14 Fígado_ Lesões Elementares - Hepatites, ASH, NASH, Farmacológicas

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Taynah Pinheiro | TVC Medicina
Lesõe� Elementare�
ASH/NASH/FARMACOLÓGICAS
Relembrando …
- Localização
Situado no hipocôndrio direito, com borda
superior na altura da quinta costela e a inferior
junto ao rebordo costal, o fígado é mantido em
sua posição anatômica pelos pedículos vasculares
e pelos ligamentos falciforme, coronário,
hepatorrenal, triangular direito e triangular
esquerdo. Tais ligamentos representam
desdobramentos do peritônio que recobre o
órgão em sua maior parte e forma a cápsula de
Glisson, que dá consistência e resistência ao
parênquima hepático.
- Sistema Porta-hepático
→ Veia porta: é formada pela confluência das
veias Mesentérica Superior e Esplênica. Leva
para o fígado o sangue proveniente do intestino,
portanto, é um importante meio para
disseminação de células neoplásicas (metástase).
→ Veia gástrica esquerda ou coronária drena a
porção distal do esôfago e a pequena curvatura,
entrando na V. porta em cerca de ⅔ dos casos e o
restante drena para a V esplênica.
A artéria hepática, ramo do tronco celíaco,
fornece sangue com alta tensão de O2,
correspondendo a aproximadamente 30 a 40% do
volume sanguíneo hepático, sendo os demais 60 a
70% trazidos pela veia porta (formada pelas
veias mesentéricas superior e inferior e pela veia
esplênica), que drena o sangue proveniente dos
intestinos, do pâncreas e do baço.
- Funções Hepáticas
→ Síntese de lipídios, proteínas, fatores de
coagulação
→ Secretora: bilirrubina, lipídeos
→ Metabólica: colesterol, regulação de
carboidratos, proteínas
→ Imunológica: armazenam substâncias-
substância
→ Depuração de toxinas provenientes da
absorção intestinal: estas substâncias são
absorvidas pelos enterócitos intestinais, ganham
a circulação venosa mesentérica e em seguida a
Veia porta, chegando finalmente ao fígado.
- Microarquitetura Hepática: baseia-se no modelo
lobular. O fígado é dividido em lóbulo orientado
em torno dos afluentes terminais da V. hepática
com tratos portais na periferia do lóbulo.
OBS: em caso de isquemia, a zona 3 do órgão será
a mais afetada.
❖ Tríade Portal:
- Artéria hepática própria
- Veia porta hepática
- Ductos hepáticos comum (biliar)
Taynah Pinheiro | TVC Medicina
CIRROSE HEPÁTICA
- É um diagnóstico histológico e ocorre devido a
uma constante agressão aos hepatócitos, com
consequente formação de nódulos de regeneração
e fibrose extensa e difusa do parênquima
hepático.
- É um processo irreversível
- Causas: essas alterações patológicas são a etapa
final de muitas condições que lesam o fígado
como:
➔ Doença hepática alcoólica
➔ Doença hepática não alcoólica
➔ Hepatites Virais B e C
➔ Hemocromatose
➔ Doença de Wilson
➔ Cirrose biliar primária
→ O fígado cirrótico tem como característica
macroscópica a perda da superfície lisa,
formando nódulos (nodularidade difusa na
superfície)
FIBROSE HEPÁTICA
- A constante agressão aos hepatócitos leva à
ativação das células estreladas do fígado , por
exemplo, a partir de citocinas inflamatórias, que
vão ativar genes, envolvidos na produção de
fibrina. Essa ativação leva a liberação de
colágeno e desarranjo da arquitetura normal do
órgão.
- A fibrose localiza-se no espaço de disse. O
colágeno vai circundando os hepatócitos,
formando o que chamamos de nódulos
regenerativos.
Os hepatócitos são classificados como células
estáveis, ou seja, tem capacidade regenerativa
importante, mas é preciso um estímulo, por
exemplo, o inflamatório. Ao sofrerem a
inflamação, ocorre uma atividade proliferativa
importante e ao redor desses novos
hepatócitos irá ocorrer a deposição de
colágeno por conta da ativação das células
estreladas. As lesões tóxicas (álcool, gordura,
medicamento), também induzem a morte dos
hepatócitos. O processo de fibrose tem início
na zona 1, no espaço periportal, atingindo
todas as regiões depois. A fibrose na zona 1
irá comprimir os vasos da região, diminuindo a
irrigação o que irá causar isquemia e necrose
nas zonas 2 e 3.
