Situação Problema 02 - Pele

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Situação Problema 02
20.08.2021
TDs: flictena (ma), cocos, bacilos, pasteurella multocida, laceração, bacteremia, antissepsia 
Hipóteses: 
- João Afonso, com pressa, se corta com o barbeador antes de sair de casa de manhã, o que ele caracteriza como um corte aparentemente superficial, mas sangrante. Ele se pergunta se seria necessário realizar uso de antibiótico após a antissepsia. Pelo fato de o barbeador ser o de uso próprio dele e o corte ter sido aparentemente superficial, dificilmente João Afonso terá que fazer uso de antibióticos, os quais são ministrados no caso de contato com bactérias. Os cortes tem diversas caracterizações: perfurante, cortante, contundente... no caso, o dele seria o cortante. 
- A nossa pele tem diversas camadas: epiderme, derme e hipoderme. A epiderme é avascular e possui 5 camadas. A derme e a hipoderme já são vascularizadas. A ferida dele atingiu além da epiderme, pelo fato de ter havido sangramento. De acordo com a caracterização de João Afonso, o corte foi a nível de veias superficiais. Em relação ao estancamento do machucado, a pressão para estancar provavelmente não precisaria ser tão grande e a cascata de coagulação seria ativada rapidamente e logo daria conta de conter a hemorragia. A sutura, provavelmente, também não seria necessária, dado a superficialidade do corte. 
- Em relação a queimadura, existem diversos tipos: primeiro, segundo e terceiro grau. Uma queimadura por sol, por exemplo, pode ser classificada como de mais superficial até mais profunda. Já no caso da queimadura por álcool, ela é mais profunda, provavelmente de terceiro grau. Em relação ao prejuízo as camadas da pele, uma queimadura de primeiro grau pode afetar somente a epiderme. De segunda grau, chega até a derme. Por último, a queimadura de terceiro grau pode atingir hipoderme, músculos, ossos, vísceras, com perda de sensações dolorosas, pela queima das terminações nervosas e esbranquiçamento ao toque. 
- Daniel raspou a perna na parede e se pergunta se haverá a necessidade do uso de soro ou vacina antitetânica. Partindo-se do fato de que foi um ralado, não seria necessário o uso desses imunizantes, pela superficialidade. Diferentemente do caso de Caio, que aparentemente foi uma lesão profunda, por mordedura de cachorro, que possui bactérias especificas na boca, o que, provavelmente, gerou a necessidade do uso do soro antirrábico e soro antitetânico, caso ele não tenha tomado as vacinas nos últimos 10 anos. 
- O desalinhamento dos bordos, pode ser devido ao fato do machucado ter sido feito em um muro, diferente do caso de João Afonso que se machucou com uma lâmina de barbear, a qual possui limites definidos. Esse desalinhamento pode ser prejudicial para a coagulação e o processo cicatricial. 
OBJETIVOS
1. Conceituar os termos desconhecidos: flictena (ma), cocos, bacilos, pasteurella multocida, laceração, bacteremia, antissepsia. 
Flictena: Bolha transparente, formada por um deslocamento entre a epiderme e o derma, cheia de serosidade: a flictena é característica das queimaduras de segundo grau.
Cocos e Bacilos: estes termos se referem a forma bacteriana. Esférica: Cocos Grupo homogêneo em relação ao tamanho, sendo células menores (0,8 a 1,0 μm). • Cilíndrica: Bacilos Forma de bastão, podendo ser longos ou delgados, pequenos ou grossos, extremidade reta, ou arredondada. Existem diferentes gêneros de cocos, que são classificados de acordo com a forma na qual se agrupam.
· Quando os cocos se agrupam em pares damos o nome de diplococos;
· os cocos do gênero Estafilococos (Staphylococcus) se agrupam em cachos;
· Estreptococos (Streptococcus) são um gênero de cocos que geralmente se agrupam em fileira.
https://www.ufjf.br/microbiologia/files/2013/05/Morfologia-E-Citologia-Bacteriana-2018-BAC1.pdf 
Pasteurella multocida: é um cocobacilo Gram negativo encapsulado que faz parte da microbiota de gatos, cães e outros animais domésticos e selvagens, nos quais pode causar principalmente pneumonia e septicemia. É transmitido ao ser humano pela mordida de animais, especialmente gatos. Este microrganismo provoca infecções de pele e tecidos adjacentes ao local da inoculação, podendo alcançar a corrente sangüínea e se disseminar pelo organismo. 
http://www.seer.ufu.br/index.php/vetnot/article/view/18885 
Laceração: 
Bacteremia; presença de bactéria no sangue, muitas vezes assintomática, mas pode provocar febre, diminuir a pressão arterial e alteração no nº de leucócitos. Pode ser causada por atividades comuns como escovar o dente e ter uma ferida na gengiva, ali é uma porta de entrada facilitada. Sua complicação é causada pelo tempo em q essas bactérias permanecem ali na corrente. 
