CÂNCER DE PELE

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CÂNCER DE PELE (MELANOMA E NÃO MELANOMA)
EXPLICAR EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO DO CA DE PELE: MELANOMA E NÃO MELANOMA.
DESCREVER AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO MELANOMA.
DESCREVER AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO NÃO MELANOMA: ESPINOCELULAR E BASOCELULAR.
· O câncer da pele responde por 33% de todos os diagnósticos desta doença no Brasil
· O Instituto Nacional do Câncer (INCA) registra, a cada ano, cerca de 185 mil novos casos. 
· O tipo mais comum, o câncer da pele não melanoma, tem letalidade baixa, porém seus números são muito altos. 
A doença é provocada pelo crescimento anormal e descontrolado das células que compõem a pele. 
· Essas células se dispõem formando camadas e, de acordo com as que forem afetadas, são definidos os diferentes tipos de câncer. 
· Os mais comuns são os carcinomas basocelulares e os espinocelulares, responsáveis por 177 mil novos casos da doença por ano. 
· Mais raro e letal que os carcinomas, o melanoma é o tipo mais agressivo de câncer da pele e registra 8,4 mil casos anualmente.
· O Câncer da pele é o câncer mais comum no mundo e corresponde a um terço dos casos de câncer, com estimativa de 200 mil novos casos/ano no Brasil. 
· É quatro vezes mais frequente que o câncer de mama e próstata.
NÃO MELANOMA
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) 
O CBC surge nas células basais, que se encontram na camada mais profunda da epiderme (a camada superior da pele). 
· Trata-se de tumor com malignidade apenas local, podendo ser curado por cirurgia.
· O CB associa-se a defeitos na via de sinalização Hedgehog
TIPO
1. nodular/ulcerativo (45 a 60%) → forma nódulo de bordas cilíndricas e com ulceração central (ulcus rodens)
2. difuso ou infiltrativo (4 a 17%); → aparece como placa branco-amarelada, esclerótica, com telangiectasia na superfície e depressão central
3. superficial/multifocal (15 a 35%); → placas eritematoescamosas infiltradas, de contornos irregula-res
4. pigmentado, que simula lesões melanocíticas (1 a 7%);
5. fibroepitelioma de Pinkus → aparece no tronco e nas coxas e simula pólipo fibroepitelial
EPIDEMIOLOGIA
· O carcinoma basocelular (CB) é a neoplasia maligna cutânea mais prevalente (75%).
· Mais comum em pessoas com mais de 40 anos, o câncer de pele é raro em crianças e negros, com exceção daqueles já portadores de doenças cutâneas. 
· O CB acomete preferencialmente indivíduos idosos, acima da sexta década.
· A lesão surge em qualquer área, mas é mais comum em regiões expostas ao sol, sobretudo a face o mais prevalente dentre todos os tipos. 
· Tem baixa letalidade e pode ser curado em caso de detecção precoce. 
FATORES DE RISCO
Exposição aos raios UV é sem dúvida o principal fator etiológico – natural (sol) ou artificial (bronzeamento)
· UVA (400 a 320 nm) e UVB (320 a 280 nm) – são responsáveis pela alteração do DNA celular, atuando como agente mutagênico do sistema “supressor to tumor” PTCH no cromossomo 9q12.
· Os CBCs surgem mais frequentemente em regiões expostas ao sol, como face, orelhas, pescoço, couro cabeludo, ombros e costas. 
Agentes químicos
· Arsênio 
· Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos 
· Carvão da ulha 
· Fuligem 
· Asfalto 
· Lubrificantes 
· Óleos 
· Parafina 
Doenças pré-existentes 
· Xeroderma pigmentoso
· Disqueratose congênita 
· Epidermolise bolhosa distrófica 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· Certas manifestações do CBC podem se assemelhar a lesões não cancerígenas, como eczema ou psoríase. 
· O tipo mais encontrado é o CBC nódulo-ulcerativo, que se traduz como uma pápula vermelha, brilhosa, com uma crosta central, que pode sangrar com facilidade.
PROGNOSTICO
· apesar de raramente emitir metástase, apresenta capacidade de destruição local, podendo em casos extremos invadir estruturas contíguas à pele (nervos, glândulas, globo ocular, crânio etc). 
· Seu crescimento usualmente é lento, podendo tornar-se mais agressivo a qualquer tempo. 
· Por vezes, a lesão pode aparentar regressão, porém seu crescimento é constante, mesmo que inaparente.
CARCINOMA ESPINOCELULAR (CBC)
Carcinoma de células escamosas (CCE), espinocelular ou epidermoide é o tumor maligno invasivo constituído pela proliferação de células espinhosas, que pode surgir em qualquer local da pele, mas preferencialmente em áreas expostas, como face, pescoço, braços e dorso das mãos
EPIDEMIOLOGIA
· Segundo mais prevalente dentre todos os tipos de câncer. 
