos normais do fosfato ao menos
por três mecanismos: (1) aumento da excreção
renal de fosfato; (2) estimulação do PTH, que
também aumenta a excreção renal de fosfato;
e (3) supressão da síntese de 1,25(OH)2D3, que
diminui a absorção do fósforo no trato GI.
Curiosamente, os níveis altos do FGF-23
também são um dos fatores de risco
independentes para hipertrofia do ventrículo
esquerdo e mortalidade em pacientes com
DRC, em diálise e transplantados renais.
Além disso, os níveis altos desse hormônio
podem indicar a necessidade de intervenção
terapêutica (p. ex., restrição de fosfato)
mesmo quando os níveis séricos de fosfato
encontram-se na faixa normal.
O hiperparatireoidismo estimula o turnover
ósseo e causa osteíte fibrosa cística. A
histologia óssea mostra osteoide anormal,
fibrose dos ossos e da medula óssea e, nos
estágios avançados, formação de cistos
ósseos, algumas vezes com elementos
hemorrágicos, razão pela qual adquirem uma
coloração castanha, daí o termo tumor
marrom. As manifestações clínicas do
hiperparatireoidismo grave consistem em dor
e fragilidade ósseas, tumores marrons,
síndromes compressivas e resistência à
eritropoietina (EPO), em parte relacionada
com a fibrose da medula óssea. Além disso, o
PTH é considerado uma toxina urêmica
intrínseca, e níveis altos estão associados à
fraqueza muscular, fibrose do miocárdio e
sintomas constitucionais inespecíficos.
A prevalência da doença óssea adinâmica está
aumentando, principalmente entre diabéticos
e idosos. Essa doença caracteriza-se por
volume e mineralização ósseos reduzidos e
pode ser causada pela supressão excessiva da
síntese do PTH, inflamação crônica ou ambas.
A supressão do PTH pode ser causada pela
utilização de preparações de vitamina D ou
exposição excessiva ao cálcio na forma de
quelantes de fosfato contendo cálcio ou
soluções dialíticas ricas em cálcio. As
complicações da doença óssea adinâmica
incluem incidência aumentada de fraturas e
dor óssea e uma associação com aumento de
calcificações vasculares e cardíacas. Algumas
vezes, o cálcio precipitará nos tecidos moles
formando concreções grandes chamadas de
“calcinose tumoral”. Pacientes com osteopatia
adinâmica frequentemente experimentam os
sintomas mais graves de dor musculo-
esquelética, devido à incapacidade de
reparação das microfraturas que ocorrem
propriamente como parte da homeostase
esquelética sadia com a atividade física
regular. A osteomalácia é um processo
distinto, consequente à diminuída produção e
ação da 1,25(OH)2D3, levando ao osteoide não
mineralizado.
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Calcinose tumoral. Este paciente estava em hemodiálise há
muitos anos e não aderia à restrição de fósforo na alimentação
nem ao uso de quelantes de fosfato. Ele apresentava
hiperfosfatemia grave crônica e desenvolveu uma massa
expansiva dolorosa no braço, apresentando extensiva
calcificação.
Cálcio, fósforo e sistema cardiovascular:
Há uma forte correlação entre hiper-
fosfatemia e aumento da taxa de mortalidade
cardiovascular entre os pacientes com DRC
no estágio 5 e mesmo em estágios anteriores.
A hiperfosfatemia e a hipercalcemia estão
associadas ao aumento das calcificações
vasculares, mas não está claro se a
mortalidade excessiva é mediada por esse
mecanismo. Estudos com tomografia
computadorizada (TC) convencional e TC por
feixe de elétrons mostram que os pacientes
com DRC têm calcificações da camada média
das artérias coronárias e também nas valvas
cardíacas que parecem muito mais graves do
que as observadas nos indivíduos sem doença
renal. A magnitude da calcificação é
proporcional à idade e à hiperfosfatemia, e
também está associada a níveis baixos de PTH
e ao turnover ósseo reduzido. Em pacientes
com DRC, é possível que o cálcio ingerido
possa não ser incorporado aos ossos com
baixo turnover e, por essa razão, seja
depositado em sítios extraósseos como o leito
vascular e os tecidos moles. Nesse sentido, é
interessante observar que também existe
uma associação entre osteoporose e
calcificações vasculares na população em
geral. Por fim, a hiperfosfatemia pode
provocar uma mudança na expressão
genética nas células vasculares para um perfil
semelhante ao dos osteoblastos, resultando
em calcificações vasculares e até ossificação.
Outras complicações do metabolismo
mineral anormal: A calcifilaxia é uma
condição devastadora observada quase
exclusivamente em pacientes com DRC
avançada. Essa condição é prenunciada por
livedo reticular e evolui para placas de
necrose isquêmica, sobretudo nas pernas,
coxas, abdome e mamas. A patologia mostra
indícios de obstrução vascular associada a
uma extensa calcificação vascular e de tecidos
moles. Aparentemente, a incidência desse
distúrbio está aumentando. A princípio, a
calcifilaxia foi atribuída a graves
anormalidades no controle do cálcio e do
fósforo em pacientes dialisados, em geral
associadas ao hiperparatireoidismo avançado.
Entretanto, mais recentemente, a calcifilaxia
tem sido observada com frequência crescente
na ausência de hiperparatireoidismo grave.
Outras etiologias foram sugeridas, como o
uso aumentado de cálcio oral como quelante
de fosfato. A varfarina é comumente utilizada
pelos pacientes em hemodiálise, para os
quais a maioria dos anticoagulantes orais
diretos são contraindicados, e nos quais um
dos efeitos do tratamento com varfarina é
reduzir a regeneração vitamina K-depen-
dente da proteína de matriz GLA. Essa última
proteína é importante para a prevenção da
calcificação vascular. Assim, o tratamento
com varfarina é considerado fator de risco
para calcifilaxia e, se um paciente desenvolve
tal síndrome, essa medicação deve ser
suspensa e substituída por outro
anticoagulante.
7
Anormalidades cardiovasculares
A doença cardiovascular é a principal causa
de morbidade e mortalidade entre os
pacientes com DRC em qualquer estágio. O
risco aumentado de doença cardiovascular
entre os indivíduos com DRC, quando
comparados com a população geral pareada
por idade e sexo, varia de 10 a 200 vezes,
dependendo do estágio da DRC. Por essa
razão, a maioria desses pacientes falece
durante algum evento cardiovascular antes
de chegar ao estágio 5 da DRC. Cerca de
30-45% dos pacientes que chegam ao estágio 5
da DRC já têm complicações cardiovasculares
avançadas. Assim, o foco dos cuidados aos
pacientes com DRC em estágios mais iniciais
deve ser a prevenção das complicações
cardiovasculares.
