ITU PEDIATRIA

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Raiana Zacarias de Macêdo | 1
ITU – INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
CASO CLÍNICO
Menino de 5 meses de vida é levado à consulta de puericultura. A mãe não tinha queixas e não havia alterações no exame físico, exceto um ganho ponderal inferior ao esperado e a existência de fimose fisiológica. O médico reforça as orientações e solicita retorno em 15 dias com exame de urina e urocultura. No retorno, a mãe referia que o filho apresentava boa aceitação do seio materno e continuava sem sintomas.
Resultado do exame de urina colhida por saco coletor está abaixo e a urocultura revelou crescimento de Escherichia coli.
Primeira coisa a ser perguntada é como foi colhida a urina? Nesse caso foi pelo saco coletor, o que tem grande risco de contaminação.
OBS: Nitrito em crianças pequenas pode dar nitrito negativo, porque ele leva um determinado tempo para positivar (a bactéria transforma nitrato em nitrito). 
A ITU no lactente é uma das principais causas de febre não localizada, e sintomas mais evidentes, irritabilidade. Então, paciente sem clínica, não trata.
EPIDEMIOLGIA
Uma das infecções bacterianas mais frequentes na pediatria. 
Vacinação contra pneumococo e Haemophilus influenzae tipo B diminuiu muito os casos de ITU por esses agentes. E é considerada causa de doença bacteriana grave em lactentes febris.
Vacinação = redução dramática dos casos de bacteremia e meningite por estes agentes.
O atraso no diagnóstico e tratamento:
· Risco alto de sepse em lactentes menores
· Dano ao tecido renal (cicatrizes renais)
· HAS
· Doença renal crônica
Quanto mais rápido o diagnóstico e o início do tratamento, e quanto mais novos episódios de pielonefrites forem prevenidos, melhor o prognóstico renal para a criança, evitando-se complicações em curto e longo prazo.
INCIDÊNCIA
É mais prevalente no sexo feminino, com pico maior entre os 0-3 meses e retorno dos 6 -12 meses.
No sexo masculino em crianças não circuncidadas a incidência chega a 20%, enquanto os que são tem incidência de 2,4%.
Picos -> treinamento de toalete (3 anos de idade) e início de atividade sexual.
DEFINIÇÃO
Multiplicação de micro-organismos em qualquer segmento do trato urinário.
Trato urinário estéril:
· Rins
· Ureteres
· Bexiga
· Uretra posterior
Colonização bacteriana:
· Uretra anterior
· Região periuretral
Colonização bacteriana do trato urogenital: defesa natural contra microrganismos patogênicos
Crianças que receberam antibióticos (amoxicilina e cefalexina) para o tratamento de outras infecções têm risco maior de ITU, pois estes agentes podem alterar a microbiota gastrintestinal, comprometendo a defesa natural do trato urinário e facilitando a colonização por bactérias uropatogênicas.
Na flora normal da vagina encontram-se Difteróides, estreptococos, E. coli, Lactobacillus sp. Na uretra anterior vamos ter stafilococos epidermidis, enterococos faecalis, estreptococo alfa hemolítico, bactérias entéricas: E coli, proteus sp, difteroides.
Fatores que possam alterar a flora normal: ATB, corticoide, desnutrição, crianças amamentadas inadequadamente.
1. Bacteriúria sintomática: cistite (baixa), pielonefrite aguda (alta)
2. Bacteriúria assintomática
Via ascendente (maioria dos casos): Meninas – bactérias do intestino grosso / Meninos – agentes procedentes do meato uretral e prepúcio.
Via Hematogênica : Principalmente em RN.
E. coli = 80%, ou seja, principal causadora de ITU. Nos meninos que tem fimose, ocorre um acúmulo daquele esmegma onde o Proteus é colonizador.
Outros agentes bacterianos : Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Enterobacter sp., Enterococcus sp. e Pseudomonas sp.
