Artrite séptica e osteomielite

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ARTRITE SÉPTICA/PIOGÊNICA/PIOARTRITE
Infecção bacteriana intra-articular. É considerada uma emergência por poder resultar em sequelas graves.
Mecanismo de infecção: disseminação hematogênica a partir de qualquer foco infeccioso, mas pode ocorrer por inoculação direta após traumas abertos ou por complicações de procedimentos médicos (punções). Disseminação a partir de um local adjacente acometido por osteomielite ou celulite.
Epidemiologia: crianças de todas as idades (mais em crianças pequenas e idosos). Período neonatal geralmente é por procedimentos invasivos. Pouco mais frequente em meninos e não há predileção racial. Os adultos são mais acometidos, porém, as consequências em crianças são muito piores.
Etiologia: bactéria mais prevalente é a S. aureus. Em 1/3 não se consegue isolar o agente. Pode estar relacionada a outras doenças (hemofilia, OA, AR, câncer, diabete, alcoolismo e cirrose). 
Pode ocorrer concomitantemente com a OHA em crianças < 18 meses. Nessa faixa etária, o suprimento sanguíneo da condroepífise é único. Quando o agente patogênico se instala na metáfise, ocorre a propagação para a epífise, pois a circulação é compartilhada. Após os 18 meses de idade, a cartilagem de crescimento torna-se uma barreira a essa propagação. Nos casos em que a metáfise é intra-articular (úmero proximal, fêmur proximal, fíbula distal e rádio proximal), a drenagem do abscesso se faz diretamente para a articulação, levando a uma AS concomitante à OHA.
QUADRO CLÍNICO:
Geralmente se apresenta febril, irritada, com intensa dor articular, posição antálgica, acompanhada de demais sinais inflamatórios (edema, rubor, calor e perda de mobilização). Devem ser investigado fatores predisponentes (infecções recentes e traumas).
Geralmente é monoarticular, embora possa envolver múltiplos sítios nos com septicemia e em imunodeprimidos. O joelho é o mais acometido, seguido por quadril, tornozelo, cotovelo e ombro.
Diagnóstico pode ser mais difícil em RN, por ser menos evidente o envolvimento articular em posição antálgica. Pode haver irritabilidade, letargia, ausência de febre, recusa alimentar e vômitos. Todo neonato com septicemia deve ter as articulações avaliadas.
Em crianças maiores, pré-escolares (2-4 anos) e escolares (5-10 anos) deve-se estar atento à possibilidade de dor referida em um sítio distal à lesão (dor referida em joelho com artrite no quadril).
Posição antálgica de artrite de quadril: coxa em abdução, flexão e rotação externa. Joelho: flexão parcial. Ombro: rotação interna. Cotovelo: discreta flexão.
DIAGNÓSTICO:
Exame mais importante é a análise do líquido sinovial que se mostra pouco viscoso, turvo e purulento, com leucocitose intensa (> 50.000) e predomínio PMN (> 75%). Cultura de líquido sinovial para identificar agente e testar sensibilidade antimicrobiana. Hemocultura também deve ser solicitada. A punção, além de retirar o material infectado, diminui a pressão intra-articular e alivia a dor. 
Hemograma pode ser normal na fase inicial e depois evoluir com leucocitose com desvio à esquerda e neutrofilia. PCR e VHS estão elevados. Em RN, o HMG, PCR e VHS podem estar normais.
Nas fases inicias da doença, a US evidencia apenas aumento do líquido sinovial. RX são expressivos após 1 semana ou mais de doença, que mostram aumento do espaço articular, edema de tecidos moles, distensão da cápsula e subluxação (principalmente em quadris de RN).
A USG é um exame essencial para o diagnóstico. Ela pode identificar a presença de nível líquido e subluxação ou luxação da articulação. Pode ser utilizada como método auxiliar para a realização da punção articular.
Cintilografia óssea (aumento da captação periarticular) e RM são uteis para diagnóstico precoce. Detecta inflamação em fase inicial, principalmente em articulações profundas, como as sacroilíacas.
Diagnóstico diferencial: infecção de tecidos moles periarticulares, artrite induzida por cristais (gota), trauma, hemartrose (hemofilia, anemia falciforme), osteomielite, síndrome periarticular (bursite, tendinite), TVP e corpo estranho.
Para o diagnóstico diferencial da pioartrite com a OHA, devem-se considerar: dor mais intensa à mobilização da articulação na pioartrite e dor pontual à palpação da metáfise óssea na OHA.