Doença vascular isquêmica: A prevalência
mais alta das doenças vasculares entre os
pacientes com DRC deve-se aos fatores de
risco tradicionais (“clássicos”) e não
tradicionais (associados à DRC). Entre os
fatores de risco tradicionais estão
hipertensão, hipervolemia, dislipidemia,
hiperatividade simpática e
hiper-homocisteinemia. Os fatores de risco
associados à DRC incluem anemia,
hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo,
aumento de FGF-23, apneia do sono e
inflamação generalizada. O estado
inflamatório parece acelerar a doençavascular obstrutiva, e os níveis baixos de
fetuína podem predispor às calcificações
vasculares mais rapidamente, principalmente
na vigência de hiperfosfatemia. Outras
anormalidades detectadas nos pacientes com
DRC podem agravar a isquemia miocárdica,
como hipertrofia ventricular esquerda e
doença microvascular. Além disso, a
hemodiálise com episódios de hipotensão e
hipovolemia pode agravar a isquemia
coronariana e “atordoar” repetidamente o
miocárdio. Entretanto, curiosamente, o
aumento mais expressivo da taxa de
mortalidade cardiovascular dos pacientes em
diálise não necessariamente tem relação
direta com infartos agudos do miocárdio
confirmados, mas sim com insuficiência
cardíaca congestiva e morte súbita.
Os níveis da troponina cardíaca frequente-
mente estão aumentados nos pacientes com
DRC, mesmo sem qualquer indício de
isquemia aguda. Este aumento dificulta o
diagnóstico do infarto agudo do miocárdio
nessa população. Medidas seriadas podem ser
necessárias, visto que a tendência dos níveis
de troponina ao longo de algumas horas após
a apresentação clínica pode ser mais
informativa do que uma dosagem isolada.
Curiosamente, os níveis consistentemente
altos são um dos fatores prognósticos
independentes para a ocorrência de eventos
cardiovasculares adversos nessa população.
Insuficiência cardíaca: A função cardíaca
anormal resultante da isquemia miocárdica,
da hipertrofia ventricular esquerda, da
disfunção diastólica e da miocardiopatia
franca, somada à retenção de sal e água,
frequentemente causa insuficiência cardíaca
ou edema pulmonar. A insuficiência cardíaca
pode ser devida à disfunção sistólica,
diastólica ou ambas. Um tipo de edema
pulmonar de “baixa pressão” também pode
ocorrer na DRC avançada e evidencia-se
como dispneia e uma distribuição do edema
alveolar em padrão de “asa de morcego” na
radiografia de tórax. Essa anormalidade pode
ocorrer mesmo na ausência de sobrecarga de
VLEC e está associada à pressão de oclusão
capilar pulmonar normal ou ligeiramente
elevada. Esse processo foi atribuído ao
aumento da permeabilidade das membranas
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alveolocapilares em razão do estado urêmico
e melhora com a diálise. Outros fatores de
risco associados à DRC, como anemia e
apneia do sono, podem contribuir para o
risco de insuficiência cardíaca.
Hipertensão e hipertrofia ventricular
esquerda: A hipertensão é uma das
complicações mais comuns da DRC. Em
geral, a hipertensão começa nos estágios
iniciais da DRC e está associada a desfechos
adversos, inclusive ao desenvolvimento de
hipertrofia ventricular e à deterioração mais
rápida da função renal. A hipertrofia do
ventrículo esquerdo e a miocardiopatia
dilatada estão entre os fatores de risco mais
importantes para morbidade e mortalidade
cardiovasculares entre os pacientes com DRC
e, aparentemente, estão relacionadas
sobretudo (embora não apenas) com
hipertensão prolongada e sobrecarga de
VLEC. Além disso, a anemia e a criação de
uma fístula arteriovenosa para hemodiálise
podem aumentar o débito cardíaco e
desencadear insuficiência cardíaca.
A ausência de hipertensão pode significar
uma função ventricular esquerda ruim. Na
verdade, nos estudos epidemiológicos com
pacientes em diálise, a pressão arterial baixa
implica em prognóstico mais desfavorável
que a pressão arterial elevada. Esse
mecanismo explica em parte a “causalidade
reversa” observada nos pacientes dialisados,
nos quais a presença dos fatores de risco
tradicionais (p. ex., hipertensão,
hiperlipidemia e obesidade) parece conferir
prognósticos mais favoráveis. É importante
salientar que essas observações
originaram-se de estudos transversais com
pacientes nos estágios tardios da DRC e não
devem ser interpretadas como desestímulo
ao controle apropriado desses fatores de
risco nessa população, principalmente
quando a DRC encontra-se em seus estágios
iniciais. Ao contrário do que se observa na
população geral, é possível que nos estágios
tardios da DRC a pressão arterial baixa, o
índice de massa corporal reduzido e a
hipolipidemia indiquem a existência de um
estado avançado de desnutrição-inflamação,
que está associado a um prognóstico
desfavorável.
A utilização dos fármacos que estimulam a
eritropoiese pode aumentar a pressão arterial
e gerar a necessidade de agentes
anti-hipertensivos. A sobrecarga crônica de
VLEC também contribui para a hipertensão, e
a redução da pressão arterial geralmente
pode ser observada após restrição da ingesta
alimentar de sódio, uso de diuréticos e
remoção de líquidos pela diálise. No entanto,
em razão da ativação do SRA e de outros
distúrbios no equilíbrio de vasoconstritores e
vasodilatadores, alguns pacientes continuam
hipertensos apesar do controle rigoroso do
VLEC.
Doenças pericárdicas
A dor torácica com intensificação respiratória
e acompanhada de atrito pericárdico é
diagnóstica de pericardite. As anormalidades
eletrocardiográficas clássicas incluem
depressão do intervalo PR e elevação difusa
do segmento ST. A pericardite pode estar
acompanhada de derrame pericárdico, que
pode ser detectado à ecocardiografia e
raramente evolui para tamponamento.
Contudo, o derrame pericárdico pode ser
assintomático e a pericardite pode ser vista
sem derrame significativo.
A pericardite está associada à uremia
avançada e, com a diálise iniciada no
momento adequado, essa complicação já não
é tão comum quanto no passado. Hoje, a
pericardite é detectada mais nos pacientes
mal dialisados que não seguem o tratamento
prescrito, do que nos indivíduos que iniciam
a diálise.
Anormalidades hematológicas
Anemia: A anemia normocítica e
normocrômica começa a partir do estágio 3
da DRC e está presente em quase todos os
pacientes do estágio 4. A causa primária é a
produção insuficiente de EPO pelos rins
afetados.
9
A anemia da DRC está associada a algumas
consequências fisiopatológicas adversas,
inclusive transporte e consumo de oxigênio
reduzidos nos tecidos, aumento do débito
cardíaco e dilatação e hipertrofia
ventriculares. As manifestações clínicas
incluem fadiga e diminuição da tolerância aos
esforços, angina, insuficiência cardíaca,
distúrbios da cognição e acuidade mental,
bem como diminuição das defesas contra
infecção. Além disso, a anemia pode
desempenhar um importante papel na
restrição do crescimento das crianças com
DRC. Embora muitos estudos com pacientes
portadores de DRC tenham mostrado que a
anemia e a resistência aos agentes
estimulantes da eritropoiese (AEE) estão
associadas a um prognóstico mais
desfavorável, ainda não é possível definir as
contribuições da inflamação como causa de
anemia e resistência aos AEE.
