Estudo de Caso sobre Distúrbios Metabólicos e Hiperbilirrubinemia e Diagnósticos de Enfermagem

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE ENFERMAGEM
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM PEDIÁTRICA
DISCIPLINA DE ENFERMAGEM EM SAÚDE NEONATAL
Karolina Souza Lima m: 139864
Relatório: Estudo de Caso Clínico sobre Distúrbios Metabólicos e Hiperbilirrubinemia
UC: Enfermagem em Saúde Neonatal
SÃO PAULO
MAIO/2021
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SUMÁRIO
Caso clínico ……………………………………………………………………………….. 03
Problemas Identificados …………………………………………………………………. 04
Diagnóstico de Enfermagem ……………………………………………………………..05
Intervenções de Enfermagem …………………………………………………..………. 09
Referências Consultadas ………………………………...……………………………… 13
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Caso Clínico
Dados maternos: Mãe, com Gestação 3, 2 Parto (com o atual), Aborto 1, realizou 9
consultas de pré-natal. Apresentou com 22 semanas de gestação diabetes gestacional
que foi controlada por dieta, mas manteve glicemia alterada, mesmo com dieta regular
durante a gestação.
Dados do nascimento: RN de sexo masculino, nasceu de 37 semanas, de parto
vaginal com trabalho de parto prolongado, bolsa rota 2 horas antes do parto e líquido
amniótico claro. O Apgar foi de 8 e 9, peso de nascimento de 3850 gramas. RN mamou
ainda na sala de parto e foi encaminhado para alojamento conjunto com a mãe. Na
primeira hora de vida a glicemia capilar foi de 62mg/dl. Com 24 horas de vida a mãe
chamou a enfermeira, pois estava com dificuldade na amamentação, o RN estava
sonolento e apresentava tremores finos de extremidades. A mãe demonstrou-se
apreensiva, pois os mamilos estavam fissurados e doloridos, ela temia que o RN não
estivesse mamando o suficiente. Informou, ainda, que percebeu um "caroço na cabeça
do filho" e cor amarelada em face do RN. A enfermeira verificou a tipagem sanguínea e
identificou que a mãe era do grupo sanguíneo B positivo e o recém-nascido A positivo.
Ao verificar a glicemia capilar, a enfermeira constatou o valor de 55 mg/dl, Ao exame
físico foram detectados tremores finos, icterícia em zona II, dificuldade de
amamentação e presença de cefalematoma em região occipital. A enfermeira solicitou
a avaliação médica, que prescreveu coleta de exames (Glicemia, Ca total, Ca ionizado,
P, Mg, PTH e vitamina D). Ao checar os resultados, verificou-se que o Cálcio total era
8,5 mg/dL e o Cálcio ionizado de 4,5mg/dl, Glicemia de 60mg/dL e Bilirrubina total de 9
mg/dl, o médico prescreveu a fototerapia com radiância de 30 microwatts/cm2 e
solicitou tomografia de crânio.
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❖ Principais problemas Identificados a partir do caso clínico proposto:
➢ Hiperbilirrubinemia no recém-nascido;
➢ Risco para a glicemia instável no recém-nascido;
➢ Incompatibilidade sanguínea entre o binômio mãe-bebê;
➢ Comprometimento da amamentação por lesão mamilar;
➢ Risco de comprometimento do vínculo entre o binômio mãe-bebê.
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❖ Diagnósticos de enfermagem e fatores relacionados:
1. Amamentação ineficaz (Domínio 2: Nutrição/ Classe 1: Ingestão)
Refere-se à dificuldade de estabelecer o aleitamento, sendo capaz de
comprometer o estado nutricional do lactente ou criança.
Podemos considerar como critério diagnóstico a incapacidade do lactente de
apreender a região areolar-mamilar materna corretamente, ou manter a sucção da
mama não sustentada, visto que, a mãe apresenta fissuras e dor mamilar, sendo
ambos indicativos de pega incorreta.
2. Risco de glicemia instável (Domínio 2: Nutrição/ Classe 4: Metabolismo)
Refere-se a susceptibilidade a possíveis variações dos níveis séricos de
glicemia, em relação ao padrão de normalidade, capaz de comprometer a saúde.
Sendo esse fator exacerbado quando o recém-nascido (RN) é grande para a idade
gestacional (GIG) por possuir percentil acima de 95, além de possuir mãe diabética.
Isso acontece porque durante o período intra útero o feto é exposto a altos níveis de
glicose materna e, concomitantemente, o órgão fetal pâncreas passa a produzir
insulina proporcional a essa quantidade, para diminuir os níveis de glicose. E assim,
após o nascimento o RN apesar de não receber mais o aporte de glicose materna,
mantém os altos níveis de insulina (hiperinsulinemia), causando o risco de episódios de
hipoglicemia.