Antissepsia: é o processo que visa reduzir ou inibir o crescimento de microrganismos na pele ou nas mucosas. Os produtos usados para fazer a antissepsia são chamados de antissépticos.
Assepsia: O significado de assepsia é “ausência de germes, entre eles bactérias, vírus e outros microrganismos que podem causar doenças”. É claro que é impossível manter um ambiente como uma sala de operação totalmente livre de germes, absolutamente estéril, por isso, a ideia da assepsia é prevenir a infecção reduzindo esses microrganismos a uma quantidade insuficiente para causar alguma complicação
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2. Apresentar a anatomia e a histologia da pele. 
A pele, cútis ou tegumento representa 15%-16% do peso corpóreo, constitui o revestimento do organismo e o protege contra agentes nocivos físicos, químicos ou biológicos. Na pele podemse observar mutações do nascimento à velhice, em razão das condições ambientais, dos hábitos e do modo de vida. A pele é um órgão em perfeita sintonia com todo o organismo e reflete o estado de saúde do indivíduo. É constituída por três camadas: 
■ Epiderme ou camada externa 
■ Derme ou córion 
■ Hipoderme ou tecido celular subcutâneo.
Epiderme: camada mais fina e mais externa da pele, porém dependendo da sua espessura distingue-se pele fina (maioria do corpo) e pele espessa (nas palmas das mãos, planta dos pés e articulações)
Constituição: epitélio estratificado pavimentoso queratinizado 
Células presentes: queratinócitos (mais abundantes), melanócitos, células de Langerhans e de Merkel 
E essa possui 5 camadas; (mais profundo para mais externo) 
· Camada basal (germinativa) 
Células prismáticas (cubóides), basófilas que ficam sobre a membrana basal que separa epiderme da derme. Rica em células tronco. Grande atividade mitótica. Suas células contêm filamentos intermediários de queratina, que se tornam mais numerosos à medida que a célula avança para a superfície.
Principais células: basais e melanocíticas (maioria)
Malanócitos ficam entre as células basais (células claras de Masson)
Estas células propiciam que o seu produto pigmentar – a melanina – seja fagocitado pelos queratinócitos por meio de íntima ligação com seus dendritos -> unidade melanoepidérmica e contribuem fundamentalmente para a coloração do tegumento
A quantidade dos melanócitos é a mesma em todas as raças, variando apenas sua capacidade de produzir melanina.
A coloração da pele é determinada pela melanina e regulada por mecanismos citogenéticos, podendo sofrer variações por influência de raios solares, hormônios, como na gravidez, e outros processos. Além da coloração da pele, a melanina também exerce função protetora contra a penetração dos raios ultravioleta
Calcula-se que a epiderme humana se renove a cada 15 a 30 dias, dependendo principalmente do local e da idade da pessoa.
· Camada espinhosa (malpighiana)
Células cuboides ou achatadas de núcleo central, citoplasma com curtas expansões que contêm feixes de filamentos de queratina (tonofilamentos). Essas expansões citoplasmáticas se aproximam e se mantêm unidas com as das células adjacentes por meio de desmossomos, o que confere a cada célula um aspecto espinhoso. Esses filamentos e junções são importantes para resistência ao atrito. Presença de células tronco. Mitose menos intensa 
· Camada granulosa 
3 a 5 fileiras de células poligonais achatadas, núcleo central e citoplasmacarregado de grânulos basófilos (quero-hialina), essas células contém grânulos lamelares com discos lamelares formados por bicamadas lipídicas e são envoltos por membrana. Esses grânulos (cromatófilos – grãos de queratomalina, que expressam a queratinização da epiderme.) se fundem com a membrana plasmática e expulsam seu conteúdo para o espaço intercelular da camada granulosa, onde o material lipídico se deposita, contribuindo para a formação de uma barreira contra a penetração de substâncias e para tornar a pele impermeável à água, impedindo a desidratação do organismo
· Camada lúcida 
Mais evidente na pele espessa. Delgada camada de células achatadas, anucleadas e transparentes 
· Camada córnea 
Tem espessura muito variável, células achatadas, mortas e sem núcleo. Citoplasma cheio de queratina. Os tonofilamentos se aglutinam junto com uma matriz formada pelos grânulos de querato-hialina. Nessa etapa da diferenciação, os queratinócitos estão transformados em placas sem vida e descamam continuamente. O processo de sucessiva transformação dos queratinócitos em células córneas é denominado queratinização e dura de 26 a 28 dias, tempo normal para renovação da pele, quando, então, estas células se destacam e esfoliam
Na pele fina, a epiderme é mais simples, faltando frequentemente as camadas granulosa e lúcida e apresentando uma camada córnea muito reduzida
Derme; TC no qual a epiderme se apoia e que une a pele a hipoderme. Tem espessura variável, superfície externa irregular, com saliências e papilas dérmicas. As papilas aumentam a área de contato da derme com a epiderme, reforçando sua união e são mais frequentes nas zonas sujeitas a pressões e atritos. 2 camadas; 
· Papilar: 
superficial, delgada, TCF o qual forma as papilas dérmicas. Possui fibrilas de colágeno que de um lado se inserem na membrana basal e no outro na derme, essas fibrilas contribuem para prender a derme na epiderme. Possui vasos sanguíneo que nutrem a epiderme 
· Reticular: Profunda, espessa, TCD. 
