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Resumo Patologias do Fígado EDUARDA CAROLINE GOSTINSKI 2021 PATOLOGIA ESPECIAL I AULA TEÓRICA 5 - 05/07 Fígado É um órgão de coloração normal marrom-avermelhada (vinho), friável, recoberto por cápsula de tecido conjuntivo que se adere a um folheto do peritônio visceral. Face Diafragmática: é a face convexa voltada para o diafragma. Face Visceral: é a face côncava em contato com as vísceras abdominais. É dividido em lobos e se diferencia de acordo com a anatomia das espécies. Está ligado a Vesícula Biliar, já que o fígado produz a bile, que se acumula na vesícula biliar, e vai ser lançada no intestino toda vez que o animal se alimenta, já que a bile auxilia o processo de digestão da gordura. O fígado recebe seu suprimento de sangue por duas fontes: Veia Porta que drena o trato digestivo e fornece 75% do sangue que chega ao fígado. Esse fluxo é importante para as funções hepáticas porque possibilita a absorção de nutrientes e captação e metabolismo de substâncias tóxicas, microrganismos e materiais imunogênicos que chegam pela circulação portal. Artéria Hepática que contribui com 25 a 30% do sangue aferente, penetra o fígado e se distribui pelo lobos paralelamente à veia porta. Fonte: SANTOS, R.L., ALESSI, A.C. Patologia Veterinária. Roca, 2016. Os sangues vindos das duas fontes se misturam nos sinusoides hepáticos. O fluxo eferente do fígado ocorre pela veia hepática. Os septos interlobulares (tecido conjuntivo) partem da cápsula e dividem o fígado em pequenas porções, denominadas Lóbulos Hepáticos de formato hexagonal. No centro do lóbulo há uma veia centrolobular (vênula hepática terminal) para onde convergem as placas (cordões) de hepatócitos, nos ângulos do hexágono localizam-se os espaços-porta, onde se pode ver a tríade portal (ramos da veia porta, ramos da artéria hepática e ductos biliares). Quanto a sua secreção de bile, o fígado é dividido em ácinos (zonas de Rappaport), onde: Zona 1 situa-se mais próxima do suprimento de sangue, perto das áreas portais, esse hepatócitos perilobulares recebem mais nutrientes e são considerados mais fortes; Zona 3 é que fica mais afastada do suprimento sanguíneo, próximo a Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 Patologias do Fígado Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/distúrbios -hepáticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com- doença-hepática/estrutura-e-função-do-fígado 1/1 Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 Fonte: SANTOS, R.L., ALESSI, A.C. Patologia Veterinária. Roca, 2016. veia centrolobular, esses hepatócitos centrolobulares consequentemente sofrem mais; Zona 2 é a que está situada entre as outras duas zonas. Funções do Fígado O fígado realiza várias funções importantes: Metabólicas: Proteínas: síntese de proteínas plasmáticas e fatores de coagulação; desaminação de aminoácidos; conversão de amônia em ureia. Carboidratos: síntese de glicose e síntese de glicogênio. Lipídeos: síntese de lipoproteínas e conversão de ácidos graxos em cetonas. Biotransformação: hormônios e medicamentos/drogas e hidroxilação, oxido/redução e conjugação de glicuronatos e sulfatos. Excretória: Produção e excreção de bile: metabolismo da bilirrubina, do colesterol, dos ácidos biliares e outros. Armazenamento: Glicogênio, lipídeos, aminoácidos, vitaminas, ferro e outros minerais. Função Imune Disfunção e Insuficiência Hepática (IH) É quando ocorre perda da função normal do fígado em consequência de dano agudo ou crônico. E nesse caso a lesão ultrapassa a capacidade de regeneração do fígado ou quando o fluxo biliar estiver obstruído. Os sinais são semelhantes, independente da causa. Para o animal morrer precisa estar com mais de 70% dos dois rins comprometidos. Não tem cura. Alterações e Consequências da IH Icterícia Tecido amarelado devido ao acúmulo de bilirrubina. Mecanismo: A degradação da hemoglobina, libera bilirrubina não conjugada no sangue, que circula ligada à albumina, e nos hepatócitos é conjugada ao ácido glicurônico e assim sendo secretada na bile para o intestino, onde é convertida em urobilinogênio, que será oxidado em