Além das bactérias, temos fungos (cândida) e vírus (adenovírus – hematúria macroscópica).
O que vai definir os sintomas será a interação bactéria – hospedeiro. O fator de virulência dessa bactéria x predisposição do hospedeiro.
FATORES DE PREDISPOSIÇÃO
· Anormalidades do trato urinário
· Fatores obstrutivos
· Disfunções miccionais e constipação intestinal
· Reação inflamatória e imunológica do indivíduo
· Aleitamento artificial
· Alteração da flora bacteriana normal
TIPOS DE E. COLI
Nós vamos ter as mais virulentas e as menos virulentas. A mais virulenta será a uropatogênica, as quais possuem ilhas de patogenicidade. Ela tem cromossomos que vão ser transcritos e vão ajudar essa bactéria a produzir adesinas (fimbrias que facilitam a adesão da bactéria na mucosa urogenital) e que vão liberar toxinas para poder penetrar com mais facilidade, protectinas (proteção contra as nossas defesas) e sideróforos (conseguem se manter sozinha).
DIAGNÓSTICO
· Anamnese
· Fatores de risco
· Histórico familiar de ITU de repetição, doença renal, refluxo vesico-uretral
· Diagnósticos prévios de ITU
· Constipação
· Padrão miccional (frequência, tipo de jato, perdas urinárias)
· Postura viciosa (segurar a diurese)
· Exame físico
· Peso e estatura
· Aferir pressão arterial (mesmo < 3 anos)
· Palpação abdominal procurando por fezes, massas
· Sinal de Giordano
· Exame genital externo (balanopostite, vulvovaginite)
· Região glútea e lombossacra (região de onde vem inervação da bexiga)
· Descartar outros focos infecciosos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO-LABORATORIAL
O exame de urina é feito em duas etapas = fisicoquímica e sedimentoscopia.
- Análise da urina:
Estearase leucocitária é mais sensível que específica, então nem sempre será ITU. Já o nitrito é menos sensível, mas tem grande especificidade, então ele pode dar negativo em algumas situações, mas caso dê positivo tem 98% de chances de ser ITU.
Fatores que podem positivar esses valores são a forma de coleta e o tempo de armazenamento. Quanto mais tempo ela for armazenada mais chances de proliferação bacteriana. O tempo da coleta e entrega ao laboratório não deve passar de 1 hora, pois a partir daí a urina não será mais fresca.
Nitrito falso positivo -> bactérias contaminantes e corantes avermelhados.
Nitrito falso negativo -> incubação vesical curta (<4h), densidade urinária elevada, altos níveis de vitamina C, ITU por pseudômonas e cocos G + (quem reduz nitrato em nitrito são as Gram -).
Estearase leucocitária falso positivo -> febre, exercício vigoroso, vulvovaginite, balanopostite, dermatite das fraldas, corpo estranho, nefrolitíase, infecção extra-urinária (apendicite, Kawasaki, infecção estreptocócica), nefrite túbulo-intersticial.
Estearase leucocitária falso negativo -> altos níveis de vitamina C e proteinúria.
COLETA DE URINA
- Amostra limpa de urina (jato médio – higiene, primeiro jato despreza).
- Se não for possível de obter: saco coletor (não invasivo), punção suprapúbica ou sonda vesical (invasivos).
DIRETRIZES DE COMO COLETAR URINA DA CRIANÇA
1. Se o clínico julgar que o lactente febril, sem causa aparente, precisa receber imediatamente tratamento com antibiótico, deve colher urina para realização de citologia urinária e urocultura, antes da administração do medicamento.
Então, antes do ATB, cateterização uretral ou punção suprapúbica (padrão-ouro).
2. Se o clínico julgar que o lactente febril, sem causa aparente, não parece tão doente para indicar o uso imediato de antibiótico, ele deve avaliar a probabilidade de ITU, de acordo com os fatores individuais de risco.
