AULA 10 - INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS

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Cirurgia maxilo-facial 
Aula 9 – Infecções odontogênicas
 Infecções odontogênicas 
Infecções odontogênicas, geralmente, são 
causadas por bactérias que têm tendência a 
formar abscessos. Além disso, as raízes dos 
dentes propiciam uma via para bactéria 
infectante entrar nos tecidos profundos das 
regiões periodontais e periapicais. Portanto, 
infecções odontogênicas causam abscessos 
localizados profundamente e eles, quase 
sempre, requerem alguma forma de terapia 
cirúrgica, variando de tratamentos endodônticos 
e curetagem gengival, a extração, e incisão e 
drenagem dos espaços profundos da face da 
cabeça e pescoço. 
As infecções odontogênicas possuem duas 
origens principais: (1) periapical, em 
consequência de necrose pulpar e invasão 
bacteriana subsequente do tecido periapical; (2) 
periodontal, resultando de uma bolsa 
periodontal profunda, que possibilita a 
inoculação das bactérias nos tecidos subjacentes. 
Dessas duas, a origem periapical é a mais comum 
na infecção odontogênica. 
Princípios do tratamento das infecções 
odontogênicas 
1. Determinar a gravidade da infecção 
• História completa 
O propósito inicial é descobrir a queixa principal 
do paciente. As queixas principais típicas são: 
“Estou com dor de dente”, “Meu maxilar está 
inchado” e “Tenho um tumor na minha boca”. A 
queixa deve ser registrada nas palavras do 
próprio paciente. O próximo passo da anamnese 
é determinar há quanto tempo a infecção está 
presente. A próxima etapa é elucidar os sintomas 
do paciente. As infecções representam uma 
resposta infl amatória grave, de modo que os 
sinais típicos da inflamação são percebidos 
clinicamente com facilidade. Esses sinais e 
sintomas são: dor, tumor, calor, rubor e perda de 
função. Finalmente, o dentista deve perguntar 
como o paciente se sente de forma geral. Aquele 
que se sente fatigado, febril, fraco e doente, 
geralmente, é classifi cado como tendo mal-
estar. Mal-estar costuma indicar uma reação à 
uma infecção de moderada a grave. 
• Exame físico 
O primeiro passo no exame físico é coletar os 
sinais vitais, que incluem temperatura, pressão 
sanguínea, taxa de pulso e taxa respiratória. Uma 
vez que os sinais vitais sejam obtidos, a atenção 
deve voltar-se para o exame físico do paciente. A 
parte inicial desse exame deve ser a inspeção da 
aparência geral do paciente.Aqueles com 
infecção um pouco mais extensa apresentam 
aspecto fatigado, estado febril e indisposição. 
Isso é caracterizado como “facies tóxica”. 
A cabeça e o pescoço do paciente são 
examinados cuidadosamente em busca de sinais 
de infecção. O paciente deve ser inspecionado 
em busca de evidência de tumefação e eritema 
sobre a área. Deve-se pedir a ele para abrir bem 
a boca, engolir e realizar respirações profundas 
para que o dentista possa avaliar trismo, disfagia 
ou dispneia. Estes são sinais preocupantes de 
uma grave infecção, e o paciente deve ser 
encaminhado imediatamente para um cirurgião 
oral e maxilofacial ou para a sala de emergência. 
As áreas de tumefação devem ser examinadas 
pela palpação. O dentista deve apalpar 
delicadamente a área de tumefação afim de 
verificar sensibilidade, calor do local e a 
consistência da tumefação. Esta pode variar de 
muito mole a quase normal até uma tumefação 
mais consistente, tumefação carnuda (descrita 
como uma sensação pastosa) e até mesmo uma 
tumefação mais firme ou dura (descrita como 
sensação de enrijecimento). Uma tumefação 
endurecida tem a mesma firmeza de um músculo 
tenso. Outra característica da consistência é a 
flutuação. Esta é sentida como um balão cheio de 
líquido. A tumefação flutuante, quase sempre, 
indica que há acúmulo de pus no centro da área 
endurecida. 
O dentista faz, então, o exame intraoral para 
tentar encontrara causa específica da infecção, 
que pode ser dentes com cárie avançada, 
abscesso periodontal, doença periodontal grave 
ou a combinação de doença periodontal e cárie, 
ou uma fratura de um dente infectado ou dos 
maxilares. O dentista deve inspecionar e palpar 
as áreas de aumento gengival e fl utuação, assim 
como abscessos vestibulares localizados ou 
trajetos fistulosos. 
 