estercobilina e será reabsorvido e reexcretado na bile e leva a concentração aumentada de bilirrubina na circulação (hiperbilirrubinemia). Causas: Hemólise (icterícia pré-hepática): com a hemólise excessiva, a quantidade de pigmento livre sobrepõe-se a capacidade do fígado de conjugar e excretar bilirrubina, e assim esse excesso se deposita nos tecidos. Redução na tomada, conjugação ou secreção da bilirrubina pelo hepatócito (icterícia hepática): em consequência de lesão hepática difusa grave, aguda ou crônica. Retardamento no fluxo da bile ou colestase (icterícia pós-hepática): ocorre por obstrução dos ductos biliares extra-hepáticos (colestase Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 extra-hepática) ou impedimento do fluxo dentro dos canalículos (colestase intra-hepática). Encefalopatia hepática É uma condição neurológica resultante do acúmulo de substâncias tóxicas na corrente sanguínea que não são eliminadas pelo fígado em razão de uma lesão hepática difusa primária (que foi grave o suficiente para produzir IH). Assim os níveis de amônia no sangue e de glutamina no líquido cefalorraquidiano estão aumentados, o que leva a uma degeneração esponjosa no SNC. Os sinais clínicos variam desde depressão, pressão da cabeça contra objetos, andar a esmo, alterações comportamentais, agressividade, alterações de consciência, distúrbios motores, ataques convulsivos, coma. Distúrbios Metabólicos Tendências Hemorrágicas Uma lesão aguda grave do fígado pode causar hemorragia, e o sangue do animal entra em contato com o tecido lesionado, o que faz disparar a cascata de coagulação. Seu resultado é o consumo total dos fatores de coagulação (situação complicada já que esses fatores em grande parte são sintetizados pelo fígado), e assim o animal apresentará diátese hemorrágica que são petéquias e equimoses nas serosas e hemorragias na mucosa intestinal. Hipoalbuminemia Decorre de doença hepática difusa grave, pelo decréscimo na produção hepática de albumina (principal proteína do plasma sanguíneo) e pelo aumento da perda de albumina no líquido ascítico ou para o tubo intestinal pela hipertensão portal. O aumento da pressão no interior da vasculatura hepática causa transudação de líquido para a cavidade peritoneal, produzindo ascite. Isso se agrava pela diminuição da pressão osmótica do plasma pela hipoalbuminemia e pela perda acelerada de proteínas plasmáticas para o líquido ascítico. Ascite associada à doença hepática crônica (doença hepática terminal) ocorre de maneira mais frequente em cães. Alterações vasculares e hemodinâmicas Hipertensão Portal A lesão hepática crônica é comumente acompanhada por fibrose hepática difusa, que aumenta a resistência para o sangue fluir através do fígado e assim eleva a pressão no interior da veia portal. Desvio Portossistêmico (Shunts) Com o tempo, a hipertensão portal pode levar à formação de novos canais vasculares colaterais a fim de permitir que o sangue na veia porta desvie do fígado anormal. Ascite A hipertensão no interior da vasculatura hepática causa transudação de fluido para a cavidade peritoneal. Essa condição pode ser aumentada pela hipoalbuminemia. Manifestação Cutânea Fotossensibilização É a sensibilização da pele por pigmentos fotodinâmicos. Fotofermatite É a lesão de pele resultante da ativação de pigmentos fotodinâmicos pela luz ultravioleta dos raios solares. Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 Síndrome Hepatocutânea É um distúrbio metabólico generalizado que afeta principalmente cães, onde são encontradas lesões crostosas no coxins, nas junções mucocutâneas, nas orelhas, na região periorbital e em pontos de pressão. Seu padrão histológico em coloração HE é conhecido como "bandeira francesa", uma camada de hiperqueratose paraceratótica (faixa vermelha), um edema intracelular (degeneração hidrópica) e uma necrose de queratinócitos do estrato espinhoso (faixabranca ou pálida) e uma camada de hiperplasia das células do estrato basal (faixa azul). A lesão hepática é idiopática e a patogênese das lesões da pele é desconhecida. Anomalias do Desenvolvimento e Achados Incidentais Cistos Biliares Congênitos São