Faringoamigdalites: Causas e Tratamentos

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FARINGOAMIGDALITES 
As faringotonsilites são IVAS de ocorrência frequente e autolimitadas. Na maioria das vezes, as crianças e os adultos 
se recuperam rapidamente (3 a 4 dias) de uma infecção faringotonsilar, mas, ocasionalmente, podem desenvolver 
complicações. São mais costumeiramente de origem viral, mas podem ser causadas por bactérias, especialmente o 
estreptococo B-hemolítico do grupo A (EBHGA), responsável pela única faringotonsilite bacteriana para a qual o 
tratamento com antibióticos está definitivamente indicado, com o objetivo de prevenir sequelas supurativas e não 
supurativas. 
Apesar de a necessidade de tratamento com antibacterianos não estar presente na maioria das vezes, as 
faringotonsilites são exemplos típicos de prescrição inadequada de antibióticos. 
EPIDEMIOLOGIA 
Em crianças e adolescentes, em especial naqueles em que o contato e muito próximo, como nas escolas, a transmissão 
ocorre por meio de gotículas de saliva, com período de incubação de 1 a 4 dias. As infecções de origem viral 
correspondem a 75% dos casos em crianças menores de 3 anos e diminuem após a puberdade, tanto nos casos agudos 
quanto nos de recorrência. No Brasil, o EBHGA está presente em 24% das faringotonsilites em crianças entre 2 e 12 
anos de idade 
ETIOLOGIA VIRAL 
Entre os vírus, os agentes mais comuns são adenovírus, influenza, 
parainfluenza, Coxsackie, vírus sincicial respiratório, herpes e vírus de 
Epstein-Barr. 
Aspectos da história e do exame físico podem sugerir a etiologia viral ou 
bacteriana, infelizmente com baixa especificidade e sensibilidade. Coriza, 
obstrução nasal, tosse, espirros, rouquidão, aftas (Coxsackie ou herpes) e 
sintomas gastrintestinais associam-se frequentemente a doenças virais, 
acompanhados ou não de elevações da temperatura corporal. Pode estar 
presente também exsudato na faringe e tonsilas; 
A base do tratamento é o alívio dos sintomas com analgésicos e/ou 
antitérmicos e hidratação, além de reavaliação clínica em 48-72 horas nos 
casos em que não houver remissão da febre. 
Mononucleose Infecciosa 
Pode ser causada por Epstein-Barr vírus (EBV), Citomegalovírus (CMV), toxoplasma, adenovírus ou vírus da hepatite. 
O principal é o EBV vírus, da família Herpesviriadae, que pode causar tonsilite aguda, recorrente ou hipertrofia tonsilar. 
Quanto mais jovem a aquisição do vírus, menos severos são os sintomas. A transmissão dos vírus ocorre por meio de 
troca de saliva durante o beijo ou contato próximo. O EBV infecta preferencialmente linfócitos B humanos. Após a 
contaminação, há um período de replicação e incubação de duas a sete semanas, com proliferação de células B 
infectadas. Esse processo é contido por uma consistente resposta celular imune, com aparecimento de linfócitos T 
citotóxicos “atípicos” no sangue. Em hospedeiro imunossuprimido, essa resposta pelos linfócitos T é limitada, e resulta 
em proliferação incontrolada de células B. Entre a segunda e quarta semanas, cerca de 50% dos pacientes apresenta 
esplenomegalia, e 30% a 50%, hepatomegalia, rash, petéquias palatais e dor abdominal. A febre e a faringite costumam 
durar até duas semanas, enquanto adenopatia, hepatoesplenomegalia e mal-estar podem se prolongar por até seis 
semanas. A infecção por EBV pode ser preditora de futuros episódios de tonsilites recorrentes e abscesso peritonsilar. 
O vírus pode persistir na faringe por meses ou anos como uma fonte potencial de reinfecções ou transmissão. 
O diagnóstico inclui: hemograma, reação de Paul-Bunnel-Davidson, pesquisa de anticorpos IgM e IgG contra antígenos 
do capsídeo viral (AntiVCA). IgM positivo após 10-20 dias tem alta sensibilidade e especificidade. 
O tratamento é baseado em suporte, hidratação e analgésicos. Repouso é importante pelo risco de ruptura esplênica. 