2. Avaliar o estado dos mecanismos de 
defesa do hospedeiro 
• Condições médicas que comprometem a 
defesa do hospedeiro 
Delinear as condições médicas que possam 
resultar na diminuição da defesa do hospedeiro 
é importante. Esses comprometimentos 
permitem que mais bactérias entrem nos tecidos 
e se tornem mais ativas, ou impedem que a 
defesa celular ou humoral do hospedeiro exerça 
sua função completa. Doenças metabólicas não 
controladas, como diabetes não controlado, 
doença renal em estágio terminal com uremia e 
grave alcoolismo com desnutrição, resultam na 
diminuição da função leucocitária, incluindo 
diminuição da quimiotaxia, fagocitose e morte 
bacteriana. Das doenças metabólicas, o diabetes 
tipo 1 (insulino-dependente) e tipo 2 (insulino 
não-dependente) são as mais comuns doenças 
imunocomprometedoras e o controle reduzido 
de hiperglicemia está correlacionado, 
diretamente, com a baixa de resistência para 
todos os tipos de infecções. 
O segundo principal grupo de doenças 
imunocomprometedoras engloba aquelas que 
interferem nos mecanismos de defesa do 
hospedeiro, como leucemia, linfomas e muitos 
tipos de câncer. Essas doenças resultam na 
diminuição da função dos leucócitos e diminuem 
a síntese e a produção de anticorpos. 
Indivíduos soropositivos para HIV são capazes de 
combaterinfecções odontogênicas muito bem 
até que a síndrome da imunodeficiência 
adquirida (AIDS) progrida para um 
estágioavançado, no qual os linfócitos B estão, 
também, severamente diminuídos. 
• Fármacos que comprometem a defesa do 
hospedeiro 
Pacientes que fazem uso de certas medicações 
também possuem o sistema imune 
comprometido. Agentes quimioterápicos para 
câncer podem fazer com que o nível da contagem 
de leucócitos circulantes diminua, geralmente, 
inferiores a 1.000 células por mililitro. 
3. Decidir se o paciente deve ser tratado por 
um dentista clínico geral ou cirurgião 
bucomaxilofacial. 
A maioria das infecções odontogênicas 
observada pelos dentistas pode ser tratada com 
a expectativa de uma resolução rápida. Infecções 
odontogênicas, quando tratadas por meio de 
pequenos procedimentos cirúrgicos e 
antibióticos, se indicados, quase sempre 
respondem rapidamente. No entanto, algumas 
infecções odontogênicas podem potencialmente 
pôr em risco a vida dos pacientes e exigem 
tratamentos médicos e cirúrgicos agressivos. 
Nessas situações especiais, o reconhecimento 
precoce da infecção é essencial, e esses 
pacientes devem ser indicados para um cirurgião 
oral e maxilofacial para o tratamento definitivo. 
 
4. Tratamento cirúrgico da infecção 
O princípio básico do tratamento das infecções 
odontogênicas é executar uma drenagem 
cirúrgica e remover a causa da infecção. Esse 
tratamento pode variar desde algo muito 
simples, como a abertura de um dente e a 
extirpação da polpa necrosada, até um 
tratamento muito complexo, com incisão ampla 
nos tecidos moles das regiões submandibular e 
cervical em infecções graves, ou ainda abrir uma 
abertura de drenagem no mediastino. O objetivo 
primário do tratamento cirúrgico da infecção é 
remover a sua causa; a mais comum é uma polpa 
necrosada ou uma bolsa periodontal profunda. 
Um objetivo secundário é proporcionar a 
drenagem do pus acumulado e dos restos 
necróticos. 
5. Suporte médico para o paciente 
 