· Carcinoma de células escamosas representa 15% das neoplasias epiteliais malignas da pele.
· Pode se desenvolver em todas as partes do corpo, embora seja mais comum nas áreas expostas ao sol, como orelhas, rosto, couro cabeludo, pescoço etc. 
· A pele nessas regiões, normalmente, apresenta sinais de dano solar, como enrugamento, mudanças na pigmentação e perda de elasticidade. 
· O CEC é duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres. 
FATORES DE RISCO
· Radiações (UVB, PUVA, raios X) → radiação ultravioleta pode reduzir a resposta imunitária, contribuindo para o desenvolvimento da neoplasia
· HPV (anogenital, periungueal, carcinoma verrucoso, epidermodisplasia verruciforme)
· Carcinógenos químicos (arsênico, hidrocarbonetos) 
· Infecções crônicas (lúpus vulgar, MH, sífilis etc.)
· Doenças congênitas (albinismo e xeroderma pigmentoso).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O CCE pode iniciar-se em pele normal, mas origina-se mais comumente em lesão pré-cancerosa ou desenvolve-se em
· úlceras crônicas e cicatrizes de queimadura; 
· pode também complicar outras lesões cutâneas: 
· líquen plano, 
· prurigo nodular,
· necrobiose lipoídica, 
· cisto pilonidal 
· osteomielite crônica. 
· Macroscopicamente, a lesão é nodular, tem quantidade variada de ceratina e pode sofrer ulceração
· Normalmente, os CECs têm coloração avermelhada e se apresentam na forma de machucados ou feridas espessos e descamativos, que não cicatrizam e sangram ocasionalmente. 
· Eles podem ter aparência similar à das verrugas.
PROGNOSTICO
· seu prognóstico é variável e apresenta maior potencial de emissão de metástase quando comparado ao carcinoma basocelular. 
· Na atenção primária, é pertinente a palpação das cadeias linfonodais para avaliação de metástase. 
· Caso positivo, solicitar exame de imagem e referenciar conforme localização da lesão.
MELANOMA
O melanoma é a neoplasia maligna originada dos melanócitos, células presentes na camada basal da epiderme, responsáveis pela produção de melanina, substância que determina a coloração da pele e tem importante função protetora contra os efeitos nocivos de radiações solares. 
O melanoma pode ocorrer na pele, em mucosas, nas meninges e no plexo coroide no fundo de olho, mas podem aparecer também em locais inusitados, como no trato gastrintestinal.
· Em estágios iniciais, o melanoma se desenvolve apenas na camada mais superficial da pele, o que facilita a remoção cirúrgica e a cura do tumor
· Nos estágios mais avançados, a lesão é mais profunda e espessa, o que aumenta a chance de se espalhar para outros órgãos (metástase) e diminui as possibilidades de cura. 
EPIDEMIOLOGIA
· Apesar do melanoma ser responsável por apenas 5% dos cânceres de pele, é o principal responsável pela mortalidade devido à neoplasia de pele.
· tipo menos frequente dentre todos os cânceres da pele, o melanoma tem o pior prognóstico e o mais alto índice de mortalidade. 
· As chances de cura são de mais de 90%, quando há detecção precoce da doença. 
FATORES DE RISCO
· Pessoas de pele clara e que se queimam com facilidade quando se expõem ao sol, com fototipos I e II, têm mais risco de desenvolver a doença, que também pode manifestar-se em indivíduos negros ou de fototipos mais altos, ainda que mais raramente. 
· A hereditariedade desempenha um papel central no desenvolvimento do melanoma. 
· O risco aumenta quando há casos registrados em familiares de primeiro grau.
· Atualmente, testes genéticos são capazes de determinar quais mutações levam ao desenvolvimento do melanoma avançado (como BRAF, cKIT, NRAS, CDKN2A, CDK4) e, assim, possibilitam a escolha do melhor tratamento para cada paciente. 
· Pintas - uma pinta (nevos) é um tumor benigno, mas alguns tipos de pintasaumentam o risco de uma pessoa desenvolver melanoma. Pessoas com muitas pintas, especialmente as grandes, devem consultar um especialista regularmente e ter cuidado redobrado quando expostas ao sol;
· Imunossuprimidos - condições que levam à baixa imunidade, como transplantes, doenças reumatológicas e AIDS, apresentam risco de câncer de pele, que, podem apresentar comportamento mais agressivo que o habitual; 
· Idade - melanomas são mais comuns em adultos, sendo o pico de incidência aos 50 anos, mas atinge uma faixa de idade que vai desde adultos jovens até pessoas muito idosas
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
· O melanoma, em geral, tem a aparência de uma pinta ou de um sinal na pele, em tons acastanhados ou enegrecidos. 