· Adventicial: constituída por finos feixes de colágenos dispostos em torno de anexos e vasos
Ambas as camadas têm muitas fibras elásticas, sendo então em parte responsáveis pela elasticidade da pele. Além dos vasos sanguíneos e linfáticos, e dos nervos, também são encontradas na derme as seguintes estruturas, derivadas da epiderme: folículos pilosos, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. 
Hipoderme: TCF, une fracamente a derme aos órgãos subjacentes. Responsável pelo deslizamento da pele sobre as estruturas nas quais se apoia. Dependendo da região e do grau de nutrição do organismo, a hipoderme pode ter uma camada variável de tecido adiposo que, quando desenvolvida, constitui o panículo adiposo
Vasos e receptores
· Plexos arteriais (2)
- limite entre a derme e a hipoderme 
- entre as camadas reticular e papilar da derme, deste saem finos ramos das papilas dérmicas. Cada papila tem uma única alça vascular, com um ramo arterial ascendente e um venoso descendente
· Plexos venosos (3)
-dois nas posições descritas para as artérias 
-um na região média da derme.
Encontram-se frequentemente, na pele, anastomoses arteriovenosas com glomus, que têm papel importante nos mecanismos de termorregulação 
O sistema de vasos linfáticos inicia-se nas papilas dérmicas como capilares em fundo cego, que convergem para um plexo entre as camadas papilar e reticular. Desse plexo partem ramos para outro plexo localizado no limite da derme com a hipoderme;
Terminações nervosas livres são encontradas na epiderme
existem receptores encapsulados e não encapsulados na derme e na hipoderme, sendo mais frequentes nas papilas dérmicas. As terminações nervosas livres são sensíveis ao toque e à pressão (receptores táteis), bem como a variações de temperatura, dor, coceira e outras sensações. Os receptores encapsulados são os corpúsculos de Ruffini, Vater-Pacini, Meissner e Krause (mecanorrecptores)
NERVOS E TERMINAÇÕES NERVOSAS 
Pelo grande número de estruturas nervosas, a pele assume grande importância como órgão do sentido, captando e transmitindo diversas alterações do meio que nos cerca. Os nervos sensitivos, sempre mielinizados, formam, em algumas regiões (palmas das mãos, plantas dos pés, lábios e genitais), órgãos terminais específicos, como os corpúsculos de Pacini, com localização subepidérmica, relacionados com a sensibilidade tátil e a pressão; os corpúsculos de Meissner, mais encontrados nas polpas digitais e também relacionados com a sensibilidade tátil; os corpúsculos de Krause, situados nas áreas de transição, entre pele e mucosa, são chamados órgãos nervosos terminais subcutâneos e considerados receptores do frio, principalmente quando se situam em outras regiões. Os corpúsculos de Merkel também estão relacionados com o tato
FÂNEROS 
Os fâneros ou anexos cutâneos surgem devido a modificações da epiderme durante a vida embrionária; são os pelos e folículos pilosos, as glândulas sebáceas, sudoríparas e unhas
3. Conceituar e diferenciar os tipos de ferida, sinalizando as condutas e cuidados para cada caso (lembrar de papula, bolha, postula, além de escoriação, corte...)
As feridas podem ser classificadas de várias maneiras: pelo tipo de agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são as mais utilizadas.