2 a - Baixa probabilidade de ITU – observação clínica
2 b - Se não for do grupo de baixa probabilidade: 2 escolhas
	Coleta de urina por PSP ou CV para análise da urina e URC
	Coleta de urina por saco coletor. Se sugestiva de ITU realizar nova coleta por PSP ou CV.
Diagnóstico definitivo = criança sintomática + urocultura positiva.
Geralmente há o crescimento de apenas uma espécie de bactéria. O encontro de 2 ou mais germes na cultura é sugestivo de contaminação.
UROCULTURA POR SACO COLETOR TEM 80% DE RESULTADOS FALSOS POSITIVOS, DEVENDO SER VALORIZADA SOMENTE SE RESULTADO NEGATIVO!
TRATAMENTO
· Prevenir a disseminação da infecção (sepse)
· Aliviar os sintomas agudos
· Evitar lesões renais em longo prazo (cicatrizes renais)
· Prevenir recorrências
Para decidir o tratamento primeiro precisamos saber se é alta ou baixa. A pielonefrite tem uma criança com febre e estadogeral mais comprometido. 
Devemos também avaliar se precisa ser iniciado de imediato ou se pode aguardar a urocultura e se o tratamento deve ser oral ou parenteral (não é mais eficaz que o oral) e o que determina isso é a viabilidade ou não da via oral.
E por fim avaliar se a criança pode ter acompanhamento ambulatorial ou tem que ficar hospitalizada.
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
· Menores que 3 meses de idade
· Imunossuprimidos
· Desidratado, vômito ou inabilidade para ingestão oral
· Falha na terapêutica oral
· Sepse ou estado de toxemia
· Doenças obstrutivas do trato urinário ou malformações complexas
· Doença renal crônica
· Indicação social
Os sublinhados são indicações de tratamento parenteral. O tratamento pode ser substituído por oral após sessar a febre.
TRATAMENTO CISTITE
Dura de 3 – 7 dias.
TRATAMENTO PIELONEFRITE AGUDA
Nunca menos de 7 dias. Normalmente 10 dias, em alguns casos 14 dias. Se um paciente recebe profilaxia por alguma mal formação com antibiótico, o remédio passado não deve ser o mesmo da profilaxia.
- Via oral
 
- Via parenteral
OBS: evitar uso indiscriminado das quinolonas.
TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES DA BEXIGA E DO INTESTINO
· Estimular ingesta hídrica
· Hábito urinário correto (forma correta de sentar, vaso adequado)
· Treinamento de toalete (acostumar o horário aproveitando o reflexo gastrocólico após o almoço)
· Treinamento da constipação intestinal
INVESTIGAÇÃO POR IMAGEM
Antigamente: US + UCM + DMSA
Atualmente: redução da exposição a radiação e exames invasivos
Objetivo: detectar malformações congênitas que possam predispor a criança a novos episódios.
Criança com < 6 meses e ITU = USG obrigatória. Provável malformação. DMSA (cintilografia).
ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO
Não se recomenda o uso rotineiro de profilaxia.
- Indicações:
· Após a primeira ITU -> apenas se houver suspeita de malformação do trato urinário
· ITU de repetição -> até correção de fatores de risco
· Uropatias obstrutivas, consideradas fatores de risco para ITU de repetição
· Refluxo vesicouretral graus IV e V
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA
Presença de bacteriúria e cultura positiva, porém não há sinais ou sintomas indicativos de ITU. Mais comum na idade escolar e meninas adolescentes. Não associada com malformação das vias urinárias.
As únicas situações em que se vai tratar bacteriúria assintomática são:
· Mulheres grávidas
· Procedimento urológico invasivo
Do contrário, o tratamento é contra-indicado. Porque vai causar uma alteração da flora bacteriana de baixa virulência para uma flora de alta virulência e aumentar a predisposição à colonização por uropatógenos.