6. Escolher e prescrever os antibióticos 
apropriados 
• Determinar a necessidade de administrar 
antibióticos 
Para fazer essa determinação, três fatores devem 
ser considerados: o primeiro deles é a gravidade 
da infecção quando o paciente procura o 
dentista. O segundo fator é se o tratamento 
cirúrgico adequado pode ser alcançado. A 
terceira consideração é o estado da defesado 
paciente. 
Quando esses três fatores estão equilibrados, 
torna-se claro que em Odontologia há várias 
indicações específicas para o emprego de 
antibióticos. A primeira indicação, e mais 
comum, é a presença de uma infecção aguda 
inicial, com tumefação difusa e dor moderada a 
severa. Essa infecção, geralmente, encontra-se 
no estágio de celulite; e, com antibioticoterapia 
adequada, ID e tratamento dos dentes afetados, 
uma resolução rápida é esperada. A segunda 
indicação é praticamente para qualquer tipo de 
infecção em paciente medicamente com 
prometido. Tais pacientes que têm infecções de 
qualquer gravidade devem ser considerados 
candidatos para administração de antibióticos. A 
terceira indicação para antibioticoterapia é a 
presença de infecção que progrediu até o 
envolvimento dos espaços faciais profundos. 
Nessas situações, a infecção é agressiva o 
suficiente para se disseminar além dos processos 
alveolares dos ossos maxilares, indicando que a 
defesa do hospedeiro é inadequada para conter 
a infecção. A quarta indicação é a pericoronarite 
grave com temperaturas maiores que 37,7ºC, 
trismo e tumefação unilateral da face que ocorre, 
mais comumente, na região dos terceiros 
molares impactados. Finalmente, os pacientes 
que tem osteomielite requerem 
antibioticoterapia, além da cirurgia, para 
alcançar a resolução da infecção. 
Casos que são contraindicados: A primeira é um 
abscesso reduzido, crônico e bem localizado, no 
qual a extração do dente afetado resulta em 
completo esvaziamento do abscesso periapical, 
assumindo que a defesa do paciente está intacta 
e que o paciente não tem outras condições 
comprometedoras. Uma segunda 
contraindicação, embora similar, é um abscesso 
dentoalveolar bem localizado, com pequena ou 
nenhuma tumefação facial. A quarta abrange os 
pacientes que possuem pericoronite leve com 
pequeno edema gengival e dor moderada não 
necessitando de antibióticos para resolução de 
sua infecção. Em resumo, antibióticos devem ser 
usados quando há evidência clara de que existe 
invasão bacteriana para tecidos profundos, 
maior que a capacidade do hospedeiro em 
superá-la. 
• Uso rotineiro na terapia empírica 
Os antibióticos administrados oralmente que são 
efetivos contra infecções odontogênicas incluem 
penicilina, amoxicilina, clindamicina, 
azitromicina, metronidazol e moxifloxacina. 
Esses antibióticos são efetivos contra 
estreptococos e aeróbocos facultativos (com 
exceção do metronidazol) e anaeróbicos orais. O 
metronidazol é efetivo somente contra bactérias 
obrigatoriamente anaeróbicas; A droga 
escolhida, em geral, é a penicilina. Os fármacos 
alternativos para pacientes alérgicos à penicilina 
são a clindamicina e a azitromicina. O 
metronidazol é útil somente contra bactérias 
anaeróbicas e deve ser reservado para situações 
nas quais se suspeita do envolvimento somente 
de bactérias anaeróbicas (ou em combinação 
com antibióticos que têm atividade aeróbica, 
como a penicilina). 
 
 
 
• Uso de antibióticos em espectro reduzido 
 
• Uso de antobióticos com baixa toxicidade 
e efeitos colaterais reduzidos 
A maioria dos antibióticos tem uma variedade de 
toxicidade e efeitos colaterais que limitam a sua 
utilidade. Esses efeitos variam de moderados a 
tão acentuados que os antibióticos não podem 
ser usados clinicamente. Os antibióticos mais 
antigos, em geral usados em infecções 
odontogênicas, têm uma surpreendente baixa 
incidência de problemas relacionados com a 
toxicidade. Os antibióticos mais novos, no 
entanto, podem ter toxicidades signifi cativas e 
interações com outras medicações. Portanto, 
tem se tornado cada vez mais importante para o 
clínico entender a toxicidade, os efeitos 
colaterais e as interações medicamentosas em 
relação ao fármaco a ser prescrito. A alergia é o 
principal efeito colateral da penicilina. Cerca de 
2% a 3% da população são alérgicos à penicilina. 
Pacientes com reações alérgicas à penicilina, que 
se manifestam por urticária, coceira ou difi 
culdade de respirar, não devem tomar penicilina 
novamente. A penicilina não apresenta efeitos 
colaterais ou tóxicos maiores na faixa normal de 
dosagem empregada pelos dentistas. 
Do mesmo modo, a azitromicina e a clindamicina 
apresentam uma incidência de toxicidade e de 
efeitos colaterais baixa. A clindamicina pode 
causar uma diarréia grave, chamada de colite 
pseudomembranosa. 
 