Quanto ao agente causal 
· Incisas ou Cortantes: são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retiliníeas. Na ferida incisa o corte geralmente possui profundidade igual de um extremo a outro da lesão, sendo que na ferida cortante, a partem mediana é mais profunda.
· Corto-contusa: o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o machado.
· Perfurante: são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na importância deste órgão.
· Pérfuro-contusas: são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.
· Lácero-contusas; os mecanismos mais frequentes são a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo clássico as mordidas de cão.
· Pérfuro-incisas: provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo, um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter um comprometimento de órgãos importantes.
· Escoriações: a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento da pele.
· Equimoses e Hematomas: na equimose há rompimento dos capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.
Quanto ao grau de contaminação; 
Essa orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de desenvolvimento de infecção 
1.Limpas são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a 5%.
2. Limpas-contaminadas também são conhecidas como potencialmente contaminadas; nelas há contaminação grosseira, por exemplo, nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a 11%.
3. Contaminadas há reação inflamatória; são as que tiveram contato com material como terra, pigmento melânico fezes, etc. Também são consideradas contaminadas aquelas em que já se passou seis horas após o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a 17%.
4. Infectadas - apresentam sinais nitidos de infecção
Quanto ao tipo de cicatrização 
· 1. Feridas de cicatrizaçãode primeira intenção: não há perda de tecidos, as bordas da pele ficam justapostas.
· 2. Feridas de cicatrização por segunda intenção: houve perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes. A cicatrização é mais lenta do que primeira intenção.
· 3. Feridas de cicatrização por terceira intenção: é corrigida cirurgicamente após a formação de tecido de granulação, a fim de que apresente melhores resultados funcionais e estéticos.
Quanto ao grau de abertura 
· 1. Ferida aberta: tem as bordas da pele afastadas;
· 2. Ferida fechada: tem as bordas justapostas.
Quanto a duração 
· 1. Feridas agudas: são as feridas recentes;
· 2. Feridas crônicas: tem um tempo de cicatrização maior que o esperado devido a sua etiologia. São feridas que não apresentam a fase de regeneração no tempo esperado, havendo um retardo na cicatrização.
Alguns termos – lesões elementares (são modificações de tegumento cutâneo causadas por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos, transtornos do metabolismo ou por defeito de formação)
· Alteração na cor 
· Mácula: área circunscrita, de coloração diferente da pele normal, no mesmo plano tegumentar e sem alterações na superfície.
· Mancha pigmentar: relacionada ao pigmento melânico, podendo ser acrômica, hipocrômica e hipercrômica
· Mancha de origem vascular: distúrbios da microcirculação, desaparecem à digitopressão
· Telangiectasias
· Eritemas
· Mancha hemorrágica 
· Petéquia: puntiformes, até 1 cm de diâmetro.
· Equimose: quando são em placas e maiores que 1cm de diâmetro. Avermelhadas (até 48 h), arroxeadas (48 a 96 h), 5º ao 6º dia (azulada), 6º a 8º dia (amarelada). 
· Víbrice: quando forma uma linha (também na lesão atrófica linear).
· Formações sólidas 
· Pápula: lesão elevada, sólida e pequena, até 1,0 cm, superficiais. Bem delimitadas, bordas facilmente definidas quando se desliza a polpa digital sobre a lesão
· Tubérculos: elevações sólidas circunscritas, na derme, mole ou firme, maiores que 1 cm e que geralmente evoluem deixando cicatriz. Pode ter alteração da cor
· Nódulos, nodosidade e goma: lesões de localização profunda (hipoderme), nem sempre elevadas, mas sempre palpável. 
· Nódulos: lesões geralmente menores (tamanho de ervilha). 
· Nodosidade: maiores que os nódulos podendo ser volumosas. Sífilis, furúnculo, hanseníase, cistos e sífilis. 
· Goma: nodosidade que tende ao amolecimento e ulceração com eliminação de substância semissólida. Limites imprecisos, podendo ter consistência firme, elástica ou mole. Sífilis, tuberculose e micoses profundas.
· Vegetações: Lesões sólidas, salientes, lobulares, filiformes ou em formato de couve-flor. Consistência mole e agrupadas em maior ou menor quantidade.
· Alterações com conteúdo líquido
· Vesícula- elevação circunscrita com líquido no interior até 1 cm. Varicela, herpes-zoster, queimaduras, eczema, pênfigo foliáceo. 
· Bolha- elevação circunscrita com líquido no interior maior que 1 cm. Queimadura, pênfigo foliáceo e alergia a medicamentos. 