· Porém, a “pinta” ou o “sinal”, em geral, mudam de cor, de formato ou de tamanho, e podem causar sangramento. 
· Essas lesões podem surgir em áreas difíceis de serem visualizadas pelo paciente, embora sejam mais comuns nas pernas, em mulheres; nos troncos, nos homens; e pescoço e rosto em ambos os sexos.
FORMA CLÍNICA 
· Melanoma superficial 
é o mais comum de todos os subtipos, representa 70% do total dos casos. Corresponde à fase de crescimento radial ou horizontal. É o melanoma com localização intra-epidérmica, na fase de crescimento horizontal. Apresenta-se clinicamente como uma mancha levemente elevada e multicolorida.
· Melanoma acral lentiginoso 
Corresponde a 2% a 10% dos melanomas e é o tipo mais encontrado em pessoas da raça negra e com idade acima dos 50 anos, com pico de incidência na sexta e sétimas décadas. Envolve a palma, a planta e o leito ungueal. 
O melanoma subungueal, devido a suas particularidades anatômicas, tende a ser diagnosticado mais tardiamente, comprometendo seu prognóstico.
· Melanoma tipo lentigo maligno 
Corresponde a 5% dos melanomas. Geralmente são melanomas in situ, com grande área de crescimento horizontal. Esta lesão apresenta-se como mancha com coloração irregular, do marrom ao preto, geralmente em áreas da pele expostas ao sol, na maioria dos casos, na face de pessoas com idade avançada. O padrão de invasão é associado com áreas irregulares, geralmente palpáveis.
· Melanoma nodular 
Corresponde a 15% a 30% de todos os melanomas. Apresentam-se com aspectos clínicos e histopatológicos da fase de crescimento vertical. O padrão de crescimento vertical é associado clinicamente com o aparecimento de um nódulo ou de uma placa elevada, ocorrendo em uma lesão previamente existente ou como uma nova lesão. É o chamado melanoma “de novo”
PROGNOSTICO 
· é o mais agressivo dos cânceres do ser humano. 
· Mesmo lesões pequenas e iniciais podem já ter emitido metástase. 
· Todo paciente com melanoma deve ser referenciado para serviço especializado de Dermatologia.
· Como o fator genético é muito importante, está indicado o exame dos familiares diretos.
DESCREVER O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DO CA DE PELE DO MELANOMA COM O NÃO MELANOMA ATRAVÉS DO ABCDE.
	Assimetria
	Borda
	Cor
	Dimensão
	Evolução
	Assimétrico: maligno
Simétrico: benigno
	Borda irregular: maligno
Borda regular: benigno
	Dois tons ou mais: maligno
Tom único: benigno
	Superior a 6 mm: provavelmente maligno
Inferior a 6 mm: provavelmente benigno
	Cresce e muda de cor: provavelmente maligno
Não cresce nem muda de cor: provavelmente benigno
MELANOMA
A. Assimetria – o melanoma é irregular no seu formato – assimétrico. As lesões benignas são arredondadas – simétricas. Se dividirmos a lesão ao meio, e compararmos as duas metades, veremos que as partes são assimétricas.
B. Bordas – as lesões do melanoma apresentam bordas irregulares, enquanto as lesões benignas apresentam bordas regulares e com limites bem definidos. O contorno da lesão é irregular e, em alguns pontos, apresenta limites mal definidos. 
C. Cor – o melanoma frequentemente apresenta várias tonalidades de cor marrom, cinza, azul ou preto. As lesões benignas geralmente apresentam uma coloração uniforme de marrom escuro. Caracterizando a heterocromia, uma lesão com diferentes tipos de cores. 
D. Diâmetro – Os melanomas têm, geralmente, mais de 6 mm de diâmetro, aproximadamente o diâmetro de um lápis. As lesões benignas são menores que 6 mm. 
E. Evolução – Uma lesão que muda de aspecto ou chama a atenção merece cuidado especial.
TRATAMENTO
As opções de tratamento para o câncer de pele melanoma baseiam-se principalmente no estágio da doença, local do tumor, mas outros fatores, como estado geral de saúde, assim como determinadas características do próprio câncer, também são importantes.
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) 
· A escolha do procedimento depende do 
· tipo do tumor, 
· da localização, 
· tamanho 
· profundidade
A realização da biópsia é de suma importância para confirmação do tipo histológico. 
Outros fatores importantes para a escolha do método terapêutico são: 
· idade, 
· condições clínicas do doente, 
· número de lesões, 
· tumor primário ou recidivado, 
· limites do tumor e exérese incompleta.