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3. Hiperbilirrubinemia neonatal (Domínio 2: Nutrição/ Classe 4: Metabolismo)
É caracterizado pelo acúmulo de bilirrubina não conjugada na circulação (menos
de 15 mL/dL) que ocorre após 24 horas de vida. Possui como características
definidoras:
a. Pele amarelo-alaranjada
b. Hematomas e equimoses na pele
c. Membranas mucosas amareladas
O recém-nascido exposto pelo caso apresenta o principal sinal de
hiperbilirrubinemia, a icterícia, caracterizada pela coloração amarelada da pele e
mucosas. Ademais, o RN possui fatores de risco para o desenvolvimento da
hiperbilirrubinemia neonatal elencados a seguir:
a. Diabetes melito materno;
b. Idade < ou igual a 7 dias;
c. Incompatibilidade de grupo sanguíneo ABO entre a mãe e o lactente. A mãe
possui tipagem sanguínea B + enquanto o RN A+. Desse modo, a mãe ao
receber os antígenos A do bebê, passa a desenvolver anticorpos anti-A. Esses
anticorpos retornam a corrente sanguínea provocando hemólise das hemácias
do bebê e consequentemente um aumento da bilirrubina, visto que, a mesma é
um produto final da hemólise.
d. Presença de hematomas/equimoses durante o nascimento, tal como
cefalohematoma, caracterizado como uma coleção de eritrócitos
extravasculares, decorrente do trauma sofrido. Posteriormente, os eritrócitos
serão absorvidos e a hemoglobina metabolizada, sendo transformada em outros
compostos como a biliverdina e posteriormente a bilirrubina indireta.
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Além disso, o principal fator para o desenvolvimento da hiperbilirrubinemia
corresponde a imaturidade do trato gastrointestinal (TGI) e sistema biliar do RN.
Durante o período fetal a bilirrubina indireta (BI) é excretada por meio da placenta,
enquanto após o nascimento o neonato necessita transformar a bilirrubina indireta (BI)
em bilirrubina direta (BD) para realizar a excreção. Isso acontece quando a BI é
acoplada a proteína albumina na corrente sanguínea, para deslocar-se até os
hepatócitos (células do fígado) sendo nesse órgão a BI conjugada ao ácido
glucurônico, transformando-se em BD, passível de excreção pelo sistema biliar e
transformação em urobilinogênio, por meio de bactérias da flora intestinal e ser
posteriormente excretada nas fezes. Entretanto, o intestino do RN é estéril e
impossibilita a transformação da bilirrubina direta em urobilinogênio, por isso a BD
retorna aos hepatócitos, desconjugando-se do ácido glucurônico (por meio das
enzimas glucuronidases) e retornando a forma de BI inicial (ciclo-enterohepático). A BI
é lipofílica e acumula-se nos tecidos, ocasionando a coloração amarelada na pele e
mucosas.
De modo geral o recém-nascido possui maior susceptibilidade a icterícia por ter
maior carga de BI para o hepatócito, seja pelo maior volume eritrocitário, menor meia
vida das hemácias, como também a possibilidade de possuir doenças hemolíticas,
sendo a redução do clearance hepático e entérico de bilirrubina como mais um fator
adjuvante, causado pela menor capacidade de captação e conjugação hepática e
aumento da circulação entero-hepática.
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4. Risco de vínculo prejudicado (Domínio 7: Papéis e Relacionamentos/
Classe 2: Relações Familiares)
Caracterizado como a suscetibilidade à ruptura do processo interativo, entre pais
ou pessoa significativa e a criança, que promove o desenvolvimento de uma relação
recíproca de proteção e cuidado. Quando pensamos na amamentação, é necessário
enfatizar que trata-se além de uma necessidade fisiológica do RN, é nesse momento
que o vínculo do binômio mãe-bebê é estabelecido, uma vez que, o processo envolve
sensações de prazer, proteção e segurança para ao bebê. Desse modo, quando
coexistem problemáticas, assim como dor ao amamentar representado no caso clínico,
que impedem a amamentação ou torna a mesma desfavorável para o bebê ou para a
mãe, transcorre um comprometimento do vínculo, trazendo prejuízo para o
estabelecimento da relaçãoafetiva entre a mãe e o bebê.
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❖ Intervenções de Enfermagem:
1. Aconselhamento para Lactação
Trata-se de uma intervenção relacionada às dificuldades que a puérpera
apresenta no estabelecimento e manutenção da amamentação. Consiste em auxiliar a
puérpera e o recém-nascido no alcance do aleitamento materno efetivo.
Atividades
a. Auxiliar na forma como segurar de forma adequada para amamentar (i.e.,
monitorar o alinhamento adequado do bebê, forma de segurar e de comprimir a
aréola e deglutição audível);
b. Demonstrar o treino de sucção, se necessário ( exemplo: usar um dedo limpo
para estimular o reflexo da sucção e bloqueio);
c. Orientar a mãe sobre os cuidados com o mamilo;
d. Monitorar a dor do mamilo e integridade da pele dos mamilos.