Hemostasia anormal: Os pacientes nos
estágios mais avançados da DRC podem ter
prolongamentos do tempo de sangramento,
atividade reduzida do fator III plaquetário,
agregação e adesividade plaquetárias
anormais, bem como consumo de
protrombina comprometido. As
manifestações clínicas incluem tendência
aumentada aos sangramentos e às equimoses,
sangramento prolongado das incisões
cirúrgicas, menorragia e hemorragia
digestiva. Curiosamente, os pacientes com
DRC também são mais suscetíveis ao
tromboembolismo, sobretudo se tiverem
doença renal com proteinúria na faixa
nefrótica. Essa última condição causa
hipoalbuminemia e perda renal dos fatores
anticoagulantes, o que pode gerar um estado
de trombofilia.
Anormalidades neuromusculares
Entre as complicações bem conhecidas da
DRC, estão as doenças do sistema nervoso
central (SNC), as neuropatias periférica e
autonômica, assim como as anormalidades da
estrutura e função dos músculos. As
manifestações clínicas sutis da doença
neuromuscular urêmica geralmente se
tornam evidentes no estágio 3 da DRC. As
primeiras manifestações das complicações
relativas ao SNC incluem distúrbios sutis da
memória e da concentração, além de
anormalidades do sono. A irritabilidade
neuromuscular evidenciada por soluços,
cãibras ou abalos musculares torna-se mais
evidente nos estágios mais avançados. Na
insuficiência renal avançada sem tratamento,
os pacientes podem apresentar asterix,
mioclonia, convulsões e coma.
Em geral,a neuropatia periférica torna-se
clinicamente evidente depois que o paciente
chega ao estágio 4 da DRC, embora
anormalidades eletrofisiológicas e
histológicas apareçam nas fases mais
precoces. Inicialmente, os nervos sensitivos
são mais acometidos do que os motores, os
membros inferiores mais do que os
superiores e os segmentos distais dos
membros mais do que os proximais. A
“síndrome das pernas inquietas”
caracteriza-se por sensações mal definidas
de desconforto ocasionalmente incapacitante
nas pernas e nos pés, o qual é aliviado pelos
movimentos frequentes das pernas. Indícios
de neuropatia periférica sem outra causa (p.
ex., diabetes melito) são indicações para
iniciar a terapia renal substitutiva. Algumas
das complicações descritas antes regridem
com a diálise, embora as anormalidades
inespecíficas sutis possam persistir.
Anormalidades gastrointestinais e
nutricionais
O hálito urêmico (odor de urina no ar
exalado) é causado pela decomposição da
ureia em amônia na saliva e geralmente está
associado a um paladar metálico
desagradável (disgeusia). Gastrite, doença
10
péptica e ulceração em mucosas em qualquer
nível do trato GI ocorrem nos pacientes
urêmicos e podem causar dor abdominal,
náuseas e vômitos e hemorragia GI. Esses
pacientes também são suscetíveis à
constipação, que pode ser agravada pela
administração dos suplementos de cálcio e
ferro. A retenção de toxinas urêmicas
também causa anorexia, náuseas e vômitos.
A restrição proteica pode ajudar a atenuar as
náuseas e os vômitos, mas também pode
colocar o paciente sob risco de desnutrição e,
se for possível, deve ser implementada em
colaboração com um nutricionista habilitado
e especializado em pacientes com DRC. A
perda de peso e a desnutrição
proteicocalórica secundária à baixa ingesta
de proteínas e calorias é comum na DRC
avançada e costuma indicar a necessidade de
iniciar a terapia renal substitutiva. A acidose
metabólica e a ativação de citocinas
inflamatórias podem promover o catabolismo
proteico. Entre os índices que são úteis na
avaliação nutricional, estão a história da
dieta, incluindo a alimentação diária e
avaliação global subjetiva; o peso corporal
sem edema; e a determinação do nitrogênio
proteico urinário. Hoje, a absorciometria de
raios X de dupla energia é amplamente
utilizada para estimar a massa corporal
magra em contraposição ao peso do conteúdo
de líquidos.
Distúrbios endócrino-metabólicos
Na DRC, o metabolismo da glicose está
comprometido. No entanto, a glicose
sanguínea em jejum costuma estar normal ou
ligeiramente elevada, e a intolerância leve à
glicose não requer tratamento específico.
Como os rins contribuem para a remoção da
insulina da circulação, os níveis plasmáticos
deste hormônio ficam ligeira ou
moderadamente elevados na maioria dos
pacientes urêmicos, tanto em jejum quanto
no estado pós-prandial. Em vista dessa
redução da degradação renal da insulina, os
pacientes tratados com esse hormônio
podem necessitar de reduções progressivas
da dose, à medida que sua função renal
deteriora. Muitos agentes hipoglicemiantes,
incluindo as gliptinas, exigem redução de
dose na insuficiência renal, enquanto outros
(p. ex., metformina, sulfonilureias) estão
contraindicados quando a TFG está abaixo de
50% do normal. Uma recente exceção é a
classe dos fármacos inibidores do
cotransportador de sódio-glicose no túbulo
proximal, resultando em queda da glicose
acompanhada de reduções marcantes no
declínio da função renal e nos eventos
cardiovasculares. A estabilização da TFG
alcançada por muitos pacientes com essa
intervenção terapêutica representa um
importante efeito benéfico adicional desses
fármacos. Seu efeito estabilizador prolongado
sobre a TFG e a excreção urinária de
albumina parece resultar da correção da
hiperfiltração, inicialmente, no diabetes
melito tipo 2, via reativação da alça de
feedback tubuloglomerular. Isso representa
uma feliz convergência da fisiopatologia da
hiperfiltração glomerular no diabetes, com a
descoberta farmacológica.
Nas mulheres com DRC, os níveis de
estrogênio são baixos e é comum observar
anormalidades menstruais, infertilidade e
incapacidade de levar as gestações a termo.
Quando a TFG cai a cerca de 40 mL/min, a
gestação está associada a índices elevados de
abortamento espontâneo, com apenas cerca
de 20% das gestantes dando à luz bebês vivos;
além disso, a gravidez pode acelerar a
progressão da própria doença renal. As
mulheres com DRC que pretendem
engravidar devem primeiramente consultar
um nefrologista e um obstetra especializado
em gestação de alto risco. Os homens com
DRC têm concentrações plasmáticas baixas
de testosterona e podem ter disfunção sexual
e oligospermia. A maturação sexual pode ser
retardada ou prejudicada nos adolescentes
com DRC, mesmo que estejam sendo tratados
com diálise. Muitas dessas anormalidades
melhoram ou desaparecem com diálise
intensiva ou transplante renal bem-sucedido.
11
Anormalidades dermatológicas
As anormalidades cutâneas são prevalentes
com a DRC progressiva. O prurido é muito
comum e uma das queixas mais incômodas
associadas à uremia. Na DRC avançada,
mesmo em diálise, os pacientes podem se
tornar mais pigmentados e isso parece
refletir a deposição de metabólitos
pigmentados retidos (ou urocromos). Embora
algumas dessas anormalidades cutâneas
melhorem com a diálise, o prurido
geralmente é persistente. As primeiras
intervenções terapêuticas são excluir a
hipótese de outros distúrbios cutâneos não
relacionados, como escabiose, e tratar a
hiperfosfatemia, que pode causar prurido. Os
agentes umectantes locais, glicocorticoides
tópicos leves, anti-histamínicos orais e
radiação ultravioleta mostraram-se benéficos
nesses casos.