Em tumores pequenos, menores que 2 cm, que não sejam do tipo esclerodermiforme ou micronodular, a curetagem associada à eletrocoagulação apresenta 90 a 98% de cura.
· Porém, em áreas com muitos folículos pilosos, esse método não é recomendado, pois o tumor pode ter se estendido para o folículo e sua retirada seria incompleta, levando à recidiva.
· Outras contraindicações da curetagem com eletrocoagulação seriam: recidiva, invasão profunda e na zona “H” da face (lábio superior, nariz, região orbicular, região zigomática, região pré-auricular e retro-auricular, têmpora até o arco da mandíbula). 
· As vantagens da técnica seriam facilidade na realização e a rapidez do procedimento, principalmente para pacientes com múltiplas lesões.
· Porém, há desvantagens como cicatriz hipopigmentada ou hipertrófica e deformidade estética, como retração.
A cirurgia excisional pode ser indicada para todos os tipos e localizações do CBC, com a vantagem da possibilidade do controle de margens por congelação ou por exame anatomopatológico convencional. O índice de cura varia de 83 a 97%.
A modalidade escolhida varia conforme o tipo e a extensão da doença, mas, normalmente, a maior parte dos carcinomas basocelulares ou espinocelulares pode ser tratada com procedimentos simples. Conheça os mais comuns:
-Cirurgia excisional: remoção do tumor com um bisturi, e também de uma borda adicional de pele sadia, como margem de segurança. Os tecidos removidos são examinados ao microscópio, para aferir se foram extraídas todas as células cancerosas. A técnica possui altos índices de cura, e pode ser empregada no caso de tumores recorrentes.
-Curetagem e eletrodissecção: usadas em tumores menores, promovem a raspagem da lesão com cureta, enquanto um bisturi elétrico destrói as células cancerígenas. Para não deixar vestígios de células tumorais, repete-se o procedimento algumas vezes. Não recomendáveis para tumores mais invasivos.
-Criocirurgia: promove a destruição do tumor por meio do congelamento com nitrogênio líquido. A técnica tem taxa de cura menor do que a cirurgia excisional, mas pode ser uma boa opção em casos de tumores pequenos ou recorrentes. Não há cortes ou sangramentos. Também não é recomendável para tumores mais invasivos.
-Cirurgia a laser: remove as células tumorais usando o laser de dióxido de carbono ou erbium YAG laser. Por não causar sangramentos, é uma opção eficiente para aqueles que têm desordens sanguíneas.
-Cirurgia Micrográfica de Mohs: o cirurgião retira o tumor e um fragmento de pele ao redor com uma cureta. Em seguida, esse material é analisado ao microscópio. Tal procedimento é repetido sucessivamente, até não restarem vestígios de células tumorais.  A técnica preserva boa parte dos tecidos sadios, e é indicada para casos de tumores mal-delimitados ou em áreas críticas principalmente do rosto, onde cirurgias amplas levam a cicatrizes extensas e desfiguração.
-Terapia Fotodinâmica (PDT): o médico aplica um agente fotossensibilizante, como o ácido 5-aminolevulínico (5-ALA) na pele lesada. Após algumas horas, as áreas são expostas a uma luz intensa que ativao 5-ALA e destrói as células tumorais, com mínimos danos aos tecidos sadios.
Além das modalidades cirúrgicas, a radioterapia, a quimioterapia, a imunoterapia e as medicações orais e tópicas são outras opções de tratamentos para os carcinomas. Somente um médico especializado em câncer da pele pode avaliar e prescrever o tipo mais adequado de terapia.
MELANOMA 
· O tratamento varia conforme a extensão, agressividade e localização do tumor, bem como a idade e o estado geral de saúde do paciente.
· As modalidades mais utilizadas são a cirurgia excisional e a Cirurgia Micrográfica de Mohs. 
· Na maioria dos casos, o melanoma metastático não tem cura, por isso é importante detectar e tratar a doença o quanto antes. 
· Embora não tenha cura, o tratamento do melanoma avançado evoluiu muito nas últimas décadas; hoje já é possível viver por mais tempo e com mais qualidade, controlando a doença em longo prazo. 
· Para isso, é importante que os pacientes passem por testes genéticos capazes de determinar quais mutações apresentam (como BRAF, cKIT, NRAS, CDKN2A, CDK4), possibilitando, assim, a escolha dos tratamentos que podem trazer melhor resultados em cada caso.  
· Mais de 90% dos pacientes com a alteração genética BRAF, por exemplo, podem se beneficiar do tratamento com terapia-alvo oral, capaz de retardar a progressão do melanoma e melhorar a qualidade a vida. 
· Outros tratamentos podem ser recomendados, isoladamente ou em combinação, para o tratamento dos melanomas avançados, incluindo quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.