• Uso de antibiótico bactericida, se possível 
Antibióticos podem matar bactérias (p. ex., 
antibióticos bactericidas) ou interferir na sua 
reprodução (p. ex., antibióticos bacteriostáticos). 
Os bactericidas, geralmente, interferem com a 
síntese da parece celular das bactérias recém-
formadas. Antibióticos bacteriostáticos 
interferem no crescimento e na reprodução 
bacteriana. Essa lentidão na reprodução 
bacteriana possibilita que as defesas do 
hospedeiro se desloquem para a área da 
infecção, fagocitem as bactérias existentes e as 
destruam. Os antibióticos bacteriostáticos 
exigem defesas do hospedeiro relativamente 
intactas. Esse tipo de antibiótico deve ser evitado 
em pacientes que possuem um sistema de defesa 
comprometido. Para esses pacientes, 
antibióticos bactericidas deve ser a medicação de 
escolha. Por exemplo, deve-se preferir o 
antibiótico bactericida penicilina ao 
bacteriostático azitromicina em pacientes que 
estão recebendo quimioterapia contra câncer. 
7. Administrar o antibiótico 
apropriadamente 
Uma vez que é tomada a decisão de prescrever 
um antibiótico para o paciente, a medicação 
deve ser administrada em dose e intervalos 
corretos. 
8. Avaliar frequentemente o paciente 
Princípios da prevenção das infecções 
O uso de antibióticos para tratar uma infecção 
estabelecida é uma técnica bem aceita e bem 
defi nida. Essas drogas providenciam maior 
assistência para o paciente em superar uma 
infecção estabelecida. O uso de antibióticos para 
prevenção (p. ex.,profilaxia) da infecção é pouco 
aceito. 
 
 
 
Princípios da profilaxia da infecção de 
feridas 
1. Procedimento deve ter o risco 
significativo de infecção 
Para antibióticos administrados profi 
laticamente com o objetivo de reduzir a 
incidência de infecção, o processo cirúrgico deve 
ter uma incidência elevada o sufi ciente de 
infecção para esta ser reduzida pela 
antibioticoterapia. 
 
2. Escolha certa do antibiótico 
A escolha do antibiótico correto para profi laxia 
contra as infecçõesapós cirurgia na cavidade 
bucal deve se basear nos seguintes critérios: 
primeiro, o antibiótico deve ser efetivo contra o 
organismo mais provável de causar infecção na 
cavidade oral. Como previamente discutido, 
estreptococos facultativos são, originariamente, 
organismos invasores na infecção oral. Segundo, 
o antibiótico escolhido dever ser um antibiótico 
de curto espectro. Terceiro, o antibiótico deve 
ser o menos tóxico disponível para o paciente. 
Finalmente, a droga selecionada deve ser um 
antibiótico bactericida. Como na maioria 
dasvezes o uso profilático rotineiro dos 
antibióticos no consultório dentário se dá em 
pacientes com defesas comprometidas, é 
importante que o antibiótico destrua, efi 
cazmente, as bactérias. Considerando esses 
quatro critérios, o antibiótico de escolha para 
profilaxia antes da cirurgia oral é a penicilina ou 
a amoxicilina. 
 
 
3. O nível plasmático do antibiótico deve ser 
elevado 
Quando antibióticos são usados 
profilaticamente, o seu nível plasmático deve ser 
mais alto que quando são usados com fins 
terapêutico. O pico de níveis no plasma deve ser 
alto para assegurar a difusão do antibiótico para 
todos os fluidos e tecidos onde a cirurgia será 
executada. 
4. Tempo correto de administração do 
antibiótico 
Para o antibiótico ter a efi cácia máxima na 
prevenção da infecção pós-operatória, deve ser 
administrado 2 horas ou menos, antes do inícioda cirurgia. O tempo de administração da 
dosagem antes da cirurgia varia de acordo com a 
via de administração utilizada, permitindo a 
absorção do antibiótico pelos tecidos no 
momento em que a incisão é realizada. Para a via 
oral, esse período é de, geralmente, 1 hora; na 
administração intravenosa, o menor intervalo de 
dosagem pré-operatória possível. A 
administração de antibióticos após a cirurgia tem 
a sua eficácia amplamente reduzida e não tem 
qualquer efeito na prevenção da infecção; há 
evidência que indica que antibióticos 
administrados profi laticamente 2 horas ou mais 
após a cirurgia pode aumentar o risco de 
infecções da ferida. Se a cirurgia for prolongada 
e doses adicionais de antibióticos forem 
necessárias, os intervalos das doses 
transoperatórias devem ser encurtados (p. ex., a 
metade do intervalo da dose terapêutica usada). 
Portanto, a penicilina e a clindamicina devem ser 
administradas a cada 3 horas. Isso assegura que 
o pico do nível plasmático de antibiótico 
permanecerá adequadamente alto e evitará 
períodos de nível inadequado nos fluidos 
teciduais. 
 
 
 
5. Usar o menor tempo possível de 
exposição aos antibióticos que seja eficaz 
Para que a profilaxia antibiótica seja efetiva, o 
antibiótico deve ser administrado antes de a 
cirurgia começar, e níveis plasmáticos adequados 
devem ser mantidos durante o procedimento 
cirúrgico. 
Espaços fasciais 
Os espaços fasciais são compartimentos 
teciduais revestidospor fáscias, preenchidos por 
tecido conjuntivo frouxo areolar,que pode 
tornar-se inflamado quando invadido por micro-
organismos.