Nos pacientes com DRC, um distúrbio
cutâneo singular é a dermopatia fibrosante
nefrogênica, que consiste em enduração
subcutânea progressiva, sobretudo nos
braços e nas pernas. Essa condição ocorre
muito raramente nos pacientes com DRC
expostos ao gadolínio, contraste usado na
ressonância magnética. As recomendações
atuais são de que os pacientes com DRC do
estágio 3 (TFG entre 30 e 59 mL/min) devem
minimizar a exposição ao gadolínio, enquanto
os pacientes com doença nos estágios 4 a 5
(TFG < 30 mL/min) devem evitar o uso do
gadolínio, a menos que haja alguma indicação
clínica importante. Contudo, nenhum
paciente deve deixar de fazer um exame de
imagem considerado fundamental ao manejo
e, nesses casos, a remoção rápida do
gadolínio por hemodiálise (mesmo nos
pacientes que ainda não a fazem) logo após o
exame pode atenuar essa complicação.
Avaliação e manejo de pacientes com
DRC
Abordagem inicial
Anamnese e exame físico: Os sinais e
sintomas francos de doença renal são
frequentemente sutis ou estão ausentes, até
que o paciente atinja estados mais avançados
da DRC. Por essa razão, o diagnóstico da
doença renal costuma surpreender os
pacientes e pode gerar ceticismo e negação.
Os elementos específicos da história clínica
que sugerem doença renal incluem relatos de
hipertensão (que pode causar DRC ou, mais
comumente, ser uma consequência da
doença), diabetes melito, anormalidades do
exame de urina e distúrbios gestacionais
como pré-eclâmpsia ou abortamento
precoce. É necessário obter uma história
farmacológica detalhada. Os fármacos a
serem considerados incluem
anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
inibidores da cicloxigenase-2 (COX-2),
antimicrobianos, quimioterápicos, antir-
retrovirais, inibidores da bomba de prótons,
laxantes contendo fosfato e lítio. Durante a
avaliação da síndrome urêmica, as perguntas
sobre apetite, perda de peso, náuseas,
soluços, edema periférico, cãibras
musculares, prurido e pernas inquietas são
particularmente úteis. A história familiar
detalhada de doença renal aliada à avaliação
das manifestações referidas em outros
sistemas do organismo, como o auditivo, o
visual e o tegumentar, podem levar ao
diagnóstico de uma forma hereditária de DRC
(p. ex., doença de Alport ou Fabry, cistinose)
ou exposição ambiental coletiva a agentes
nefrotóxicos (p. ex., metais pesados, ácido
aristolóquico).Deve-se notar que casos
agrupados de DRC, algumas vezes de
diferentes etiologias, podem ser observados
em certas famílias.
O exame físico deve concentrar-se na pressão
arterial e nas lesões dos órgãos-alvo
secundárias à hipertensão. Portanto, é
necessário realizar exames fundoscópico e
precordial. O exame do fundo de olho é
importante no paciente diabético para
detectar evidências de retinopatia diabética,
que está associada à nefropatia. Outras
manifestações de DRC ao exame físico dos
pacientes são edema e polineuropatia
sensitiva. A detecção de asterix ou atrito
pericárdico que não possa ser atribuído a
12
outras causas geralmente indica a existência
de síndrome urêmica.
Investigação laboratorial: Os exames
laboratoriais devem enfatizar a busca por
indícios de um processo patológico
desencadeante ou agravante subjacente, bem
como a avaliação do grau de disfunção renal e
suas consequências. A eletroforese das
proteínas séricas e urinárias à procura de
mieloma múltiplo deve ser realizada em todos
os pacientes com mais de 35 anos e DRC
inexplicável, principalmente se houver
anemia associada e níveis séricos altos ou
inapropriadamente normais de cálcio em
presença de disfunção renal. Nos pacientes
com glomerulonefrite, as doenças
autoimunes (p. ex., lúpus) e as etiologias
infecciosas (p. ex., hepatites B e C e infecção
por HIV) subjacentes devem ser investigadas.
Determinações seriadas da função renal
devem ser realizadas para avaliar a
velocidade de deterioração renal e confirmar
que a doença é, de fato, crônica, em vez de
aguda ou subaguda que seriam, portanto,
potencialmente reversíveis. As concentrações
séricas do cálcio, do fósforo, da vitamina D e
do PTH devem ser determinadas para avaliar
doença óssea metabólica. A concentração de
hemoglobina e os níveis de ferro, B12 e folato
também devem ser dosados. A coleta da urina
por 24 horas pode ser útil, tendo em vista que
a excreção proteica > 300 mg pode ser uma
indicação para tratamento com inibidores da
ECA ou BRAs.
Exames de imagem: A ultrassonografia do
aparelho urinário é o exame de imagem mais
útil porque permite verificar a presença dos
dois rins, determinar se são simétricos, obter
uma estimativa das dimensões renais e
excluir a existência de massas renais e
evidências de obstrução. Como é necessário
algum tempo para que os rins diminuam de
tamanho em razão da doença crônica, a
detecção de rins pequenos bilateralmente
reforça o diagnóstico de DRC estabelecida. Se
as dimensões dos rins forem normais, é
possível que a doença renal seja aguda ou
subaguda. As exceções a essa regra são
nefropatia diabética (na qual as dimensões
renais estão aumentadas no início, antes que
haja DRC), amiloidose e nefropatia associada
ao HIV (nas quais as dimensões dos rins
podem ser normais apesar da DRC). A doença
renal policística com algum grau de
insuficiência renal quase sempre se evidencia
por rins aumentados com múltiplos cistos. A
assimetria > 1 cm na medida do diâmetro
longitudinal dos rins sugere uma anomalia do
desenvolvimento unilateral ou um processo
patológico ou doença renovascular com
insuficiência arterial acometendo mais um
rim que o outro. O diagnóstico da doença
renovascular pode ser estabelecido por
diferentes técnicas, inclusive eco-Doppler,
exames de medicina nuclear ou TC e RM. Se
houver suspeita de nefropatia por refluxo
(infecções urinárias recidivantes na infância,
rins com dimensões assimétricas e cicatrizes
nos polos renais), pode-se indicar uma
uretrocistografia miccional. Entretanto, na
maioria dos casos, no momento em que o
paciente apresenta DRC, o refluxo já terá
resolvido e, ainda que esteja presente, sua
correção não melhora a função renal. Os
exames radiográficos contrastados não são
particularmente úteis à investigação da DRC.
Sempre que possível, a administração
intravenosa ou intra-arterial de contraste
deve ser evitada nos pacientes com DRC,
especialmente com nefropatia diabética,
tendo em vista o risco de provocar lesão renal
aguda induzida pelos contrastes
radiográficos. Quando esses exames são
inevitáveis, as medidas profiláticas
apropriadas devem incluir evitar hipovolemia
durante a exposição ao contraste, minimizar
o volume de contraste injetado e escolher
contrastes radiográficos com menor
potencial nefrotóxico. Outras medidas
parecem atenuar o agravamento da disfunção
renal induzido pelo contraste, incluindo a
administração cuidadosa de soluções
contendo bicarbonato de sódio e
N-acetilcisteína.