· Pústula- vesícula de conteúdo purulento. Varicela, herpes-zoster, queimaduras. 
· Abscesso- coleções purulentas mais ou menos proeminentes e circunscritas de localização dermo-hipodérmica ou subcutânea. Furunculose e hidradenite. 
· Hematomas- formações circunscritas decorrentes de derrame de sangue na pele ou tecidos subjacentes. 
· Alterações da espessura 
· Queratose- consequência do espessamento da camada córnea. Modificação da espessura da pele que fica mais consistente, dura e inelástica. Queratose (calo). 
· Espessamento ou infiltração- aumento da consistência e espessura da pele que se mantém depressível. Menor evidência dos sulcos da pele. Hanseníase virchowiana. 
· Liquenificação- espessamento da pele com acentuação das estrias, resultando em um quadriculado em rede (como se pele estivesse sendo vista através de uma lupa). Eczemas liquenificados e áreas sujeitas coçaduras frequentes.
· Esclerose - aumento da consistência da pele que se torna mais firme, aderente a planos profundos e difícil de ser pregueada entre os dedos. Esclerodermia. 
· Edema - acúmulo de líquido no espaço intersticial, pele se torna lisa e brilhante. 
· Atrofias - adelgaçamento da pele, tornando-a fina, lisa, translúcida e pregueada. Atrofia senil, estrias e radiodermite. 
· Perdas e reparações teciduais 
· Escamas - lâminas epidérmicas secas que tendem a desprender-se da superfície cutânea. Se apresentam formato de farelo, são denominadas furfuráceas. Em formato de tiras, são denominadas laminares ou foliáceas. 
· Erosão ou exulceração - desaparecimento da parte mais superficial da pele, atingindo apenas a epiderme. Escoriação (se traumática) ou secundárias e ruptura de vesícula, bolha e pústula. Não deixam cicatriz quando se regeneram. 
· Úlcera ou ulceração - perda das estruturas que constituem a pele atingindo a derme. Deixa cicatriz quando se regeneram. Úlcera crônica, lesões malignas da pele. 
· Fissuras ou rágades - perda de substância linear, superficial ou profunda não causada por instrumento cortante. Compromete epiderme e derme. Situam-se geralmente nas dobras cutâneas ou ao redor de orifícios naturais. 
· Crosta - formação proveniente de ressecamento de secreção serosa, sanguinolenta ou purulenta que recobre a área cutânea previamente lesada. Processos de cicatrização, impetigo, pênfigo foliáceo e eczemas. 
· Escara - porção de tecido cutâneo necrosado, resultante de pressão isolada ou combinada com fricção. Área torna-se insensível, cor escura e é separada do tecido sadio por um sulco. Frequente em idosos imobilizados.
5. Descrever o processo de cicatrização e os fatores que influenciam (abordar a sutura)
Dois tipos de processos de cicatrização podem ocorrer, dependendo da profundidade da lesão. A cicatrização epidérmica ocorre nas lesões que afetam apenas a epiderme; a cicatrização profunda ocorre nas lesões que penetram na derme.
A cicatrização também depende de vários fatores locais e gerais como; 
· Localização anatômica
· Tipo de pele
· Raça
· Técnica cirúrgica utilizada 
Cicatrização epidérmica
A ferida epidérmica envolve um pequeno dano leve às células epidérmicas superficiais, exemplo arranhões que removem uma pequena parte da pele e queimaduras pequenas
1. células basais da epiderme ao redor da ferida perdem o contato com a membrana basal.
2. Elas aumentam e migram pela ferida, até que células de lados opostos da ferida se encontrem 
3. Ocorre então a inibição de contato: quando as células epidérmicas se encontram, elas param de migrar
4. A migração das células epidérmicas para completamente quando cada uma se encontra em contato finalmente com células epidérmicas em toda a extensão da lesão.