TRATAMENTO:
Objetivo: prevenir a destruição da cartilagem articular e manter o movimento e função articular.
Após o diagnóstico, a drenagem cirúrgica deve ser realizada com urgência para evitar ao máximo as potenciais complicações. Inicia-se uma ATB empírica sistêmica até a identificação correta do agente etiológico com cultura e antibiograma e, a partir daí, com monoterapia específica para a bactéria encontrada.
Após solicitar culturas, inicia-se o antibiótico de acordo com a idade e fatores predisponentes, substituindo-o, se necessário, quando o antibiograma estiver disponível.
A duração é de 6-8 semanas, sendo as 3 primeiras por via EV. A mudança para VO baseia-se na melhora clínica e laboratorial (redução das provas de atividade inflamatória).
Estudos recentes, sugerem que cursos mais curtos (10-14 dias) de ATB em doses altas pode ser igualmente eficazes, desde que a resposta clínica seja adequada e os níveis de PCR se normalizem.
Prognóstico: curso da doença é rápido e sequelas graves podem ocorrer, principalmente, se houver lesão da cartilagem de crescimento e do núcleo epifisário. 
A imobilização com tração ou aparelho gessado no membro acometido ajuda a diminuir a dor no pósoperatório. Fisioterapias passiva e ativa devem ser instituídas assim que possível.
Complicações: pioartrite crônica, subluxação da articulação, necrose óssea, luxação patológica da articulação, osteoartrose, limitação parcial ou total dos movimentos articulares, dismetria de membros, osteomielite, abscesso pélvico, infecção persistente.
ARTRITE GONOCÓCICA
Causada pela N. gonorrhoeae. É relatada em todos os grupos etários pediátricos.
A transmissão vaginal durante o parto, relacionamento sexual entre adolescentes e o abuso sexual são as principais fontes de transmissão.
Epidemiologia: maioria ocorre em adolescentes. Sexo feminino é o mais afetado, diferentemente dos adultos.
QUADRO CLÍNICO:
Varia de acordo com a idade do paciente.
RN: manifestações articulares surgem em 1-2 semanas após o parto, com ou sem febre, irritabilidade e anorexia. Artrite poliarticular, cumulativa, com importante edema periarticular. Manifestações extra-articulares: exantema tóxico miliar; vulvovaginite e secreções retais não são comuns. A oftalmia gonocócica é rara em razão do uso do nitrato de prata para prevenção.
Adolescentes: maioria apresenta infecção GU assintomática. A infecção gonocócica disseminada costuma evoluir com uma fase inicial, bacteriêmica, caracterizada por febre, calafrios, poliartralgia/poliartrite migratória ou aditiva, tenossinovite assimétrica em dorso das mãos e tornozelos e lesões cutâneas. Em poucos dias, a artralgias pode regredir ou, mais frequente, evoluir para atrite fracamente séptica de uma ou mais articulações, em geral de modo assimétrico e preferencialmente em MMSSs (punhos). Pápulas, vesículas ou pústulas com base eritematosa, não dolorosas e não pruriginosas, localizadas em extremidades, ocorrem em 2/3 dos caos.
DIAGNÓSTICO:
Achados no HMG, aumento da VHS e da PCR são inespecíficos e podem revelar processo inflamatório.
LS é caracteristicamente inflamatório, com contagem de leucócitos entre 30.000-100.000 céls/mL, com predomínio de PMN. Cultura deve ser feita em meios especiais e o resultado é negativo em 50%.
Raramente, a bacterioscopia é positiva. É importante realizar culturas em outros locais (trato genital, orofaringe, reto e vesículas cutâneas).
Exames de imagem na fase aguda mostram apenas edema de partes moles, porém, quando o tratamento é retardado, as alterações evolutivas são idênticas às das outras formas de artrite séptica.
TRATAMENTO:
Adultos: ceftriaxona 1 g/d IM/EV por 7 dias.
Crianças: ceftriaxona 50 mg/kg/d 24/24 horas por 7 dias. 
Recomenda-se o tratamento presuntivo de Chlamydia em todos os pacientes com infecção gonocócica.ATRITE MENIGOCÓCICA
Pode ser assintomática ou apresentar-se com meningite e septicemia. A artrite pode ser séptica ou estéril, resultante da resposta inflamatória, após o inicio da terapêutica específica.