Biópsia renal: Nos pacientes com rins
pequenos bilateralmente, a biópsia renal não
é recomendável porque (1) é tecnicamente
13
difícil e tem maior tendência a provocar
sangramento e outras consequências
desfavoráveis; (2) costuma haver tanta fibrose
que a doença primária não pode ser definida;
e (3) a janela de oportunidade para promover
um tratamento para a doença específica já
passou. Outras contraindicações à biópsia
renal são hipertensão descontrolada, infecção
urinária em atividade, diátese hemorrágica
(inclusive sob tratamento anticoagulante) e
obesidade grave. A biópsia percutânea
orientada pela ultrassonografia é a
abordagem preferível, mas a técnica cirúrgica
ou laparoscópica pode ser considerada,
especialmente nos pacientes com rim único,
nos quais a visualização direta e o controle do
sangramento são cruciais. Em pacientes com
DRC para os quais a biópsia renal é indicada
(p. ex., suspeita de processo concomitante ou
superposto em atividade, como nefrite
intersticial, ou nos casos de perda acelerada
da TFG), o tempo de sangramento precisa ser
determinado e, se estiver aumentado,
deve-se administrar desmopressina
imediatamente antes do procedimento.
Um ciclo breve de hemodiálise (sem heparina)
também pode ser considerado antes da
biópsia renal para normalizar o tempo de
sangramento.
Estabelecimento do diagnóstico e
etiologia da DRC
A etapa diagnóstica inicial mais importante é
diferenciar entre DRC recém-diagnosticada e
lesão renal aguda ou subaguda, tendo em
vista que essas duas últimas condições
podem responder ao tratamento específico.
Nesse sentido, as dosagens prévias da
concentração sérica de creatinina são
particularmente úteis. Valores normais nos
últimos meses ou até anos sugerem que a
extensão atual da disfunção renal possa ser
mais aguda e, como consequência,
potencialmente reversível. Por outro lado,
elevações da creatinina sérica no passado
indicam que a doença renal representa um
processo crônico. Mesmo que haja evidências
de cronicidade, existe a possibilidade de um
processo agudo superposto (p. ex., depleção
do VLEC, infecção ou obstrução urinária ou
exposição a uma nefrotoxina) agravando a
condição crônica do paciente. Se a história
sugerir várias manifestações sistêmicas de
início recente (p. ex., febre, poliartrite e
erupção cutânea), deve-se supor que a
disfunção renal é parte de um processo agudo
sistêmico.
Embora a biópsia renal geralmente possa ser
realizada nos estágios iniciais (1-3) da DRC,
este procedimento nem sempre é indicado.
Por exemplo, nos pacientes com história de
diabetes tipo 1 há 15 a 20 anos e retinopatia,
proteinúria na faixa nefrótica e ausência de
hematúria, o diagnóstico de nefropatia
diabética é muito provável e a biópsia, em
geral, é desnecessária. Contudo, se houver
alguma outra anormalidade que não for típica
da nefropatia diabética (p. ex., hematúria,
cilindros leucocitários ou ausência de
retinopatia diabética), pode haver alguma
outra doença e a biópsia deverá ser
considerada.
Sem o diagnóstico clínico, a biópsia renal
pode ser o único recurso para determinar a
etiologia da DRC em estágio inicial. Contudo,
como já foi salientado, quando a DRC está
avançada e os rins são pequenos e retraídos,
há pouca utilidade e risco significativo em
tentar chegar a um diagnóstico específico. Os
testes genéticos estão cada vez mais
presentes no repertório de exames
diagnósticos, pois os padrões de lesão e as
anormalidades morfológicas renais
geralmente refletem sobreposição de
mecanismos causais, cujas origens podem
algumas vezes ser atribuídas a uma
predisposiçãoou causa genética.
Tratamento de distúrbios associados
Distúrbios de líquidos, eletrólitos e
acidobásicos
A restrição da ingesta alimentar de sal e a
utilização dos diuréticos de alça, algumas
vezes em combinação com metolazona,
podem ser necessários para manter a
14
euvolemia. A restrição hídrica está indicada
apenas quando há hiponatremia.
A hiperpotassemia costuma responder à
restrição de potássio na dieta, ao uso de
diuréticos caliuréticos e à evitação de
suplementos de potássio (incluindo fontes
ocultas, como substitutos de sal na dieta),
bem como à diminuição da dose ou à evitação
de medicamentos retentores de potássio
(especialmente os inibidores da enzima
conversora de angiotensina [IECA] ou
bloqueadores do receptor de angiotensina
[BRAs]). Os diuréticos caliuréticos estimulam
a excreção urinária do potássio, enquanto as
resinas de captação do potássio (p. ex.,
resonium cálcico, poliestireno de sódio ou
patirômero) podem promover a perda de
potássio pelo trato GI, podendo reduzir a
incidência de hiperpotassemia. A
hiperpotassemia intratável é uma indicação
(embora rara) para considerar a instituição da
diálise nos pacientes com DRC. A acidose
tubular renal e a subsequente acidose
metabólica com anion gap da DRC
progressiva respondem à suplementação
alcalina, em geral com bicarbonato de sódio.
Essa reposição deve ser considerada quando
a concentração sérica do bicarbonato cai a
menos de 20-23 mmol/L para evitar o estado
de catabolismo proteico observado mesmo
com graus leves de acidose metabólica e para
retardar a progressão da DRC.
Distúrbios do metabolismo de cálcio e
fosfato
O tratamento ideal para o hiperparatire-
oidismo secundário e a osteíte fibrosa é a
prevenção. Quando as glândulas parati-
reoides estão muito aumentadas, é difícil
controlar a doença. A concentração
plasmática de fosfato dos pacientes com DRC
deve ser cuidadosamente observada. Ainda,
esses pacientes devem ser orientados a
ingerir uma dieta pobre em fosfato, bem
como a utilizar agentes quelantes de fosfato
apropriados. Esses fármacos devem ser
ingeridos junto com as refeições e formam
complexos com o fosfato da dieta para limitar
sua absorção GI. O acetato de cálcio e o
carbonato de cálcio são exemplos de
fármacos quelantes de fosfato. Um efeito
colateral importante dos quelantes de fosfato
à base de cálcio é o acúmulo de cálcio e a
hipercalcemia, principalmente em pacientes
com doença óssea com baixo turnover. O
sevelamer e o lantano são polímeros que não
contêm cálcio e também atuam como
quelantes de fosfato; ambos não predispõem
os pacientes com DRC à hipercalcemia e
podem reduzir a deposição de cálcio no leito
vascular.
O calcitriol produz efeito supressor direto na
secreção do PTH e também suprime
indiretamente a secreção desse hormônio ao
elevar a concentração do cálcio ionizado.
Contudo, o tratamento com calcitriol pode
causar hipercalcemia e/ou hiperfosfatemia
secundárias ao aumento da absorção GI
desses minerais. Existem alguns análogos do
calcitriol disponíveis (p. ex., paricalcitol) que
suprimem a secreção do PTH com menos
hipercalcemia concomitante.
