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Lesões musculares.
Fisiologia muscular
Os órgãos efetuadores de movimento do nosso corpo são formados de células musculares
geradores de tensão mecânica e são de três tipos histológicos: fibras musculares estriadas
esqueléticas e cardíacas e fibras musculares lisas.
Classificação funcional do músculo esquelético
Os músculos são classificados funcionalmente como músculos flexores e extensores,
abdutores e adutores, pronadores e supinadores. Do ponto de vista funcional, a maioria pode ser
classificada basicamente como músculos flexores que com a
contração diminuem o ângulo articular e como extensores que
aumentam. 
Fontes de energia da contração muscular esquelética
O suprimento energético imediato para a contração muscular é o ATP. Quando ele é
hidrolisado, parte da energia liberada é utilizada para a geração de força mecânica e a outra parte é
perdida na forma de calor. Como a disponibilidade de ATP é pequena nas fibras musculares, é
necessária uma fonte adicional de energia como o fosfato de creatina que transfere o grupo fosfórico
para o difosfato de adenosina e restaura rapidamente os níveis de ATP. Mas como a fonte de fosfato de
creatina é também limitada, num exercício muscular mais prolongado o ATP passa a ser obtido pela
oxidação completa de carboidratos e de ácidos graxos. A fonte de carboidrato muscular é armazenada
na forma de glicogênio (cerca de 0,5 a 2% do peso muscular fresco) e contribui com cerca de 100
vezes mais do que a fonte de fosfato de creatina. Conforme as propriedades mecânicas das fibras
musculares, será utilizado o metabolismo aeróbico ou anaeróbico como estudaremos mais tarde.
Níveis de organização morfológica do músculo esquelético
Devemos conhecer bem a organização morfológica da musculatura esquelética para
compreendermos os mecanismos da contração muscular. O músculo esquelético é constituído de feixes
paralelos de fibras musculares cujas células possuem diâmetro que variam de 10 a 80 mm e
comprimentos de algumas a dezenas de mm. Cada fibra muscular é envolvida por uma membrana
denominada sarcolema, constituída de uma membrana citoplasmática e uma camada fina de
polissacarídeos e de fibrilas de colágeno. As fibras musculares afunilam-se em suas extremidades
fundindo-se com os elementos fibrosos e tendinosos que se ligam aos ossos. Entre os feixes de fibras
musculares estão os suprimentos sangüíneos, nervosos e tecidos adiposo.
Dentro da fibra muscular estão as miofibrilas (feixes cilíndricos de proteínas) dispostas
paralelamente, apresentando padrões repetitivos de estrias transversais. Os pacotes de miofibrilas estão
mergulhados no mioplasma intercalados por grânulos de glicogênio, enzimas glicolíticas e produtos
intermediários, ATP, ADP, AMP, fosfato, fosfato de creatina, eletrólitos e outras estruturas subcelulares.
O retículo endoplasmático das fibras musculares (retículo sarcoplasmático) armazena íons Ca++ e
possui canais de Ca voltagem-dependentes. O retículo sarcoplasmático (RS) é uma estrutura volumosa
(14% da fibra), formada de túbulos que se anastomosam e acompanham as miofibrilas; possuem
extremidades que terminam em sacos (cisternas terminais). Neste ponto, são trespassados pelos
túbulos transversais (túbulos T) que se originam do sarcolema formando uma estrutura tríade. Os
túbulos T dispõem-se perpendicularmente ao RS e às miofibrilas, formando uma rede transversal e
reticulada no interior da fibra muscular. Funcionalmente comunicam o meio extracelular
transversalmente ao longo da fibra musculares
A miosina corresponde a 55% da proteína miofibrilar e cada filamento grosso é formado por 200
a 400 dessas moléculas; é formada por duas cadeias: uma leve e outra pesada. Na cadeia pesada a
cabeça possui dois sítios ativos: uma que possui alta afinidade pela actina e uma outra catalítica que
hidrolisa o ATP. As moléculas de miosina formam um feixe em que as cabeças se destacam do eixo
central e dispõem-se bem próximos aos filamentos de actina. Apesar da elevada afinidade das
moléculas de miosina para com a actina, quando o músculo está em repouso (relaxado), a ligação entre
elas está obstruída pelas moléculas de tropomiosina.