encontrados no interior do fígado como achados incidentais. Podem ser solitários o múltiplos. Possuem uma parede fina de epitélio biliar e são preenchidos com fluido claro. Cistos múltiplos que afetam extensas áreas do fígado são considerados anomalias do desenvolvimentos dos ductos biliares intra-hepáticos. Podem ser encontrados na doença policística congênita e os animais acometidos podem morrer de insuficiências hepática ou renal. Deslocamento Hepático É conhecido como hérnia diafragmática e pode ocorrer quando há defeito no diafragma. Podendo ser causado por uma malformação congênita que deixa uma abertura no diafragma ou por um evento traumático que cause a ruptura do diafragma. Lipidose de Tensão (Esteatose) Áreas pálidas bem demarcadas na margem do fígado e ocorrem de forma típica na região adjacente à inserção de uma conexão de ligamento, e supõe-se que essas conexões impeçam o aporte de sangue ao parênquima hepático subjacente através da tensão exercida sobre a cápsula, assim os hepatócitos acumulam gordura em seu citoplasma como consequência da hipóxia. As lesões não são de importância funcional. Franjas Fibrosas (Equinos) Proeminências ou placas fibrosas isoladas na face diafragmática do fígado e no diafragma adjacente do equinos, possivelmente como resultado do contato entre o diafragma e a cápsula hepática adjacente. Telangiectasia É a dilatação significativa dos sinusoides em áreas de perda de hepatócitos. As lesões consistem em manchas vermelho-escuras e deprimidas logo abaixo da cápsula, desde pequenos pontos a vários centímetros e podem ser confundidas com tumores vasculares. Distúrbios Circulatórios e Vasculares Congestão Aguda Causa um discreto aumento do órgão, tumefeito (esponjoso), escuro e o sangue flui livremente por qualquer superfície de corte. Micro: os sinusoides aparecem ingurgitados de sangue e dilatados. O sangue acumula-se no centro do Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 lóbulo devido ao impedimento do efluxo venoso por estase do sangue na circulação geral. O padrão lobular intrínseco pode ser ligeiramente mais pronunciado, porque as áreas centrolobulares estão congestas, em contraste com a coloração mais próxima do normal do restante do lóbulo. Ocorre como consequência de insuficiência cardíaca direita aguda, que tem muitas causas. Congestão Crônica É comum em cães idosos e ocorre secundariamente à endocardiose da válvula atrioventricular direito. Suas principais características são um aumento difuso e as bordas arredondadas dos lobos hepáticos. Essa congestão leva a uma hipóxia persistente nas áreas centrolobulares, e pela deficiência de oxigênio e nutrientes os hepatócitos atrofiam, degeneram ou podem sofrer necrose. Macro: sinusoides dilatados, congestos e vermelho, enquanto a área periportal torna-se amarelada pela esteatose dos hepatócitos. Espessamento fibroso focal da cápsula e em casos graves, fibrose hepática generalizada que atravessa as veias centrais. Acentuação do padrão lobular, relatado como padrão lobular proeminente ou reticular (Fígado em noz-moscada). Anemia A anemia aguda grave, independente da causa, pode causar primeiramente degeneração centrolobular, já que essa área do lóbulo é a que recebem por último o sangue, que é menos oxigenado, e até mesmo a necrose desses hepatócitos. Já na anemia crônica, pode ocorrer atrofia do hepatócitos centrolobulares resultando em dilatação e congestão dos sinusoides. Tanto na anemia aguda quanto na crônica, o fígado apresenta um padrão lobular proeminente, que é evidente tanto na superfície capsular quanto na superfície de corte do órgão. Distúrbios Metabólicos Lipidose Hepática (Degeneração Gordurosa, Fígado Gorduroso, Esteatose Hepática) É a presença excessiva de lipídios no fígado e ocorre quando a taxa de armazenamento de triglicérides nos hepatócitos excede sua taxa de degradação metabólica ou sua liberação como lipoproteínas. Não é uma doença específica, mas pode ocorrer como sequela de uma variedade de perturbações do metabolismo lipídico normal. Nos animais domésticos, aparece mais comumente em condições que causam aumento da mobilização de gordura corporal, como: na toxemia da gestação e cetose; em desequilíbrios nutricionais; deficiência de proteínas e calorias na dieta; inanição (mobilização aumentada de triglicerídeos). Mas também pode ocorrer secundariamente em doenças hereditárias genéticas e endócrinas, como na diabetes mellitus. Macro: esteatose leve não pode ser detectável. Em casos mais graves, o fígado vai estar aumentado, amarelado, macio, friável, textura untuosa ao corte, com as bordas dos lobos arredondadas e largas ao invés de afiladas e planas. Um corte transversal de 1cm de espessura pode flutuar no formol. Micro: os hepatócitos são vacuolizados dependendo da severidade da lipidose. Esses vacúolos Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 apresentam bordas nítidas. O núcleo pode ser deslocado para a periferia e o hepatócito parecer um adipócito. Acetonemia/Cetose Bovina É o aumento da mobilização (demanda contínua) de triglicerídeos durante as fases finas de gestação ou durante intensa lactação em ruminantes. Causa deposição de triglicerídeos nos hepatócitos e é considerado um evento normal (lipidose hepática fisiológica). Na cetose aguda grave podem ocorrer sinais neurológicos, os bovinos ficam nervosos, excitáveis, incoordenados e ocasionalmente cegos. Sinais progridem para decúbito, coma e morte. Acredita-se que a patogênese inclua superalimentação, que resulta em deposição de gordura nos estoques do organismo e uma privação súbita de energia. Toxemia da Prenhez ou Cetose em Ovinos É semelhante a de bovinos, porém com maior taxa de mortalidade. Ocorre geralmente no final da gestação ou gestação de fetos múltiplos (devido às exigências elevadas de glicose). Pode ser associada a quedas súbitas na alimentação e condições climáticas duras, onde os animais estressados não se alimentam. Os sinais clínicos incluem: distúrbios neurológicos; cegueira; alterações no comportamento; pressão da cabeça contra objetos; andar em círculos ou parados com "olhar perdido"; tremores e convulsões; depressão, incoordenação e ataxia; constipação intestinal; bruxismo; hálito cetônico; progredindo para decúbito, coma, e morte em 4 a 7 dias após os primeiros sinais. Lipidose Hepática Felina (Síndrome do fígado gorduroso dos felinos) Ocorre principalmente em fêmeas obesas, estressadas nutricionalmente. Sinais Clínicos: vômito, anorexia, fraqueza, perda de peso, icterícia, hepatomegalia. Ocorre encefalopatia hepática com sinais neurológicos como alteração de comportamento, salivação e depressão. Alta mortalidade, mas a maioria dos animais reage nem ao tratamento adequado. O fígado se apresenta com lipidose hepática difusa em mais de 50% dos hepatócitos. A patogênese é multifatorial e não esclarecida completamente, provavelmente envolve o aumento da mobilização e da captação pelo fígado de ácidos graxos. Lipidose hepática grave pode ocorrer em gatos, secundariamente a diabetes mellitus, pancreatite aguda e inflamações. Degeneração por Glicogênio Quantidades excessivas de glicogênio estão presentes nos animais nos quais o metabolismo de glicose ou glicogênio é anormal ou em animais com hepatopatia glicocorticoide onde o acúmulo de glicogênio resulta de hiperadrenocorticismo, causado por tumores do córtex adrenal ou da pituitária ou de terapia com glicocorticoides. Macro: fígado aumentado de volume e marrom-pálido. Micro: hepatócitos tumefeitos, citoplasma com vacúolos de tamanhos variáveis com margens mal definidas, núcleo central. Sua patogênese é incerta, já que o depósito de glicogênio não explica o influxo de líquido para o interior da célula. Eduarda Gostinski | Resumo Patologiasdo Fígado 2021 Reações à Agressão Regeneração É a capacidade do fígado de se regenerar, após a perda de até 70% de seu parênquima, quanto ao volume e funcionamento originais em um período de 6 semanas. Seu sucesso depende de as áreas afetadas apresentarem adequado suprimento sanguíneo, drenagem livre de bile e manutenção do arcabouço original de reticulina (colágeno tipo III). Se a integridade estrutural do fígado for danificada durante a agressão, a regeneração poderá ser desordenada. Fibrose É a consequência da maioria das lesões hepáticas crônicas. É