O reconhecimento do papel do receptor
sensor de cálcio extracelular levou ao
desenvolvimento de agentes calcimiméticos
que ampliam a sensibilidade das células
paratireoides ao efeito supressor do cálcio.
Essa classe de fármacos, que inclui o
cinacalcete, causa reduções
dose-dependentes no PTH e diminui as
concentrações plasmáticas de cálcio em
alguns pacientes.
As diretrizes atuais da National Kidney
Foundation Kidney Disease Outcomes Quality
Initiative recomendam níveis-alvo de PTH
entre 150 e 300 pg/mL, reconhecendo que as
concentrações muito baixas desse hormônio
estão associadas à doença óssea adinâmica e
a possíveis consequências de fraturas e
calcificação ectópica.
Anormalidades cardiovasculares
Manejo da hipertensão arterial: O principal
objetivo da terapia da hipertensão na DRC é
evitar as complicações extrarrenais da
15
pressão arterial elevada, como doença
cardiovascular e acidente vascular cerebral
(AVC). Embora um claro benefício genera-
lizado na redução da progressão da DRC
ainda não tenha sido comprovado, o benefício
para a saúde cardíaca e cerebrovascular é
evidente. Em todos os pacientes com DRC, a
pressão arterial deve ser mantida nos níveis
recomendados pelas diretrizes dos painéis
nacionais. Nos pacientes com DRC e diabetes
ou proteinúria > 1 g/24 horas, a pressão
arterial deve ser reduzida a < 130/80 mmHg,
se isso for possível sem causar efeitos
colaterais impeditivos. A restrição de sal deve
ser a primeira medida terapêutica. Quando
apenas a estabilização do volume não é
suficiente, a escolha de um agente
anti-hipertensivo deve ser semelhante à
recomendada para a população em geral. Os
inibidores da ECA e os BRAs parecem
retardar o declínio da função renal de um
modo que vai além da redução da pressão
arterial sistêmica, envolvendo a correção da
hiperfiltração e da hipertensão
intraglomerulares. Algumas vezes, os
inibidores da ECA e os BRAs podem
precipitar um episódio de lesão renal aguda,
especialmente quando usados em
combinação em pacientes com doença
renovascular isquêmica. Uma discreta
redução da TFG (< 30% do basal) pode
implicar uma diminuição salutar na
hiperfiltração e hipertensão intraglomerular;
e, caso a estabilidade se mantenha com o
passar do tempo, essa redução poderá ser
tolerada com monitoramento contínuo. O
declínio progressivo na TFG deve levar à
imediata descontinuação desses agentes. O
uso dos inibidores da ECA e dos BRAs
também pode ser complicado pelo
desenvolvimento de hiperpotassemia. Muitas
vezes, o uso concomitante de uma
combinação de diuréticos caliuréticos (p. ex.,
furosemida com metolazona) ou de um
ligante de trato GI redutor de potássio (como
um patirômero) pode melhorar não só a
excreção de potássio como também o
controle da pressão arterial. Os diuréticos
poupadores de potássio devem ser utilizados
com cautela ou evitados em definitivo na
maioria dos pacientes.
O recente movimento para diminuir ainda
mais as metas de pressão arterial na
população geral talvez não sejam aplicáveis
aos pacientes com DRC, que frequentemente
não dispõem de autorregulação para manter
a TFG, em face da baixa pressão de perfusão.
Se um paciente apresenta declínio repentino
da função renal com a intensificação da
terapia anti-hipertensiva, torna-se
necessário considerar a redução da terapia.
Doenças pericárdicas
A pericardite urêmica é uma indicação
absoluta para a instituição urgente de diálise
ou intensificação da prescrição dialítica dos
pacientes que já se encontram em
tratamento. Em vista da propensão à
hemorragia no líquido pericárdico, a
hemodiálise deve ser realizada sem heparina.
A drenagem pericárdica deve ser considerada
para os pacientes com derrames pericárdicos
recidivantes, principalmente quando há
sinais ecocardiográficos de tamponamento
iminente. As causas não urêmicas de
pericardite e derrame incluem infecções
virais, neoplasias malignas, tuberculose e
doenças autoimunes. Isso também pode
ocorrer após infarto agudo do miocárdio e
como complicação do tratamento com o
fármaco anti-hipertensivo minoxidil.
Anormalidades hematológicas
Anemia: A disponibilidade de AEE (agentes
estimulantes da eritropoiese) humanos
recombinantes representou um dos avanços
mais significativos na assistência aos
pacientes renais, desde a introdução da
diálise e do transplante renal. O uso rotineiro
desses hormônios recombinantes evita a
necessidade de realizar transfusões
sanguíneas periódicas nos pacientes com
DRC e anemia grave; isso reduz
significativamente as incidências de infecções
associadas às transfusões e da sobrecarga de
ferro. Nos pacientes em diálise, as
transfusões sanguíneas frequentes também
16
resultam no desenvolvimento de
aloanticorpos, que podem sensibilizá-los aos
antígenos dos rins doados e tornar o
transplante renal mais difícil.
Reservas adequadas de ferro na medula óssea
devem estar disponíveis antes do início do
tratamento com AEE. Em geral, a
suplementação de ferro é essencialpara
assegurar uma resposta adequada aos AEE
nos pacientes com DRC, tendo em vista que a
demanda de ferro pela medula costuma ser
maior que a quantidade imediatamente
disponível para a eritropoiese (avaliada pela
saturação percentual de transferrina), assim
como as reservas de ferro (avaliadas pela
ferritina sérica). Para os pacientes com DRC
que ainda não se encontram em diálise ou
para aqueles tratados com diálise peritoneal,
deve-se tentar a suplementação com ferro
oral. Se houver intolerância ou má absorção
GI, o paciente talvez tenha que receber ferro
por infusão IV. Para pacientes em
hemodiálise, o ferro IV pode ser administrado
durante a diálise, tendo em mente que a
terapia com ferro pode aumentar a
suscetibilidade a infecções bacterianas e que
os efeitos adversos do ferro sérico livre ainda
estão sendo investigados. Além do ferro,
deve-se assegurar o fornecimento adequado
de outros substratos e cofatores essenciais à
formação das hemácias, como vitamina B12 e
folato. A anemia refratária às doses
recomendadas de AEE, apesar das reservas
adequadas de ferro, pode ser causada por
alguma combinação dos seguintes fatores:
inflamação aguda ou crônica, diálise
inadequada, hiperparatireoidismo grave,
perda sanguínea ou hemólise crônica,
infecção crônica ou neoplasia maligna.
A utilização de AEE na DRC pode estar
associada ao aumento do risco de AVC nos
pacientes com diabetes tipo 2, ao aumento da
incidência de episódios tromboembólicos e,
possivelmente, à evolução mais rápida do
declínio renal. Por essa razão, qualquer efeito
benéfico em termos de melhoria dos
sintomas da anemia deve ser contraposto ao
risco cardiovascular potencial do tratamento.
Embora sejam necessários estudos
adicionais, não restam dúvidas de que a
normalização completa da concentração de
hemoglobina não traz qualquer benefício
adicional aos pacientes com DRC. A prática
atual é ter como alvo uma concentração de
hemoglobina na faixa de 10,0 a 11,5 g/dL.