Taynah Pinheiro | TVC Medicina
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA
NÃO ALCÓOLICA
- É um distúrbio que leva a esteatose hepática:
acúmulo de gordura no tecido hepático.
- Pode estar associada à Síndrome Metabólica:
obesidade, hipertensão, diabetes e dislipidemia
- NASH= non alcoholic steatohepatitis- é
considerada uma fase da DHGNA (doença
hepática gordurosa não alcoólica)
→ Macroscopicamente, há hepatomegalia, com
aparência amarelada (acúmulo de bilirrubina) e
acúmulo de gordura.
→ Microscopicamente é possível visualizar a
distribuição de gordura.
→ Complicação: a inflamação crônica pode
desencadear mutações genéticas, com
desenvolvimento de neoplasia.
→ Fatores de podem contribuir na
reversibilidade do caso: dieta; mudança no
estilo de vida; exercícios físicos; redução da
glicemia
DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
- Está relacionada ao consumo excessivo de álcool
➢ Até 80 g de álcool (6 cervejas ou 30ml de 40%
de teor alcoólico) de 3 a 5 dias: esteatose leve
e reversível
➢ Ingestão diária de 80g ou +: risco mais severo
➢ Ingestão de 160 ou mais por 10 ou 20 anos: alta
severidade
- Fatores que podem influenciar a severidade :
Taynah Pinheiro | TVC Medicina
➔ Gênero: as mulheres são mais suscetíveis pois
metabolizam menos o álcool - acumulando
metabólitos secundários.
➔ Afrodescendentes
➔ Comorbidades: infecção por hepatite C (HCV) e
vírus Hepstein - Barr (HBV)
● Patogenia
- O álcool é hepatotóxico: a oxidação do álcool
gera metabólitos tóxicos como o acetaldeído.
Ocorre também a redução de NAD para NADH-
que induz a síntese de ácidos graxos no fígado
(esteatose).
- Outro ponto importante é que a metabolização do
etanol ocorre por meio da CYP2E1 que produz
EROS que causam peroxidação lipídica das
membranas dos hepatócitos: mais lesão hepática.
- A própria ação do álcool no intestino libera
endotoxinas bacterianas: TNF e citocinas que
ativam as células de Kupffer, que irão causar
mais lesões no hepatócito.
● Morfologia
→ Corpúsculo de Mallory-Denk indicado pela
seta: é característico da doença hepática
alcoólica. É caracterizado pelo acúmulo de
proteínas. Isso ocorre pois há um metabólito
intermediário do álcool, que é um acetato que irá
se acumular. A glutationa (antioxidante) permite
a excreção desse acetato metabolizando e
tornando-o mais solúvel. Se há excesso da
produção do acetato, esgotando o sistema de
glutationa, ocorre o acúmulo no interior do
hepatócito de proteínas.
→ Esteato- hepatite alcoólica: diversos
hepatócitos balonizados
Metabolismo do álcool: existe uma competição
entre o NAD,(co-fator) que é importante para
o metabolismo lipídico e também para o
metabolismo do álcool. O hepatócito ‘’entende’’
que é mais importante usar o NAD para
metabolizar o álcool do que metabolizar os
lipídeos. Com o consumo do NAD para o
metabolismo do álcool, os estoques deste
cofator ficam diminuídos, prejudicando o
metabolismo dos lipídios. Assim, ocorre
acúmulo de triglicerídeos no interior dos
hepatócitos, caracterizando a esteatose
hepática.
→ Fibrose: em tom azulado
Taynah Pinheiro | TVC Medicina
→ Extensas faixas de colágeno separam os
nódulos cirróticos arredondados.
LESÃO HEPÁTICA INDUZIDA POR
MEDICAMENTOS E TÓXICOS
● Classificação:
A. Previsíveis (intrínseca): afetam todos os
indivíduos de modo dose dependente. Ex.:
acetaminofeno - insuficiência hepática, depende
do sistema citocromo P450
B. Imprevisíveis (idiossincrásicas): raros-
dependem de idiossincrasias do hospedeiro:
propensão a montar resposta imune ao estímulo
antigênico ou taxa de naquele agente pode ser
metabolizado.