QUADRO CLÍNICO:
Artrite séptica: febre, mal-estar, náuseas, vômitos, mialgias, letargia e exantema precedem o início, geralmente, poliarticular, com derrames pequenos ou ausentes na maioria dos casos. A N. meningitidis é isolada no LS purulento (80-90%), no sangue (40%) e na orofaringe (30%) dos casos de art. séptica primária.
Artrite imunomediada (pós-meningocócica): ocorre durante a recuperação da infecção. Caracteriza-se pela esterilidade do LS, insensibilidade aos ATB e responsividade aos AINEs. Acomete preferencialmente as grandes articulações e excepcionalmente as pequenas articulações IFs. Afeta mais de uma articulação em 60% e é frequentemente bilateral. Geralmente surge nos primeiros 15 dias que se seguem à instalação da meningite, desaparecendo sem deixar lesão residual. 
DIAGNÓSTICO:
Estabelecido pelo isolamento de N. meningitidis de culturas de sangue, LCR ou LS. 
HMG, frequentemente, apresenta leucocitose (12.000-40.000 céls/mm³), mas na meningococcemia, número normal de leucócitos ou leucopenia podem ser encontrados. Anemia é incomum e a VHS e demais provas de atividade inflamatória estão elevadas.
Os pacientes com CIVD podem apresentar plaquetopenia e diminuição dos níveis séricos de fatores de coagulação.
O diagnóstico diferencial essencial é entre as duas formas de artrite, baseado na apresentação clínica e confirmado pela resposta terapêutica. Outras doenças que cursam com artrite e exantema devem ser consideradas (vasculites, a gonococcemia, a endocardite bacteriana subaguda e as doenças virais exantemáticas). 
Tratamento: penicilina cristalina (250.000 a 300.000 UI/kg/dia,máximo 12 milhões UI/dia, a cada 4-6 horas) ou ceftriaxona (100 mg/kg/dia). Na artrite de início tardio, pós-meningocócica usa-se AINH. 
Prognóstico: excelente e, na maioria dos casos, há cura sem sequelas.
ARTRITES VIRAIS
Mais comuns quadros de artralgias do que artrite. Evolução pode ser aguda ou crônica. Ocorrem mais frequentemente em adultos do que em crianças.
O envolvimento costuma ser poliarticular (pequenas e grandes articulações), migratório, ter curta duração (1 a 2 semanas) e não deixar sequelas.
Parvovírus humano B19: agente do eritema infeccioso. Frequente na idade escolar. Aparecimento de eritema malar (face esbofeteada) e um exantema maculopapular, com poucos sintomas associados (febre, cefaleia, dor de garganta, tosse, anorexia). Em adolescentes e adultos, o exantema é menos característico e as manifestações articulares podem afetar 60%. Pode ser uma oligo ou poliartrite, frequentemente envolvendo joelhos, mas pode envolver quadris, MCFs e IFs. A resposta aos AINEs é boa e o quadro se resolve dentro de 3-4 semanas. Diagnóstico é feito por IgM que surgem no 10° dia e persistem positivos por cerca 3 meses. IgG começa a ser detectada a partir 2ª semanas do aumento do IgM.
Chikungunya: incubação que pode durar 10 dias, tem início febre, exantema, conjuntivite, mialgia e artralgias/artrite envolvendo pequenas articulações das mãos e dos pés, punhos e tornozelos. A febre pode ser bifásica, com um período de 1-6 dias de febre, seguido de intervalo apirético e depois ataque mais curto de febre. Artrite é menos frequente, mas pode durar semanas ou meses. Crianças são menos propensas.
Epstein-Barr: pode causar poliartralgia e, mais raramente, artrite. Em geral, surge no início da doença, de forma aguda, simétrica, poliarticular (IFPs), mas ocasionalmente existe monoartrite.
Rubéola: manifestações articulares são mais comuns em adultos, principalmente, em mulheres. Geralmente tem inicio agudo e apresenta-se de 7 dias após o aparecimento do exantema. No caso da artralgia pós-vacinal, o início se dá dentro de 10-28 dias após a vacinação. Artralgia é mais frequente que artrite, podendo estar associada à rigidez matinal e envolver pequenas e grandes articulações (MCFs, IFS, joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos). Os sintomas articulares geralmente se resolvem em 3 a 4 semanas, porém podem persistir por meses ou anos.
Hepatite B: surge em quase 1/3 dos pacientes e inicia-se no período pré-ictérico, caracterizado por febre, mialgia, mal-estar, anorexia, náuseas e vômitos. O envolvimento articular geralmente é uma poliartrite simétrica envolvendo IFPs, MCFs, joelhos e tornozelos. Na maioria dos casos, a artrite cessa com o início da icterícia. O tratamento é de suporte, e a resposta ao anti-inflamatório em geral é boa.