a resposta curativa à lesão, caracterizada pelo aumento da deposição de matriz extracelular ou pela formação de uma cicatriz. O acúmulo progressivo de matriz extracelular ocorre em consequência de dano celular repetido, por ação de drogas ou substâncias tóxicas, agentes infecciosos ou causas metabólicas e autoimunes. Fibrose centrolobular está geralmente associada à ICCD ou à lesão tóxica crônica. Fibrose periportal resulta de lesão inflamatória crônica ou lesão causada por um pequeno grupo de toxinas que afetam os hepatócitos periportais diretamente. Fibrose portal (ou biliar) está associada à inflamação crônica da região portal e é encontrada em cães com hepatite crônica, em gatos com colangio- hepatite crônica e em bovinos com fasciolose hepática. Hiperplasia Biliar É a proliferação de novos ductos biliares em áreas portais e regiões periportais. É uma resposta inespecífica a vários tipos de lesões hepáticas, pode ser uma tentativa de regeneração do parênquima quando os hepatócitos perderam a capacidade de realizar essa função. Na maioria das vezes é observada em lesões hepáticas de longa duração, principalmente após doenças que causam obstrução física do fluxo normal de bile ou como resposta a determinadas toxinas. É encontrada em várias formas subagudas e crônicas de lesão hepática. Estase Biliar (Colestase) É definida como um defeito nos mecanismos secretores da bile, levando a um acúmulo no sangue de substâncias normalmente excretadas para a bile. Ocorre como consequência de obstrução dos ductos biliares (extra- hepática) ou diminuição do fluxo da bile dentro dos canalículos (intra- hepática) em razão de uma lesão hepática de grande espectro. A obstrução biliar extra-hepática crônica e a colestase levam a uma extensa fibrose que afeta primariamente as tríades portais, mas pode se estender para o interior do parênquima hepático adjacente. Doença Hepática em Estágio Terminal ou Cirrose É um processo difuso caracterizado por fibrose e conversão da arquitetura normal do fígado em lóbulos estruturalmente anormais. É uma lesão crônica e irreversível e constitui o desenlace de várias afecções hepáticas. Na cirrose, a arquitetura do fígado é alterada por perda do parênquima hepático, condensação do tecido conjuntivo fibroso preexistente Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 (fibrose passiva), proliferação de tecido conjuntivo fibroso (fibrose) e regeneração hepatocelular em nódulos entre os feixes fibrosos. Essa regeneração nodular é característica da cirrose e resultam da tentativa do organismo de reparar a função dos hepatócitos perdidos, mas esses nódulos não têm comunicação anatômica adequada com as vias excretoras e a vasculatura hepática, e por isso, essa tentativa é fracassada. A retração do tecido fibroso e a proliferação dos nódulos dão ao fígado um aspecto nodular, com os nódulos separados por bandas de tecido fibroso que aparecem como depressões na superfície hepática. As causas da cirrose são numerosas. As anastomoses arteriovenosas estão frequentemente associadas às lesões de cirrose, podendo ser intra e extra hepáticas, que desviam o sangue do fígado, que não realiza suas funções normais e os animais afetados demonstram sinais clínicos de insuficiência hepática. Alterações Inflamatórias Os agentes que causam inflamação no parênquima hepático ou nas vias biliares chegam por três vias principais: hematógena (por ex. doenças infecciosas), biliar (por ex. colangite linfocítica crônica dos gatos) e penetração direta (abscessos hepáticos em bovinos causados por corpo estranho metálico). A inflamação do parênquima hepático é denominada Hepatite. A inflamação do ductos biliares intra ou extra- hepáticos é denominada Colangite. Quando a inflamação atinge os ductos biliares e o parênquima hepático é denominada Colangioepatite. Se a inflamação for ao redor dos ductos biliares sem afetá-los é denominada Pericolangite. Se afetar as tríades portais, é denominada Hepatite Portal. Através da células de Kupffer o fígado se defende das lesões transportadas pelo sangue, já que essas células ingerem e degradam bactérias e outros organismos, e são muito eficazes. As