Conforme as células epidérmicas basais migram, um hormônio chamado de fator de crescimento epidérmico estimula as células-tronco basais a se dividirem e substitui aquelas que se moveram para a ferida. As células epidérmicas basais realocadas se dividem, formando uma nova camada, tornando desse modo a nova epiderme mais espessa
Cicatrização profunda
ocorre quando uma lesão se estende até a derme e a tela subcutânea, por ser mais complexo se divide em 4 fases
· Fase inflamatória 
1. Um coágulo sanguíneo (plaquetas, hemácias e fibrinas) se forma na ferida e une frouxamente seus limites 
2. Vasodilatação e aumento da permeabilidade, por conta da resposta inflamatória (liberação de histamina, serotonina e bradicinina) viabilizam a chegada no local de leucócitos, neutrófilos, monócitos -. Macrófagos, e células mesenquimais -> fibroblastos 
Dos mediadores químicos que agem na resposta inflamatória, são de ação curta a histamina e serotonina e os mais duradouros são a leucotaxina a bradicinina e a prostaglandina, sendo essa última a mais importante no processo cicatricial pois favorece a exsudação vascular e estimula a mitose celular e a quimiotaxia de leucócitos 
Os primeiros a chegarem são os neutrófilos e os monócitos, com a função de desbridar as superfícies da ferida e fagocitar as partículas antigênicas e corpos estranhos.
O pico de atividade dos polimorfonuclearesocorre nas primeiras 24-48 horas após o trauma, seguindo-se de um maior aporte de macrófagos durante os dois a três dias seguintes. O macrófago, também ativa os elementos celulares das fases subsequentes da cicatrização tais como fibroblastos e células endoteliais.
· Fase migratória 
3. o coágulo se torna uma crosta e células epiteliais migram abaixo dela, fechando a ferida.
4. fibroblastos migram ao longo das redes de fibrina e começam a sintetizar tecido cicatricial (fibras colágenas e glicoproteínas) e os vasos sanguíneos danificados começam a crescer novamente.
Tecido que preenche a ferida = tecido de granulação 
· Fase proliferativa 
Neo-angiogênese, fibroplasia e epitelização
5. depósito de fibras colágenas pelos fibroblastos em padrão aleatório o que gera um crescimento extenso de células epiteliais abaixo da crosta 
6. continuação do crescimento dos vasos sanguíneos. 
Esta fase caracteriza-se pela formação de tecido de granulação, que é constituído por um leito capilar, fibroblastos, macrófagos, um frouxo arranjo de colágeno, fibronectina e ácido hialurônico. Esta fase inicia-se por volta do 3º dia após a lesão, perdura por 2 a 3 semanas e é o marco inicial da formação da cicatriz.
Neoangiogênese: Em todas as feridas, suprimento sanguíneo dos fibroblastos responsáveis pela síntese de colágeno provém de um intenso crescimento de novos vasos, caracterizando a cicatrização por segunda intenção e o tecido de granulação. Os novos vasos formam-se a partir de brotos endoteliais sólidos, que migram no sentido da periferia para o centro da ferida, sobre a malha de fibrina depositada no leito da ferida. 
Fibroplasia: células mesenquimais quiescentes -> fibroblastos, levados até o local inflamado. Só aparecem após o 3º dia. A função deles é sintetizar colágeno, que é responsável pela sustentação e força tensil da cicatriz. Inicialmente, a síntese de colágeno novo é a principal responsável pela força da cicatriz, sendo substituída ao longo de semanas, pela formação de ligações cruzadas entre os feixes de colágeno. A taxa de síntese declina por volta de quatro semanas e se equilibra com a taxa de destruição e, então, se inicia a fase de maturação do colágeno que continua por meses, ou mesmo anos. 
Epitelização: 24-36hs após a lesão, fatores de crescimento epidérmicos estimulam a proliferação de células do epitélio. Migração de ceratinócitos e células epiteliais. Os ceratinócitos passam por uma sequência de alterações: separação, migração, proliferação, diferenciação e estratificação
A matriz celular substitui o coágulo após o trauma, sua principal função é restaurar a continuidade do tecido lesado
· Fase de maturação
7. a crosta se solta uma vez que a epiderme tenha retornado à sua espessura normal. 
Contração da ferida: o movimento centrípeto de toda a espessura da pele circundante reduz a quantidade e o tamanho da cicatriz
Remodelação: aumento da resistência sem aumento de colágeno (3ª semana)
As fibras colágenas se tornam mais organizadas, o número de fibroblastos diminui e os vasos sanguíneos retornam ao normal
O processo de formação de tecido cicatricial é chamado de fibrose. Algumas vezes, é formado tanto tecido cicatricial durante o reparo da ferida que o resultado é uma cicatriz elevada – aquela que é elevada acima da superfície epidérmica normal. Se essa cicatriz permanece dentro dos limites da ferida original, ela é uma cicatriz hipertrófica. Se ela se estende além dos limites na direção dos tecidos circunjacentes normais, é uma cicatriz queloide. O tecido cicatricial é diferente da pele normal porque as fibras colágenas estão organizadas mais densamente, ele tem elasticidade menor, menos vasos sanguíneos e pode conter ou não a mesma quantidade de pelos, glândulas cutâneas ou estruturas sensitivas. Por causa da organização das fibras colágenas e da escassez de vasos sanguíneos, as cicatrizes em geral têm cor mais clara que a pele normal.
