Prontuario

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Prontuário
Definição
Conjunto de documentos padronizados, ordenados, destinados ao registro de informações geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência prestada a ele, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional prestada pelos serviços de saúde pública ou privada. – CFM nº 1331/89
Sigilo
O teor do prontuário do paciente é sigiloso, e as informações ali contidas tem caráter confidencial, o que caracteriza o Segredo Profissional. – (parecer do CFM nº 24)
Vedado ao médico
Art.87: deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente.
Art.88: negar ao paciente ou à seu representante legal, acesso ao seu prontuário, deixar de lhe oferecer cópia quando solicitada, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao seu próprio paciente ou a terceiros. (sempre cai em prova). 
Art.89: liberar cópias do prontuário sob sua guarda exceto para atender a ordem judicial, ou para SUA PRÓPRIA DEFESA, assim como quando autorizado por escrito pelo paciente.
Art.90: deixar de fornecer cópia do prontuário médico de seu paciente quando de sua requisição pelo CRM.
Documentos principais do prontuário
Ficha de referência e contra referência; 
 Laudo médico para emissão de AIH – anamnese e exame físico; 
Termo de responsabilidade 
Boletim de admissão; 
Prescrição médica / observação de enfermagem e multiprofissional; 
Folha de evolução clínica (diárias); 
Folha de pareceres;
Obrigatório conter no prontuário
Preenchimento completo/correto; 
Letra legível + assinatura/CRM; 
Clareza; 
Carimbo profissional; 
Relatório diário de enfermagem, assinado; 
Registro diário dos sinais vitais; 
Descrição do ato cirúrgico e anestésico (em cirurgia), assinado e carimbado; 
Deverá ser anexada ao prontuário a comprovação do resultado dos exames complementares
O que não fazer no prontuário 
 Escrever a lápis; 
Rasurar / usar corretivo; 
Fazer anotações que não se referem ao paciente; 
Deixar folhas em branco.