ETIOLOGIA BACTERIANA 
Antes dos 3 anos de idade, a prevalência das infecções bacterianas de 
orofaringe é baixa em virtude da proteção fornecida pela lgG materna. As 
faringotonsilites por EBHGA são mais frequentes na faixa de 3-15 anos de 
idade, e a preocupação em relação a essa etiologia deve-se ao seu 
potencial de causar infecções purulentas e invasivas, escarlatina, 
glomerulonefrite e febre reumática, sendo altamente transmissível e 
capaz de disseminar-se rapidamente em creches e escola. 
O estreptococo b-hemolítico do grupo (AEBHGA) é responsável por 20-
30% das etiologias bacterianas, haemophilus (15%), moraxela (15%), 
estafilococo dourado (20%), pneumococo (1 %), germes anaeróbios, 
clamídia e micoplasma são as bactérias envolvidas na gênese das infecções 
faringotonsilares. 
Com exceção de situações individuais, aparentemente não há necessidade 
de diagnóstico e tratamento de faringotonsilites causadas por bactérias 
que não o EBHGA. O Streptococcus viridans é a bactéria mais encontrada nas tonsilas de indivíduos sem infecção 
aguda, corroborando a importância da flora normal da cavidade orofaríngea para a interferência bacteriana, que é a 
ação de certas bactérias em relação à inibição do crescimento ou aderência de outras, potencialmente patogênicas. 
Nunca é demais lembrar que o uso repetido de antibióticos pode levar a um desequilíbrio dessa flora, além de 
contribuir para o aparecimento de resistência bacteriana. 
O período de incubação é em torno de quatro dias. 
Já a infecção por EBHGA costuma ter início súbito, 
febre maior ou igual a 38°C, dor de garganta e 
achados no exame físico que incluem hiperemia, 
hipertrofia e exsudato tonsilar, gânglios 
submandibulares aumentados de volume e 
dolorosos à palpação, achados mais frequentes, 
além de eventualmente, náuseas e vômitos, dor 
abdominal e cefaleia. O exame físico mostra toda a 
orofaringe hiperemiada, mucosa edemaciada, 
tonsilas palatinas com exsudato e criptas com pontos 
purulentos ou recobertos por secreções. Sinais de 
envolvimento mais extenso das vias aéreas superiores (coriza, espirros, etc.) não costumam estar presentes nas 
infecções pelo estreptococo. 
A patogenicidade estreptocócica é determinada pela proteína M, com mais de 120 sorotipos M identificados. As cepas 
que causam faringite em um indivíduo podem causar doença invasiva quando transmitidas a outros. As complicações 
da infecção pelo EBHGA resultam dos mecanismos supurativos mediados por toxinas ou imunomediadores. O EBHGA 
é capaz de elaborar pelo menos 20 substâncias extracelulares que afetam o tecido do hospedeiro. Entre as mais 
importantes estão a estreptolisina O e a S, que lisam eritrócitos e danificam outras células, como as do miocárdio. O 
EBHGA também produz toxinas eritrogênicas ou piogênicas, cuja atividade é similar a da endotoxina bacteriana, 
responsável pela apresentação clínica da escarlatina. A exotoxina A pode estar associada à síndrome do choque tóxico, 
e as bactericinas destroem outros microrganismos gram-positivos. 
As complicações das infecções por EBHGA são classificadas em supurativas e não supurativas. Febre reumática (rara 
em adultos) e glomerulonefrite aguda são as principais complicações não supurativas, geralmente presentes 1 a 3 
semanas após a infecção. Já as complicações supurativas incluem abscesso peritonsilar, abscesso retrofaríngeo e 
adenite/abscesso cervical. 
DIAGNÓSTICO 
É consenso que o diagnóstico da faringotonsilite estreptocócica deve ser suspeitado conforme dados clínicos e 
epidemiológicos e confirmado por exame cultural (padrão ouro) ou pelo teste rápido de detecção do antígeno 
estreptocócico (teste rápido). Diagnostico baseado exclusivamente em sinais clínicos, é tido como impreciso e não 
recomendado. 
No exame cultural é necessário cuidado para que o material seja obtido das duas 
tonsilas e da parede da faringe, sem tocar em outros locais da cavidade oral. A maior 
desvantagem do método reside no tempo necessário para a obtenção do resultado. 