Hepatite C: podem ser secundários à crioglobulinemia mista. Artralgia é uma das mais comuns manifestações extra-hepáticas, mas a artrite é muito menos frequente. Pacientes podem apresentar mono ou oligoartrite intermitente, não destrutiva, de grandes e médias articulações.
Varicela: raramente podem ser acompanhadas de artrite na 1ª semana da doença. Geralmente, a artrite envolve um joelho e caracteriza-se por evolução benigna e rápida resolução. Artrite séptica bacteriana também pode ocorrer como complicação da varicela.
Caxumba: crianças e adolescentes, a artrite pode preceder ou, mais comumente, suceder (1 a 3 semanas após) as manifestações da caxumba. É rara, em geral de leve intensidade, oligoarticular e dura 1 a 2 semanas.
HIV: artrite aguda geralmente é autolimitada, dura cerca de 6 semanas e não deixa sequelas. Entretanto, a infecção por HIV pode estar associada a outras manifestações reumatológicas, sendo as mais comuns: artrite reativa, artrite psoriasiforme e espondiloartrite indiferenciada.
Outros vírus: CMV, adenovírus, herpes simples, coxsackievírus B, rotavírus e echovírus.
Tratamento e prognóstico: artrite viral aguda raramente necessita de tratamento específico. No entanto, se a duração da artrite for maior do que 6 semanas, um reumatologista deve ser consultado.
OSTEMIELITE
Divididas em agudas, subaguda, crônica e crônica recorrente multifatorial.
A osteomielite hematogênica aguda (OHA) tem início súbito e sintomas exuberantes (febre alta, dor intensa e queda do estado geral).
A osteomielite subaguda é mais rara e os sintomas não são exuberantes, podendo estar presentes até por 2 semanas antes de a família procurar atendimento médico. 
A osteomielite crônica decorre, em geral, da falta de cura ou de tratamento adequado da OHA, da osteomielite subaguda ou, ainda, de fraturas expostas ou procedimentos operatórios nos ossos. 
A tuberculose óssea deve ser considerada no diagnóstico diferencial. Em alguns casos, a imagem radiográfica é semelhante à da osteomielite crônica, com formação de abscesso ósseo. 
A osteomielite crônica recorrente multifocal é muito rara e acomete vários locais. 
OSTEMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA:
Grave, que pode afetar o esqueleto imaturo. Incidência atual de 1:5.000 por ano. Crianças < 5 anos são mais afetadas pela OHA.
O tratamento precoce e adequado é muito importante, pois a infecção pode acometer a cartilagem de crescimento do osso, provocando sequelas graves (deformidades e encurtamentos).
Fisiopatologia: iniciase na metáfise. A circulação característica dessa região favorece a instalação do êmbolo séptico. A criança apresenta uma bacteremia consequente a uma infecção (otite ou faringite), e a bactéria instalase na metáfise, desencadeando o quadro de OHA. Os MMIIs são mais afetados. De maneira geral, o fêmur é o mais acometido e a tíbia. Nos MMSSs, o úmero, o rádio e a ulna.
 Quadro clínico:
 Sintomas gerais: febre alta (crianças podem não apresentar), falta de apetite, irritabilidade e queda do estado geral.
 Quadro clínico característico: dor localizada na metáfise acometida. Em geral, a criança pode apontar com o dedo o local da dor. Nas crianças pequenas, percebese a reação de dor ao se palpar a metáfise acometida. Pode haver aumento de temperatura, edema e eritema no local dependendo do tempo de evolução.
 A criança recusase a apoiar o membro inferior acometido. No caso de o membro superior ser comprometido, observase uma impotênciafuncional. Na OHA do úmero proximal, o braço pode estar parado ao lado do corpo em uma postura semelhante à da paralisia obstétrica.
 Na OHA neonatal, os sinais e sintomas são menos evidentes. Muitas vezes, o RN não apresenta febre, e os pais referem apenas aumento de volume no local e parada ou diminuição de movimentos do segmento acometido. É comum referirem apenas desconforto da criança ao lhe dar banho e/ou trocarlhe a roupa.
 Exames complementares:
 Hemograma: é caracteristicamente infeccioso, em geral com mais de 12.000 leucócitos. 
 Hemocultura: deve ser realizada, embora sua positividade seja pequena. Quando positiva, auxilia o diagnóstico, a identificação do agente etiológico e a escolha do antibiótico. 