A actina constitui 20 a 25% da proteína miofibrilar e ocorre em duas formas (actina G e actina
F) que, quando polimerizadas, formam cordões duplos helicoidais. Cada molécula de actina G liga-se
com grande afinidade a um íon Ca++ e a uma molécula de ATP.
As fibras musculares diferem quanto às vias metabólicas preferenciais: há fibras musculares
“vermelhas” de contração lenta e fibras musculares “brancas” de contração rápida. Quando estamos
de pé, alguns músculos estão tonicamente contraídos enquanto outros, intermitentemente. Há músculos
que realizam movimentos rápidos e delicados e outros que são lentos e são mais grosseiros. Estas
diferenças estão intimamente associadas com o padrão de resposta mecânica e do metabolismo celular.
. Esta diferença está no fato de que
as unidades vermelhas possuem menor relação de inervação e as fibras musculares são finas (menos
miofilamentos contráteis) do que as unidades brancas.
Em nosso cotidiano estamos geralmente recrutando unidades motoras vermelhas fracas e
lentas, porém bastante resistentes à fadiga. Já as unidades brancas são recrutadas quando requeremos
grande esforço muscular, rapidez e potência. Entretanto, há um tipo intermediário de fibras vermelhas
que realizam contrações rápidas, de precisão e força moderada e de resistência.
Esporte e Lesão Muscular
O grau de lesão muscular é dependente da duração e intensidade do exercício físico.
As modalidades do exercício físico são basicamente duas, a 1ª de longa duração e baixa intensidade induz à resistência muscular e a 2ª, de curta duração e alta intensidade conduz a hipertrofia, com notável aumento da massa muscular e força contrátil.
Os músculos esqueléticos adaptam-se às diferentes modalidades de exercício físico, devido suas características morfofuncionais e histoquímicas.
Análises morfofuncionais realizadas até o momento, tem revelado que ambas as modalidades de exercício, na sua forma exaustiva, induzem variáveis grau de lesão celular e resposta celular. A distribuição das lesões é heterogênea ao longo das fibras individualizadas.
A lesão e/ou degeneração pode ocorrer em 4 níveis crescente:
1) Miofibrilas e/ou Sarcoplasma
2) Sarcolema
3) Células Mioplatililas
4) Endomísio e Capilares
Os músculos esqueléticos constituem o maior tecido do organismo, correspondendo de 40 a 45% do peso corpóreo 
Sua função primária é prover mobilidade ao esqueleto ósseo, pela contração de sua suas fibras.
As lesões musculares são provavelmente o problema médico mais comum nos esportes, afastando o atleta dos treinamentos e competições; o conhecimento elementar do tecido muscular é essencial para o tratamento dessas lesões.
Anátomo-fisiologia
O elemento estrutural básico do músculo esquelético é a fibra muscular, um sincício de células multinucleadas .
Cada fibra é envolvida por um delicado tecido conectivo, o endomísio. As fibras são agrupadas em fascículos, que são rodeados pelo perimísio. O tecido que envolve todo o músculo é chamado epimísio .
Essa disposição do tecido conjuntivo mantém as fibras musculares juntas e permite certa liberdade de movimento entre elas.
Em geral o arranjo das fibras musculares é apropriado para as tarefas desempenhadas pelo músculo e é um dos mecanismos primários usados para especificidade de função.
As fibras originam-se de um tendão ou osso, cruzam uma ou mais articulações e, por um tendão, conectam-se a um osso.
A força gerada nas fibras musculares devem ser transmitidas ao tendão para gerar movimento dos membros e locomoção do ser humano.
A área responsável por essa transmissão de força é a junção miotendínea, uma região de membranas altamente dobradas, na interface músculo-tendão. As dobras aumentam a área de contato de 10 a 20 vezes.
Como o stress é proporcional à força e inversamente relacionado a área de contato, o aumento da superfíciede membranas diminui o stress sofrido 6.
A junção miotendínea é a área mais rígida da unidade músculo-tendínea, sendo esta talvez a razão de ser a sede mais freqüente de ocorrência de lesões musculares.