Hemostasia anormal: O tempo de
sangramento anormal e a coagulopatia
observados em pacientes com insuficiência
renal podem ser revertidos temporariamente
com desmopressina (DDAVP), criopre-
cipitado, estrogênios conjugados intrave-
nosos, transfusões sanguíneas e tratamento
com AEE. Em geral, a diálise adequada
corrige o tempo de sangramento prolongado.
Em vista da coexistência de distúrbios
hemorrágicos e da propensão à trombose
exclusiva aos pacientes com DRC, as decisões
quanto à anticoagulação, que têm perfil de
risco-benefício favorável na população geral,
podem não ser aplicáveis aos pacientes com
DRC avançada.
Alguns anticoagulantes como a heparina de
baixo peso molecular (fracionada) talvez
tenham que ser evitados ou ter suas doses
ajustadas nesses pacientes, com monitoração
da atividade do fator Xa quando possível. Em
geral, nos pacientes hospitalizados que
necessitem de uma alternativa à varfarina
como anticoagulante, costuma ser mais
seguro utilizar a heparina não fracionada
convencional titulada com base no tempo de
tromboplastina parcial. Todas as novas
classes de anticoagulantes orais são, em
parte, eliminadas pelos rins e devem ser
evitadas ou passar por ajuste da dose quando
há redução da TFG.
Tratamento da DRC
Em geral, a ocasião ideal para iniciar o
tratamento, específico e inespecífico, é muito
antes que haja declínio detectável da TFG e
certamente antes que a DRC esteja
estabelecida. Em todos os pacientes, é útil
medir sequencialmente a TFG e representar
os resultados em um gráfico que expresse a
17
velocidade de declínio. Qualquer aceleração
na velocidade de declínio deve levar a uma
busca de algum processo agudo ou subagudo
sobreposto, o qual pode ser reversível. Isso
inclui depleção do VLEC, hipertensão
descontrolada, infecção do trato urinário,
uropatia obstrutiva de início recente,
exposição a fármacos nefrotóxicos (como
AINEs ou contraste radiográfico) e reativação
ou agravamento da doença de base (p. ex.,
lúpus ou vasculite).
Redução da progressão da DRC
Redução da hipertensão intraglomerular e
da proteinúria: As pressões de filtração
intraglomerular elevadas e a hipertrofia dos
glomérulos desenvolvem-se em resposta à
perda quantitativa dos néfrons. Essa resposta
é mal-adaptativa, porque estimula o declínio
persistente da função renal, mesmo que o
processo desencadeante tenha sido tratado
ou tenha regredido espontaneamente. O
controle da hipertensão glomerular é
importante para retardar a progressão da
DRC. Além disso, a pressão arterial elevada
agrava a proteinúria, porque aumenta o fluxo
através dos capilares glomerulares. Por outro
lado, o efeito nefroprotetor dos agentes
anti-hipertensivos é avaliado pela redução
subsequente da proteinúria. Desse modo,
quanto mais efetivo for determinado
tratamento na redução da excreção proteica,
maior o impacto subsequente na proteção
contra o declínio da TFG. Essa observação
constitui a base das diretrizes terapêuticas
que estabelecem o nível de 130/80 mmHg
como meta de pressão arterial para pacientes
com DRC proteinúrica.
Os IECAs e BRAs são efetivos para retardar a
progressão da insuficiência renal em
pacientes que estão nos estágios avançados
da DRC, seja diabética ou não diabética. Essa
efetividade se deve, em grande parte, aos
efeitos desses agentes sobre a vasodilatação
eferente e o subsequente declínio da
hipertensão glomerular. Quando não há
resposta antiproteinúrica com a utilização
isolada de um desses fármacos, pode-se
tentar o tratamento combinado com
inibidores de ECA e BRAs. Essa combinação
está associada à redução mais expressiva da
proteinúria, quando comparada com o uso
isolado de um desses fármacos. Embora a
redução da proteinúria seja um indicador
substituto de melhora do desfecho renal, a
combinação poderia ser vantajosa. No
entanto, há uma incidência maior de lesão
renal aguda e complicações cardíacas com
esse tratamento combinado utilizando IECAs
e BRAs. Assim, ao pesar essas informações, a
terapia combinada com inibidor de ECA e
BRA deve ser evitada. O aumento progressivo
da concentração sérica de creatinina com o
uso desses fármacos pode sugerir a existência
de doença renovascular nas artérias de
pequeno ou grande calibre. O
desenvolvimento desses efeitos colaterais
pode exigir a utilização de agentes
anti-hipertensivos de segunda linha, em vez
dos inibidores da ECA ou dos BRAs. Entre os
bloqueadores dos canais de cálcio, o diltiazem
e o verapamil produzem efeitos
antiproteinúricos e nefroprotetores mais
eficazes, quando comparados às
di-hidropiridinas.
Duas situações clínicas podem ser
observadas: em uma, a progressão da DRC
está fortemente associada à hipertensão
arterial sistêmica e intraglomerular, bem
como à proteinúria (p. ex., nefropatia
diabética, doenças glomerulares) e os
inibidores da ECA e os BRAs devem ser a
primeira opção; em outra, a proteinúria é
leve ou indetectável nos estágios iniciais (p.
ex., doença renal policística do adulto e
outras doenças tubulointersticiais) e a
contribuição da hipertensão intraglomerular
é menos proeminente; neste último grupo, os
outros agentes anti-hipertensivos podem ser
úteis para controlar a hipertensão arterial
sistêmica.
18
Redução da progressão da nefropatia
diabética
A nefropatia diabética constitui a principal
causa de doença renal crônica (DRC), DRET e
DRC exigindo terapia renal substitutiva.
A triagem para albuminúria deve começar 5
anos após o início do DM tipo 1, assim como
ao ser feito o diagnóstico de DM tipo 2.
A terapia ideal para nefropatia diabética
consiste em prevenção por meio de controle
da glicemia.
As intervenções efetivas para reduzir a
velocidade da progressão da albuminúria
incluem: (1) melhora do controle glicêmico, (2)
controle estrito da pressão arterial e (3)
administração de um inibidor da ECA ou
BRA. A dislipidemia também deve ser tratada.
Durante a fase mais avançada de declínio da
função renal, as necessidades de insulina
podem cair, visto que o rim é um local de
degradação da insulina. À medida que a TFG
diminui com a nefropatia progressiva, o uso e
a dose dos agentes que reduzema glicose
devem ser reavaliados. Alguns desses
medicamentos (sulfonilureias e metformina)
estão contraindicados na insuficiência renal
avançada.
Muitos indivíduos com DM tipo 1 ou 2
desenvolvem hipertensão. Numerosos
estudos do DM tanto tipo 1 quanto tipo 2
demonstram a eficácia do controle rígido da
pressão arterial no sentido de reduzir a
excreção de albumina e de tornar mais lento
o declínio da função renal. A pressão arterial
deve ser mantida em < 140/90 mmHg nos
indivíduos com diabetes e, possivelmente, em
< 130/80 naqueles com risco aumentado de
DCV e progressão para a DRC.