 PCR e VHS: valores aumentados. PCR é mais sensível e específica para acompanhar o processo de cura. Como os valores da PCR normalizamse mais rapidamente, ela é melhor parâmetro de cura da infecção.
 RX: não é um bom meio de se fazer o diagnóstico precoce. As primeiras alterações só aparecem por volta do 5º dia. Aguardar essas alterações para se iniciar o tratamento pode impedir a boa condução do caso e provocar graves sequelas. 
 USG: não é um bom método para o diagnóstico precoce. As alterações encontradas só se tornam evidentes quando já há formação de abscesso subperiostal. Permite identificar se há comprometimento articular (derrame), sendo um exame essencial nos casos de artrite séptica. 
 Cintilografia: é pouco utilizada para diagnóstico e tratamento. Eventualmente, pode ser feita para localização de um quadro infeccioso. 
 TC: deve ser evitada em crianças. Preferir a RM.
 RM: é o exame de escolha para localização e diagnóstico em casos mais difíceis, como coluna, bacia e ossos do pé. As imagens mostram precocemente as alterações causadas por infecção óssea.
 Tratamento:
 É eminentemente operatório. A drenagem cirúrgica deve ser realizada o mais precocemente possível após o diagnóstico, para se evitar ou minimizar as possíveis sequelas. 
 Alguns autores acreditam que o tratamento da OHA, se instituído nos primeiros dias, pode ser feito apenas com a ATB, mas a falta da drenagem cirúrgica adequada está associada a um aumento nas complicações. 
 A ATBterapia deve ser instituída precocemente e ajustada, se necessário, após a identificação do agente etiológico. O antibiótico deve ser bactericida, com boa penetração óssea, usado em doses apropriadas e por via parenteral. 
 Após 2 semanas, se houver melhora clínica, o antibiótico pode ser mudado para a via oral, mantendo-se, no total, por um período mínimo de 6 semanas. O S. aureus é o agente etiológico mais comum. 
 Complicações:
 Osteomielite crônica, nos casos em que não se conseguiu a cura da OHA; necrose avascular do osso ou de porções do osso acometido; distúrbios do crescimento pelo comprometimento da fise, ocasionando deformidades e/ou encurtamentos; e, mais raramente, TVP, embolia pulmonar e disseminação da infecção.
OSTEOMIELITE CRÔNICA MULTIFOCAL RECORRENTE:
É mais prevalente em meninas. Clinicamente, imita a osteomielite infecciosa. Os sinais e sintomas são insidiosos. Ao contrário da osteomielite bacteriana, não existe repercussão sobre o estado geral do doente.
Apresentam dor óssea multifocal acompanhada ou não de febre baixa. A sintomatologia local é de um processo inflamatório com dor, tumefação, rubor e impotência funcional. As metáfises dos ossos longos, como a tíbia, são frequentemente comprometidas, no entanto, costelas, clavícula e corpos vertebrais também podem ser acometidos. 
A evolução da doença é caracterizada pela apresentação periódica das crises dolorosas com posterior remissão. Na maioria, observa-se uma lesão sintomática em cada crise, apesar da presença de várias lesões simultâneas. 
A etiologia é desconhecida, no entanto, há evidência de uma possível suscetibilidade genética. A suspeita do diagnóstico é clínica. 
As alterações laboratoriais mostram discreta elevação da VHS (menor que na osteomielite infecciosa) e o hemograma é habitualmente normal. As alterações radiográficas dependem da fase da doença e assemelham-se às encontradas na osteomielite: lesões osteolíticas no início da doença que gradualmente são rodeadas por esclerose marginal com alargamento do osso afetado. As alterações radiológicas iniciais podem simular sarcoma ósseo. 
A RM e a TC podem fornecer informação sobre as articulações e os tecidos moles adjacentes. A cintilografia óssea é útil para detectar outras áreas afetadas assintomáticas. Os achados histopatológicos não são específicos, no entanto, a biópsia óssea é necessária para excluir processo infeccioso, bem como outros diagnósticos, como neoplasias.
A terapêutica de escolha é usar AINH. Os corticosteroides também podem ser úteis. Tratamentos mais recentes com o bloqueador do TNF-α infliximabe mostraram boa resposta.
SBP. Tratado de pediatria. 4. ed. Vol. 2. Barueri: Manole, 2017. Seção 22 capítulo 7 e 8. Seção 24 capítulo 3.
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