As fibras musculares podem ser basicamente divididas, quanto às propriedades estruturais e fisiológicas, em fibras tipo I e II.
A fibra muscular tipo I, vermelha, de contração lenta ou oxidativa lenta possui força de contração baixa e é extremamente resistente à fadiga. Estruturalmente possui mais mitocôndrias e mais capilares por fibra; sua principal fonte energética é o sistema aeróbio.
A fibra muscular tipo II, branca ou de contração rápida pode ser subdividida em vários subgrupos, mas especialmente em tipo II-A e tipo II-B.
A fibra tipo II-B ou glicolítica rápida possui o tempo de contração mais rápido, a maior força de contração e a menor resistência à fadiga. Seu sistema glicolítico é bem desenvolvido, ao contrário do oxidativo, portanto utiliza basicamente o sistema anaeróbio.
A fibra tipo II-A ou oxidativa glicolítica rápida é intermediária entre os tipos I e II-B .
A maioria dos músculos humanos é composta por uma mistura de tipos de fibras; músculos tônicos ou posturais, como o sóleo, são geralmente localizados junto ao esqueleto e possuem maior proporção de fibras tipo I; músculos fásicos ou de contração rápida encontram-se em posição mais superficial e têm maior proporção de fibras tipo II.
Diagnóstico
O diagnóstico das lesões musculares baseia-se na história clínica, no exame físico e em exames subsidiários.
No exame físico, à inspeção, podem ser observados edema, equimoses e mesmo alterações grosseiras da anatomia, como ocorrem nas rupturas completas; devem ser analisadas alterações na marcha.
O músculo acometido deve ser palpado relaxado e com tensão suave, procurando-se por defeitos.
As radiografias servem para demonstrar um eventual arrancamento ósseo ou uma ossificação heterotópica; a ultra-sonografia e a ressonância magnética são os melhores métodos diagnósticos 5.
Etiologia
As lesões musculares podem ocorrer por mecanismos diretos e indiretos. As lesões indiretas acontecem por problemas neurológicos (lesão do neurônio motor) ou vasculares (isquemia) atingindo o tecido muscular.
Lesões diretas podem causar laceração muscular, contusão, estiramentos, miosite ossificante e rabdomiólise 
Comentaremos, também, um pouco sobre as cãibras, fenômeno comum nas atividades desportivas.
Laceração muscular
Geralmente resultam de trauma direto por instrumento cortante. A recuperação muscular pós laceração raramente é completa, entretanto recuperação parcial é possível, porém dependente do grau de laceração 
Contusão muscular
Geralmente resultam de trauma rombo, não penetrante. Ocorrem freqüentemente em acidentes e esportes (especialmente no quadríceps e nos gastrocnêmios) e produzem dano e ruptura parcial de fibras musculares.
Comumente há ruptura de capilares, com formação de hematoma intramuscular e equimose, externamente 
As contusões podem ser classificadas, de acordo com a perda de função após a lesão, em leves, moderadas e graves.
Nas leves a mobilidade articular é quase normal, ocorre sensibilidade local e não existe alteração da marcha; nas moderadas acontece edema e sensibilidade muscular, a mobilidade articular é 75% ou mais que o normal e a marcha é antálgica; nas graves ocorre edema e sensibilidade importantes, a mobilidade articular é menor que 50% do normal e a marcha é claudicante
Miosite ossificante
É uma complicação freqüente das contusões musculares e hematoma associado. Pode também ocorrer após estiramento, porém é proporcional à quantidade de energia do trauma direto às partes moles.
Contusões leves têm menor risco, que é aumentado nas contusões moderadas e graves. Pode acontecer em qualquer músculo, porém mais comumente acomete o quadríceps e o braquial 
No quadríceps, em 20% dos casos de hematoma pode ocorrer formação de miosite ossificante 
Sua etiologia é desconhecida; acredita-se que haja calcificação ou mesmo ossificação do hematoma, já que a hemorragia ou hematoma intra-muscular é adjacente ao osso ou envolve-o.