✓ TIPOS DE CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS: Existem três formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar, que dependem da quantidade de tecido lesado ou danificado e da presença ou não de infecção: primeira intenção, segunda intenção e terceira intenção (fechamento primário retardado). 
→ Primeira intenção: é o tipo de cicatrização que ocorre quando as bordas são apostas ou aproximadas, havendo perda mínima de tecido, ausência de infecção e mínimo edema. A formação de tecido de granulação não é visível.
Exemplo: ferimento suturado cirurgicamente (Figura).
→ Segunda intenção: neste tipo de cicatrização ocorre perda excessiva de tecido com a presença ou não de infecção. A aproximação primária das bordas não é possível. As feridas são deixadas abertas e se fecharão por meio de contração e epitelização.
⇒ Terceira intenção: designa a aproximação das margens da ferida (pele e subcutâneo) após o tratamento aberto inicial. Isto ocorre principalmente quando há presença de infecção na ferida, que deve ser tratada primeiramente, para então ser suturada posteriormente.
Quando precisamos fazer sutura (ponto) para uma boa cicatrização: 
Se o osso, tendão, músculo ou tecido adiposo de uma laceração estiver à vista, você deve se preocupar. Especialmente se o corte for maior do que cerca de 2 centímetros. Nesses casos, geralmente o sangramento excessivo não para depois de um tempo. A perda de sensibilidade na região é um risco, bem como ter objetos estranhos presos no interior da corte – o que também sinaliza uma necessidade de atenção médica.
Na maioria das vezes um médico costura uma ferida para simplesmente juntar o tecido de volta, o que faz pressão suficiente para parar o sangramento e ajudar a prevenir uma possível infecção. Se os pacientes não tiveram tomado uma vacina antitetânica nos últimos 5 a 10 anos, uma dose de reforço deve ser administrada
Suturas são o conjunto de manobras realizadas para unir tecidos com a finalidade de restituir a anatomia funcional. 
A sutura é definida pela aproximação das estruturas teciduais através da disposição ordenada de inúmeros nós cirúrgicos e exige conhecimento da técnica, dos fios e de suas aplicações em cada tipo de tecido.
Os 4 objetivos básicos de uma sutura são:
1. evitar infecção da ferida;
2. promover a hemostasia;
3. diminuir o tempo de cicatrização;
4. e favorecer um resultado estético.
As suturas devem ser realizadas em feridas limpas, feridas com contaminação recente e feridas sem infecção.
Fatores que interferem na cicatrização
Locais;
· vascularização das bordas da ferida 
· grau de contaminação da ferida 
· tratamento das feridas 
Gerais:
· infecção 
· idade
· hiperatividade do paciente 
· oxigenação e perfusão dos tecidos 
· nutrição 
· diabetes 
· medicamentos 
· estado imunológico 
Referências: Tortora 
https://hypescience.com/como-saber-se-um-corte-precisa-de-pontos/ 
https://www.sanarmed.com/suturas-principios-basicos 
6. Definir queimadura, estudar seus graus, os respectivos tratamentos e os riscos.
As queimaduras ocorrem quando um grande grupo de células da pele ou de outros tecidos são agudamente destruídas por calor, descarga elétrica, fricção, frio excessivo, contato com produtos químicos ou radiação. Elas podem ser leves ou profundas, pequenas ou extensas. A gravidade do quadro depende exatamente desses dois fatores: extensão e profundidade.
Classicamente, as queimaduras são classificadas em 1º, 2º e 3º graus, de acordo com a camada de pele acometida.
Queimaduras de primeiro grau
Também chamada de queimadura superficial, são aquelas que envolvem apenas a epiderme, a camada mais superficial da pele.
Os sintomas da queimadura de primeiro grau são intensa dor e vermelhidão local, mas com palidez na pele quando se toca.
A lesão da queimadura de 1º grau é seca e não produz bolhas. Geralmente melhoram após 3 a 6 dias, podendo descamar, e não deixam sequelas.
Queimaduras de segundo grau
As queimaduras de segundo grau são atualmente divididas em 2º grau superficial e 2º grau profundo.
A queimadura de 2º grau superficial é aquela que envolve a epiderme e a porção mais superficial da derme.