2. Cuidados com Lesões:
Trata-se de uma intervenção relacionada às lesões mamilares, que a puérpera
apresenta no caso e tem por objetivo prevenir as complicações e promover a
cicatrização de lesões.
Atividades:
a. Monitorar as características da lesão mamilar, incluindo drenagem, cor, tamanho
e odor (com a finalidade de identificar processos infecciosos);
b. Comparar e registrar regularmente todas as mudanças na lesão (garantindo a
evolução correta);
c. Aplicar pomada apropriada na pele/lesão, conforme apropriado ou prescrito pelo
profissional médico.
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3. Fototerapia: Recém-Nascido
Trata-se de uma intervenção relacionada a resolução da hiperbilirrubinemia e
icterícia neonatal, consistem em utilizar a terapia com luz, com a finalidade de reduzir
os níveis de bilirrubina em recém nascidos.
Atividades:
a. Colocar o lactente em incubadora e mudar a posição do RN a cada 4 horas;
b. Orientar a família sobre os procedimentos de fototerapia e cuidados;
c. Aplicar protetores para cobrir ambos os olhos, evitando pressão excessiva;
d. Remover protetores oculares a cada quatro horas ou quando as luzes estão
desligadas para contato dos pais ou alimentação;
e. Colocar as luzes de fototerapia acima do do bebê em uma posição apropriada,
com a finalidade de evitar queimaduras no RN;
f. Encorajar a família a participar na fototerapia.
4. Risco para a Integridade da Pele Prejudicada
Trata-se de uma intervenção estabelecida quando ocorre risco de epiderme e/ou
derme alteradas, nesse caso o risco é apresentado em razão da fototerapia.
Atividades:
a. Inspecionar a pele e membranas mucosas para rubor, calor extremo e
drenagem;
b. Monitorar quanto a alterações na integridade da pele e tratá-las
apropriadamente;
c. Evitar o uso de fitas adesivas e outras substâncias que possam irritar a pele
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5. Risco de Hipotermia
Trata-se de uma intervenção direcionada a manutenção da temperatura corporal
do recém-nascido com a finalidade de evitar temperatura corporal abaixo dos
parâmetros normais (<36,6ºC). Durante a fototerapia é necessário despir o RN, desse
modo há maior exposição de pele e consequentemente ele está sujeito a perda de
calor por radiação, convecção, condução e evaporação.
Atividades:
a. Ajustar a temperatura do quarto para o mais próximo da temperatura basal do
RN (36,6ºC-37,3ºC) com a finalidade de diminuir o gasto calórico necessário
para manter a temperatura normal do corpo;
6. Controle da Hipoglicemia
Trata-se de uma intervenção voltada ao controle da glicemia instável e consiste
na prevenção e tratamento da hipoglicemia (níveis baixos do normal de glicose
sanguínea).
Atividades:
a. Monitorar os níveis de glicose no sangue, conforme indicado;
b. Monitorar sinais e sintomas de hipoglicemia, entretanto os sinais e sintomas de
hipoglicemia no período neonatal tendem a ser inespecíficos, mas podem incluir
tremores, irritabilidade, reflexo de moro exacerbado, sucção débil, letargia,
taquipneia, cianose e hipotermia;
c. Administrar infusão de glicose endovenosa ou glucagon (caso o RN não tenha
hiperinsulinismo), conforme indicado.
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7. Melhora do Enfrentamento
Trata-se de uma intervenção destinada à ansiedade e dificuldades que a
puérpera apresenta sobre o aleitamento e cuidados com o recém-nascido. Tem por
objetivo facilitar os esforços cognitivos e comportamentais para controlar estressores,
mudanças ou ameaças percebidos que interfiram no atendimento às demandas da vida
e papéis, sobretudo da maternidade.
Atividade:
a. Proporcionar um ambiente de aceitação, validando os sentimentos que a
puérpera expressa sobre a dificuldade em amamentar;
b. Encorajar a paciência no desenvolvimento de relações, expor para a puérpera
que o processo de amamentação vai ser construído aos poucos e que existem
alternativas para corrigir a pega e diminuir a dor;
c. Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções, dúvidas e medos a
respeito do recém-nascido e amamentação;
d. Encorajar o paciente a identificar seus pontos fortes e habilidades no cuidado ao
recém-nascido, objetivando o fortalecimento do vínculo mãe-bebê e autoeficácia
parental.
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Referências
Herdman TH, Kamitsuru S. NANDA International Nursing Diagnoses: definitions and
classification 2018-2020. 11ª Ed.Oxford: Wiley-Blackwell; 2018.
Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. NIC Classificação das
Intervenções de Enfermagem. 6ª Ed. Elsevier 2016.
Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / organizadores Dioclécio
Campos Júnior, Dennis Alexander Rabelo Burns. 3. ed. Barueri, SP: Manole, 2014.
Ministério da Saúde. Atenção à Saúde do Recém-Nascido, Guia para profissionais da
saúde, intervenções comuns, icterícia e infecções. 2º Edição. Brasília – DF, 2014. 167p
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