O teste rápido de detecção do antígeno estreptocócico é um método adequado, com 
especificidade de 95% e sensibilidade de 75%. Assim,um resultado positivo no teste 
rápido não exige confirmação por cultura e aponta para o tratamento imediato. Em 
crianças e adolescentes, havendo forte suspeita de infecção bacteriana, um resultado 
negativo com o teste rápido não exclui a etiologia estreptocócica e indica a 
necessidade de exame cultural. Já em adultos, em razão da incidência baixa de 
faringotonsilite por EBHGA e do risco muito baixo de febre reumática subsequente, 
o resultado do teste rápido negativo costuma ser suficiente. Essa técnica oferece 
extrema rapidez na obtenção do resultado (na própria consulta), mas seu custo pode 
ser um fator limitante. 
O hemograma na fase aguda pode sinalizar se a infecção é viral ou bacteriana. Nas infecções bacterianas haverá 
leucocitose, com desvio à esquerda e neutrofilia. Na infecção pelo Epstein-Barr vírus (Mononucleose infecciosa) se 
destacam os linfócitos atípicos. 
TRATAMENTO 
A antibioticoterapia suprime rapidamente a infecção, e a criança pode retornar à escola 36 a 48 horas após o início do 
tratamento. 
O tratamento com antimicrobianos encurta a 
fase aguda da doença, diminui o potencial de 
transmissão e reduz o risco de sequelas 
supurativas e não supurativas associadas às 
infecções por EBHGA. O emprego correto de 
antibacterianos até nove dias após o início do 
quadro infeccioso é capaz de impedir a febre 
reumática. Dessa forma, na impossibilidade de 
efetuar exame cultural ou teste rápido de 
detecção do antígeno estreptocócico (conduta 
ideal), recomenda-se reavaliar em 48 a 72 
horas todo o paciente com quadro clínico de 
faringotonsilite aguda. Os antibióticos de 1 ª 
escolha são a penicilina e a amoxicilina. Para prevenir a febre reumática, a penicilina ou a amoxicilina devem ser 
administradas oralmente por 10dias, inclusive quando o paciente ficar assintomático após os primeiros dias de 
tratamento. A penicilina G benzatina por via intramuscular está indicada para os que não aderem ao tratamento oral 
pelo prazo recomendado 
Os novos macrolídeos (claritromicina e azitromicina) são efetivos no tratamento da doença, havendo inclusive; 
estudos demonstrando superioridade na erradicação do EBHGA, quando comparados à penicilina. Por outro lado, 
evidências recentes sobre o aparecimento de EBHGA resistentes aos macrolídeos devem restringir seu uso aos 
pacientes com história de hipersensibilidade à penicilina. 
Cefalosporinas orais de 1 ª geração (cefalexina ou cefadroxila) tomadas durante 10 dias são alternativas aceitáveis, 
principalmente em pessoas alérgicas à penicilina, devendo-se lembrar que até 20% dos indivíduos sensíveis à penicilina 
também o são às cefalosporinas. Pacientes com hipersensibilidade imediata (anafilática ou do tipo 1) à penicilina não 
devem ser tratados com cefalosporinas 
TRATAMENTO CIRURGICO 
 
A escolha entre o acompanhamento clínico continuado e a tonsilectomia no manejo das faringotonsilites recorrentes 
também exige uma atenção individualizada, com a definição dos aspectos positivos e negativos de cada uma das 
opções. Diretrizes atualizadas recomendam o procedimento para crianças que atendam os critérios de Paradise, que 
são: infecções recorrentes, que se repetem mais que sete vezes ao ano, ou cinco vezes por ano nos últimos dois anos, 
ou três vezes anuais nos últimos três anos e que se acompanharam de uma ou mais das seguintes manifestações ou 
testes: febre > 38ºC, adenopatia cervical dolorosa, exsudato tonsilar ou teste positivo para EBHGA, seja ele teste rápido 
ou exame cultural. 
A tonsilectomia também pode ser útil nas crianças com faringotonsilites recorrentes que não atendam os critérios de 
Paradise, mas que apresentam determinadas condições como febre periódica, estomatite aftosa, intolerância ou 
hipersensibilidade a vários antibióticos ou história de abscesso peritonsilar.