Alguns agonistas do receptor do peptídeo-1
relacionado com o glucagon (GLP-1) e
inibidores do cotransportador de
sódio-glicose 2 melhoram o controle
glicêmico e reduzem a progressão da
nefropatia diabética em indivíduos com DM
tipo 2 e DCV estabelecida.
Deve-se considerar uma consulta com
nefrologista quando a albuminúria aparece e
novamente quando a TFG estimada é de < 30
mL/minuto por 1,743 m2.
As complicações da aterosclerose constituem
a principal causa de morte em indivíduos
diabéticos com nefropatia, e a hiperlipidemia
deve ser tratada de modo agressivo. Deve-se
efetuar um encaminhamento do paciente
para avaliação de transplante quando a TFG
aproxima-se de 20 mL/min por 1.743 m2. O
transplante renal preventivo (antes da diálise)
proveniente de doador vivo pode ser a terapia
preferida. O transplante renal pode ser
realizado isoladamente ou como transplante
de pâncreas-rim combinado, que oferece a
promessa de normoglicemia e liberdade tanto
da insulina quanto da diálise. Em comparação
com o que ocorre nos indivíduos que não são
diabéticos, a hemodiálise nos pacientes com
DM está associada a complicações mais
frequentes, tais como hipotensão (decorrente
de neuropatia autonômica ou da perda da
taquicardia reflexa), um acesso vascular mais
difícil e uma progressão acelerada da
retinopatia.
19
Tratamento de outras complicações da
DRC: ajuste na dose da medicação
Embora a dose de ataque da maioria dos
fármacos não seja afetada pela DRC, porque a
eliminação renal não entra nos seus cálculos,
as doses de manutenção de muitos fármacos
precisam ser ajustadas.
Para os fármacos cujas doses são excretadas
por vias não renais (p. ex., eliminação
hepática) em mais de 70%, os ajustes de dose
podem ser dispensados. Alguns fármacos que
devem ser evitados incluem metformina,
meperidina e hipoglicemiantes orais
eliminados por via renal. Os AINEs devem ser
evitados em vista do risco de agravar ainda
mais a deterioração renal. Muitos
antibióticos, anti-hipertensivos e
antiarrítmicos podem exigir reduções da dose
ou alteração dos intervalos entre as doses.
Os contrastes radiológicos e o gadolínio
devem ser evitados ou utilizados de acordo
com diretrizes estritas, conforme a
necessidade médica.
Terapia renal substitutiva
Em alguns casos, o alívio transitório dos
sinais e dos sintomas da uremia iminente,
como anorexia, náuseas, vômitos, fraqueza e
prurido, pode ser conseguido com a restrição
da ingesta proteica. Entretanto, essa
intervenção acarreta risco significativo de
desnutrição e, desse modo, devem ser
planejadas medidas terapêuticas de longo
prazo.
A diálise de manutenção e o transplante renal
prolongaram a vida de centenas de milhares
de pacientes com DRC em todo o mundo.
Indicações inequívocas para a instituição da
terapia renal substitutiva em pacientes com
DRC: são pericardite urêmica, encefalopatia,
cãibras musculares intratáveis, anorexia e
náuseas não atribuíveis a causas reversíveis
(p. ex., doença ulcerosa péptica), indícios de
desnutrição e distúrbios hidroeletrolíticos
(principalmente hiperpotassemia ou
sobrecarga de VLEC) refratários a outras
medidas.
Recomendações para o momento ideal do
início da terapia renal substitutiva: Em vista
da variabilidade individual da gravidade dos
sintomas urêmicos e da função renal, não é
recomendável atribuir um valor arbitrário de
ureia ou creatinina para começar a diálise.
Além disso, os pacientes podem ficar
acostumados à uremia crônica e negar seus
sintomas, embora logo descubram que se
sentem melhor com a diálise e percebam
retrospectivamente como se sentiam mal
antes de iniciar o tratamento.
Estudos prévios sugeriram que o início da
diálise antes do aparecimento de sinais e
sintomas graves de uremia estava associado
ao prolongamento da sobrevida. Isso originou
o conceito de “início saudável” e é compatível
com a filosofia de que é melhor manter o
paciente sempre se sentindo bem, em vez de
deixar que adoeça em razão da uremia para,
então, tentar melhorar suas condições de
saúde com diálise ou transplante. Embora
estudos recentes não tenham confirmado
uma correlação entre diálise precoce e
aumento da sobrevida dos pacientes, essa
abordagem pode ter méritos para alguns
indivíduos. Na prática, a preparação
antecipada pode ajudar a evitar problemas
com o próprio processo de diálise (p. ex., uma
fístula que não funciona adequadamente para
a hemodiálise ou um cateter peritoneal mal
funcionante) e, desse modo, impedir a
morbidade associada à necessidade de criar
um acesso temporário para a hemodiálise
com seus riscos inerentes de sepse,
sangramento, trombose e associação com
aumento da mortalidade.
Orientação ao paciente: A preparação social,
psicológica e física da transição para a terapia
renal substitutiva, bem como a escolha da
modalidade inicial ideal, são mais eficazes
quando se adota uma abordagem gradativa
implementada por uma equipe
multiprofissional. Além das medidas
conservadoras descritas nas seções
20
precedentes, é importante preparar os
pacientes com um programa educativo
intensivo que explique a probabilidade e a
ocasião de iniciação da terapia renal
substitutiva, bem como as diversas
modalidades disponíveis e a opção de cuidado
conservador sem diálise. Quanto mais
conscientes os pacientes estiverem sobre a
hemodiálise (tanto hospitalar quanto
domiciliar), a diálise peritoneal e o
transplante renal, mais fáceis e apropriadas
serão suas decisões. Os pacientes incluídos
em programas educativos têm mais chances
de escolher o tratamento dialítico domiciliar.
Essa abordagem traz benefícios sociais
porque o tratamento domiciliar é menos
oneroso e está associado à melhora da
qualidade de vida. Os programas educativos
devem ser iniciados até o estágio 4 da DRC,
de modo que o paciente tenha tempo e
função cognitiva suficientes para aprender
conceitos importantes, fazer escolhas
conscientes e adotar as medidas
preparatórias para a terapia renal
substitutiva.
Explorar o suporte social também é
importante. A instrução precoce dos
familiares para escolher e preparar um
cuidador para a diálise domiciliar ou um
doador biológico ou emocionalmente apto ao
transplante renal deve ocorrer antes do
aparecimento da insuficiência renal
sintomática.
O transplante renal oferece as melhores
chances de reabilitação completa, pois a
diálise substitui apenas uma pequena parte
da função de filtração renal e não repõe
qualquer outra função renal, inclusive os
efeitos endócrinos e anti-inflamatórios. Em
geral, o transplante de rim ocorre após um
período em diálise, embora o transplante
preemptivo (em geral, de um doador vivo)
possa ser realizado quando não restam
dúvidas de que a insuficiência renal é
irreversível.
Referência: Jameson, J. L. Medicina Interna de
Harrison - 2 Volumes. Grupo A, 2019.
9788580556346. Disponível em: https://integra
daminhabiblioteca.com.br/#/books/978858055
6346/. Acesso em: 20 Sep 2021
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