Depois do trauma há edema, sangramento e inflamação. A massa formada pode crescer e ser sintomática por vários meses, até se estabilizar 
Nas 3 primeiras semanas a miosite ossificante só pode detectada por ressonância magnética, após esse período passa a ser visível nas radiografias 
O novo osso formado pode ser contíguo com o osso normal, periostal ou completamente livre. Deve ser feito diagnóstico diferencial com sarcoma osteogênico 
Estiramentos
Estiramentos são lesões traumáticas da unidade miotendínea causadas de modo agudo, como numa contração violenta, ou crônico, como no uso excessivo.
Suas causas mais comuns são a fadiga muscular (treinamento excessivo, treino de força em época de competição), falta de aquecimento (que aumenta a flexibilidade e pode diminuir a probabilidade de ocorrência de algumas lesões) falta de alongamento e condições climáticas (umidade e frio) 
Ocorrem pelo alongamento muscular ou pela combinação de alongamento e contração. Os estiramentos podem ser classificados em 3 graus : leves ou grau I, moderados ou grau II e graves ou grau III.
Nos estiramentos grau I existe dor e edema leves, não há ruptura tissular detectável, a força, contração e mobilidade do músculo envolvido são normais.
Naqueles grau II ocorre ruptura incompleta da unidade músculo-tendínea, causando dor, edema, eventual equimose e incapacidade maiores que os estiramentos leves. A contração do músculo envolvido é fraca e dolorosa.
Às vezes é possível palpar um pequeno gap no local da lesão. Na lesões moderadas a cura por cicatrização acontece em 2 a 3 semanas.
Nos estiramentos grau III existe ruptura completa de uma porção da unidade miotendínea, comprometendo 50% ou mais da área de secção transversa do músculo.
A dor e edema podem variar de mínimos a intensos; a contração muscular é extremamente fraca ou inexistente. Pode-se palpar facilmente o defeito muscular no local da lesão. A cicatrização dessas lesões leva de 4 a 6 semanas 
A ruptura completa de um músculo pode ser precedida por uma lesão de menor grau, que foi curada incompletamente 
As lesões incompletas são muito mais freqüentes. Os músculos mais acometidos são os biarticulares. Estes localizam-se mais superficialmente, cruzam 2 articulações e apresentam maior porcentagem de fibra II (contração rápida, com maior força) como os isquiotibiais e reto da coxa e, porisso mesmo, são mais susceptíveis às rupturas 
Além disso, sua função de controlar os movimentos articulares efetuados em alta velocidade é feita por contrações excêntricas, mais fortes que as concêntricas e com possibilidade de alongamento do tecido conjuntivo. No futebol e na ginástica os adutores são freqüentemente acometidos.
Rabdomiólise
É uma síndrome aguda, fulminante e potencialmente fatal, onde uma lesão muscular resulta em rápidas alterações da membrana celular, permitindo o estravazamento de enzimas celulares e mioglobina para os líquidos extracelulares.
Na rabdomiólise pós esforço a lesão muscular é secundária à excessivas contrações musculares, entretanto qualquer patologia que resulte em destruição rápida da massa muscular pode desencadeá-la, como esmagamentos, infartos, necrose isquêmica, septicemia, gangrena, polimiosite, toxinas, drogas, etc.
Clinicamente existe história de esforço seguido de dores musculares difusas, diminuição da força muscular na extremidade envolvida, fraqueza acentuada, diminuição da mobilidade, aumento da pressão compartimental e urina marrom.
O exame laboratorial mostra aumento da uréia, cretinina, CPK, mioglobina urinária e desidrogenase lática.
Cãibras musculares
Correspondem a uma contração muscular espasmódica e dolorosa. Podem ocorrer após fadiga muscular, atividade prolongada, desidratação, doença renal e durante o sono, quando a musculatura permanece em posição encurtada.
Os gastrocnêmios, isquiotibiais e abdominais são mais comumente acometidos. Estãoassociadas à alterações do potássio, cálcio e magnésio Maddali et al encontraram que grandes quantidades de óxido nítrico em jogadores de futebol americano com cãibras intensas, após exercício estrênuo.
Tratamento
Contusão muscular
O tratamento inicial deve-se limitar a mobilidade e minimizar o risco de hemorragia, o que é obtido por repouso, gelo, elevação e enfaixamento compressivo. Posteriormente procede-se à recuperação da mobilidade com movimentos ativos e passivos, calor, turbilhão e ultra-som.