células de Kupffer são macrófagos residentes do lúmen dos sinusoides. A árvore biliar é protegida de infecções pela IgA secretada como parte da imunidade da mucosa, que fornece defesa contra agentes infecciosos e a depuração de antígenos prejudiciais. É também protegida pela barreira física que se forma pelo esfíncter na extremidade terminal do ducto biliar comum. O fígado é protegido da penetração direta pela sua localização anatômica, pela caixa torácica e também pela parede do trato GI. Hepatite Aguda É caracterizada por inflamação, necrose hepatocelular e apoptose. A persistência do agente causa a evolução para um processo crônico, como um abscesso ou granuloma. Macro: é detectada somente se acompanhada de necrose hepatocelular. Vários padrões podem ocorrer. Micro: é o meio de fazer a caracterização do tipo de inflamação. Com o agente eliminado e a remoção dos restos necróticos, o parênquima se regenera ou tem fibrose. Hepatite Crônica É a persistência do estímulo antigênico. Macro: é facilmente perceptível por Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 fibrose, granuloma (Mycobacterium spp) ou abscesso encapsulado/organizado. Micro: acúmulo de células inflamatórias mononucleares, incluindo linfócitos, macrófagos, plasmócitos e frequentemente regeneração. A hepatite granulomatosa produz granulomas, que podem ser focais ou difusos. A hepatite supurativa crônica se manifesta com abscessos únicos ou múltiplos. As duas por terem lesões focais em geral não causam alteração na função hepática. A hepatite crônica grave e difusa, como a observada em cães, em geral leva à perda do parênquima hepático e à distorção da arquitetura do fígado pela fibrose e regeneração nodular, que pode evoluir para doença hepática em estágio terminal com insuficiência hepática. A hepatite reativa não específica é um processo difuso em resposta a algumas doenças sistêmicas ou é o resíduo de uma inflamação hepática prévia, onde em geral as células de Kupffer são reativas, ou seja, parecem edemaciadas por causa do citoplasma abundante e exibem núcleos proeminentes. Hepatites Bacterianas Tuberculose As infecções por Mycobacterium, devido a suas propriedades estruturais e capacidade de sobrevida intracelular, produzem inflamação granulomatosa no hospedeiro. Macro: granulomas branco- acinzentados ou amarelados e podem estar presentes em muitos órgãos. Micro: necrose caseosa e células gigante multinucleadas. Necrobacilose hepática Ocorre a infecção do fígado por Fusobacterium necrophorum é ocasionalmente observada após onfaloflebite. Com lesões hepáticas múltiplas, com áreas de necrose e coagulação de alguns centímetros. O F. necrophorum produz uma leucotoxima, que é especialmente tóxica para neutrófilos de ruminantes, que são atraídos para o local, se liquefazem e se tornam foco de necrose de coagulação, se transformando em abscesso. Abscessos Hepáticos Causam sequelas variáveis, em geral são assintomáticos e são achados incidentais de necropsia. Sua cura espontânea por encapsulamento, calcificação ou reabsorção é comum. Comumente invadem as veias hepáticas, podem romper as paredes das veias, causando tromboflebite da veia cava, endocardite, abscessos pulmonares. Podem levar à morte dos animais por septicemia (necrobacilar). Colangite É a inflamaçãodos ductos biliares intra ou extra-hepáticos. A colangite neutrofílica é o tipo mais comum e se caracteriza pela presença de neutrófilos no lúmen ou no epitélio dos ductos biliares. Pode ocorrer de forma aguda ou crônica. A ruptura dos ductos biliares acometidos pode levar à formação de abscesso hepático. A colangite linfocítica ocorre com mais frequência em gatos, lentamente progressivo e crônica, onde os linfócitos infiltram o trato portal e centram-se diretamente nos ductos biliares. A inflamação pode ser acompanhada por proliferação do Eduarda Gostinski | Resumo Patologias do Fígado 2021 ducto biliar, fibrose hepática ou biliar e colestase intra-hepática. Sua causa é desconhecida. A colangite destrutiva é uma síndrome incomum e é caracterizada por necrose do epitélio dos ductos biliares.
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