Os sintomas são os mesmosda queimadura de 1º grau incluindo ainda o aparecimento de bolhas e uma aparência úmida da lesão. A cura é mais demorada podendo levar até 3 semanas; não costuma deixar cicatriz, mas o local da lesão pode ser mais claro. 
As queimaduras de 2º grau profundas são aquelas que acometem toda a derme, sendo semelhantes às queimaduras de 3º grau. Como há risco de destruição das terminações nervosas da pele, este tipo de queimadura, que é bem mais grave, pode até ser menos doloroso que as queimaduras mais superficiais. As glândulas sudoríparas e os folículos capilares também podem ser destruídos, fazendo com a pele fique seca e perca seus pelos.
A cicatrização demora mais que 3 semanas e costuma deixas cicatrizes
Queimaduras de terceiro grau
São as queimaduras profundas que acometem toda a derme e atinge tecidos subcutâneos, com destruição total de nervos, folículos pilosos, glândulas sudoríparas e capilares sanguíneos, podendo inclusive atingir músculos e estruturas ósseas. São lesões esbranquiçadas/acinzentadas, secas, indolores e deformantes que não curam sem apoio cirúrgico, necessitando de enxertos.
Extensão
Além da profundidade da queimadura, também é importante a extensão da lesão. Todo paciente com lesões de 2º ou 3º grau devem ser avaliados em relação ao percentual da área corporal atingida, de acordo com o diagrama. Quanto maior for a extensão das queimaduras, maiores serão os riscos de complicações e morte.
O diagrama não tem valor para queimaduras de 1º grau ou queimaduras solares. Não é preciso entrar em pânico se após um dia de sol você ficar com mais de 50% do corpo queimado. Se as queimaduras não acometem uma região inteira do corpo, um modo simples de calcular a extensão da lesão é usar a área de uma palma da mão como equivalente a 1% da superfície corporal
A classificação de gravidade é feita da seguinte modo:
Queimadura leve
· Menos de 10% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau.
· Menos de 5% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau.
· Menos de 2% da superfície corporal com queimaduras de 3º grau.
Queimadura moderada
· 10 a 20% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau.
· 5 to 10% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau.
· 2 to 5% da superfície corporal com queimaduras de 3º grau.
· Suspeita de queimaduras do trato respiratório por inalação de ar quente.
· Queimaduras leves em pacientes com doenças que predisponham infecções, tais como imunossupressão, diabetes ou anemia falciforme.
· Queimaduras em formato circunferencial, tipo pulseira, colar ou bracelete.
Queimadura grave
· Mais de 20% da superfície corporal de um adulto com queimaduras de 2º grau.
· Mais de 10% da superfície corporal de uma criança ou idoso com queimaduras de 2º grau.
· Mais de 5% da superfície corporal com queimaduras de 3º grau.
· Queimaduras elétricas por alta voltagem.
· Queimaduras comprovadas do trato respiratório por inalação de ar quente.
· Queimaduras significativas na face, olhos, orelhas, genitália ou articulações.
· Outras graves lesões associadas a queimadura, como fraturas e traumas.
https://www.mdsaude.com/dermatologia/queimaduras/ http://www.rbqueimaduras.com.br/details/71/pt-BR/infeccoes-em-queimaduras--revisao 
7. Diferenciar vacina e soro, estudando o esquema de soro e vacina antirrábica e antitetânica 
Imunidade pode ser induzida em um indivíduo pela infecção, pela vacinação, sendo essa unidade ativa, ou conferido a ele pela transferência de anticorpos ou linfócitos de um indivíduo imunizado ativamente, sendo essa imunidade passiva. Indivíduo exposto aos antígenos de um patógeno desenvolve uma resposta ativa para erradicar a infecção, criando uma resistência a infecções posteriores pelo mesmo micro-organismo, esses então estão imunes aquele microrganismo, em contraste com indivíduos virgem que não teve nenhuma exposição prévia ao antígeno daquele patógeno. Na imunidade passiva o indivíduo vivo recebe as células ou moléculas de outro indivíduo imune a infecção, o receptor é capaz de combater infecção durante o tempo de vida limitado, os anticorpos são células transferidas logo a habilidade passiva é útil para conferir imunidade rapidamente antes mesmo que o indivíduo seja capaz de desenvolver uma resposta ativa, mas não produzem uma resistência duradoura a infecção. Um exemplo de imunidade passiva é observado nos recém-nascidos que o sistema imunológ ico não está maduro suficiente para responder a muitos patógenos mas que estão protegidos contra infecções pelos anticorpos maternos e foram transferidos através da placenta ou pelo leite materno