A reabilitação funcional é conseguida com exercícios de resistência progressiva 
Miosite ossificante
O tratamento inicial consiste em repouso e mobilização ativa, a seguir A exerese cirúrgica nas fases iniciais deve ser evitada, já que aumenta a morbidade e pode estimular a formação de ossificação heterotópica.
Eventualmente pode ser reabsorvida com o tempo, porém mais comumente diminui de tamanho e forma uma exostose junto ao osso normal.
A retirada cirúrgica deve ser feita apenas após a maturação do osso heterotópico, quando não existam mais alterações clínicas e radiográficas na avaliação do paciente ou pela diminuição da atividade na cintilografia .
O retorno às atividades normais não depende da reabsorção ou da excisão cirúrgica 
Estiramentos
Nas lesões agudas, o principal objetivo, nos primeiros 3 a 5 dias, é o controle da dor, edema e hemorragia.
A imobilização completa não é recomendada porque pode levar à atrofia, perda de flexibilidade e força, entretanto, uma imobilização por um período menor que 1 semana pode diminuir a proliferação de tecido conectivo; a elevação do membro acometido pode ajudar a reduzir o edema.
Durante a imobilização o músculo deve ser mantido em tensão, para limitar contratura e melhorar a cicatrização; para lesões graus 2 e 3 o repouso e muletas são recomendados até que o paciente possa andar sem alterações da marcha.
A mobilização precoce e controlada parece melhorar a regeneração das fibras lesadas.
A aplicação de gelo por 20 a 30 minutos 2 a 4 vezes ao dia pode ser útil para combater a dor e reduzir a hemorragia; esta última também pode ser minimizada pelo uso de bandagens compressivas.
Quanto à medicação, os anti-inflamatórios não hormonais pode ajudam atuando na inibição da produção de prostaglandinas.
Na reabilitação deve se buscar um aumento gradual na mobilidade e fortalecimento, inclusive para prevenir nova lesão.
Os alongamentos devem ser iniciados precocemente; passivos no início podem progredir para ativos, conforme a dor.
Para o fortalecimento muscular inicialmente são empregados exercícios isométricos; à medida que a dor cede são substituídos por isotônicos concêntricos com resistência progressiva.
Nas fases iniciais o uso de bicicleta e piscina podem ser úteis porque permitem, em geral, exercícios sem dor.
Quando o paciente está sem dor, com a marcha praticamente normal e com melhora da força muscular inicia-se um programa de marcha e, progressivamente o jogging e corridas 5.
O retorno à prática desportiva de forma lenta e progressiva, em geral ocorre em 7 a 10 dias, para as lesões leves (1º grau); de 2 a 3 semanas nas lesões moderadas (2º grau) e de 3 a 4 meses, nas lesões graves (3º grau) 7.
Uma lesão muscular grave cura com formação de tecido cicatricial denso que limita a função e leva a contraturas musculares e dor crônica, porisso mesmo têm-se buscado novos métodos de tratamento que possam minimizar essas complicações.
Rabdomiólise
O tratamento deve ser em centro renal especializado, onde é feita alcalinização da urina para prevenir a obstrução dos rins pela mioglobina precipitada e, eventualmente, hemodiálise.
A síndrome compartimental é tratada por fasciotomias.
Cãibras musculares
Em geral pode ser interrompida pelo alongamento do músculo acometido. Maddali et al recomendam hidratação intra-venosa nos casos de aumento do óxido nítrico detectado em atletas com cãibras intensas, após exercício estrênuo.
A melhor forma de tratamento é ainda é a prevenção, através de hidratação adequada, reposição eletrolítica e alongamentos (antes e após a atividade física) e condicionamento aeróbio apropriado.
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Lesões Musculares
Tratamento Fisioterapêutico nas Lesões Músculo- Tendinea
As Lesões Musculares são situações mais comuns na fisioterapia especializada em traumato-ortopedia e na desportiva, porém conhecidas e tratadas de forma muitas das vezes inadequadas, levando o atleta seja profissional ou de final de semana, a um período de inatividade muito prolongado. Os músculos podem lesionar-se por um trauma direto ( impacto) ou por um trauma indireto (sobrecarga).