Coordenação e equilíbrio

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Coordenação
O principal sistema envolvido é o cerebelar, mas o sistema sensorial – sobretudo a propriocepção – também desempenha um papel importante na coordenação. 
Ataxia: incoordenação 
· Ataxia cerebelar: pode ser apendicular (quando envolve os membros e deve-se ao comprometimento do espinocerebelo e do cérebro-cerebelo), axial (quando há incoordenação da base e da marcha, sendo provocada por lesões do vestíbulo-cerebelo e espinocerebelo) ou global (apendicular + axial). 
· Ataxia sensitiva: pode comprometer tanto o equilíbrio (sinal de Romberg e marcha talonante) e a coordenação dos membros. Ela piora muito de olhos fechados. 
O exame da coordenação é subdividido em exame da coordenação axial e da coordenação apendicular.
Coordenação axial
Grande parte desse exame é realizada no exame do equilíbrio; outra parte é realizada no momento do exame dos nervos cranianos, quando se avalia a voz do paciente, que pode apresentar um tipo de disartria chamada fala escandida, e quando examina-se a motricidade ocular extrínseca, onde pode-se observar nistagmo, seguimento ocular decomposto e sacadas dismétricas.
As manobras de Babinski auxiliam na avaliação da coordenação axial. 
1. Na primeira, pede-se que o paciente deite em decúbito dorsal na maca, cruze os MMSS sobre o peito e tente sentar-se sem o auxílio das mãos. 
2. Na segunda, pede-se que o paciente se sente em uma cadeira e o examinador puxa o encosto dela (espera-se que o paciente incline o tronco para a frente). 
3. Na terceira, com o paciente de pé, o examinador posiciona-se atrás dele e puxa o paciente pelos ombros (pull-teste) e espera-se que o paciente consiga se reequilibrar jogando o quadril para frente. 
Coordenação apendicular
Pode-se observar algumas alterações como:
· Dismetria (errar o alvo com o dedo)
· Decomposição do movimento (o movimento torna-se truncado, perde a fluidez e efeito em etapas ao invés de ser contínuo)
· Disdiadococinesia (incapacidade de realizar movimentos alternados em velocidade crescente)
Testes:
· Índex-nariz: o paciente abduz um dos membros superiores estendidos e toca na ponta do nariz dobrando o cotovelo. Inicialmente de olhos abertos, depois de olhos fechados.
· Índex-nariz-índex do examinador: paciente inicialmente toca o seu próprio nariz com o dedo e depois toca o índex do examinador, depois o próprio nariz novamente. O dedo do examinador funciona como alvo, e ele deve mudar a posição do dedo a cada repetição.
· Índex-índex: paciente abduz ambos os membros superiores estendidos e depois toca a ponta de um índex no outro fletindo os cotovelos.
· Movimentos alternados rápidos: paciente bate alternadamente as palmas e dorsos das mãos nas próprias coxas, em velocidade crescente. Para os MMII, testa-se da mesma forma que a velocidade de movimento, pedindo que o paciente bata a ponta do pé no chão repetidamente. 
· Rechaço: o examinador segura o antebraço do paciente e pede para ele fletir o braço com força. Subitamente, o examinador solta o braço do paciente. Ao soltar, o braço do paciente deve corrigir rapidamente o movimento, fazendo o membro ficar parado. Nos pacientes com comprometimento cerebelar, o movimento de flexão continua fazendo um movimento amplo.
· Teste de Barany: pede-se ao paciente que estenda os MMSS para frente com os indicadores esticados. Depois que ele eleve os MMSS até acima da cabeça, e depois que abaixe os MMSS até altura indicada pelos indicadores do examinador (geralmente na altura dos ombros). E então pede-se ao paciente que faça esse movimento repetidamente de olhos fechados.
· Calcanhar-joelhos: com o paciente em decúbito dorsal, solicita-se que ele toque com o calcanhar no joelho contralateral e volte a repousar o pé na maca. O paciente deve repetir esse movimento algumas vezes com ambos os MMII. Na prova sensibilizada, solicita-se que o paciente toque com o calcanhar no joelho contralateral e desça o calcanhar até o hálux escorregando pela tíbia. 
· Hálux-índex do examinador: análogo ao teste do membro superior, solicita-se que o paciente toque com o hálux no índex do examinador, que a cada tentativa coloca seu dedo em diferentes posições. 
Equilíbrio
É uma das primeiras etapas do exame neurológico. Os principais sistemas e estruturas envolvidas no controle do equilíbrio são: vestíbulo, cerebelo e sistema proprioceptivo. Contudo, o comprometimento de estruturas como sistema piramidal, núcleos da base e neurônio motor inferior também influenciam no equilíbrio. 
O paciente com alteração no equilíbrio geralmente vai se queixar de tontura. Mas, nem toda tontura deve-se ao comprometimento do sistema nervoso. Muitas vezes, o paciente chama de tontura aquela sensação de “cabeça vazia”, ou quando a “vista escurece”, ou sensação de desmaio. Esse tipo de tontura está associado, na maioria das vezes, à hipotensão postural, hipofluxo cerebral ou pré-síncope/síncope. Nesse caso, o sistema a ser investigado é o cardiovascular. 
A tontura neurológica pode ser:
· Vertigem (tontura rotatória): provocada, habitualmente, quando há um desbalanço do sistema vestibular direito e esquerdo
· Desequilíbrio (como se estivesse bêbado ou num barco): geralmente, relacionado com lesões cerebelares ou associado ao comprometimento do sistema proprioceptivo, quando o paciente relata uma instabilidade e insegurança para andar, sobretudo em ambientes escuros ou de olhos fechados.
O exame do equilíbrio inicia-se pela observação, já no momento que o paciente está entrando na sala. Porém, na forma sistemática, ele é a primeira parte do exame da motricidade voluntária e deve ser realizado com o paciente descalço e com a bainha das calças dobrada para que possamos observar as pernas do paciente.
Consiste nas etapas de equilíbrio estático e dinâmico
· Exame do equilíbrio estático: pede-se para o paciente ficar em pé. Sequência:
1. Fique em pé de modo confortável
2. Agora junte os pés
3. Agora feche os olhos
4. Pode abrir os olhos
5. Agora, de olhos abertos, coloque um pé na frente do outro como se estivesse na corda bamba
6. Agora coloque o outro pé na frente
7. Fique em pé normalmente e agora fique na ponta dos pés
8. Agora fique nos calcanhares
Sinal de Romberg: pede-se ao paciente que fique em pé à frente do examinador com os pés juntos, de modo que os calcanhares e artelhos se toquem, olhando para frente. Em seguida, o paciente deve ser orientado a fechar os olhos, permanecendo assim por 30-60 segundos. 
Quando há comprometimento de um dos sistemas – vestibular, cerebelar e proprioceptivo – a visão se torna um auxiliar relevante para o equilíbrio. Mas, lembrando que a visão não é essencial para o equilíbrio. 
Quando há comprometimento do vestibular unilateral, geralmente o paciente refere vertigem (tontura rotatória). A depender do grau de comprometimento, o paciente pode estar muito nauseado, apresentando nistagmo e com muita dificuldade em assumir ortostase. Contudo, na maioria das vezes, ele consegue ficar em pé e consegue manter a postura com os olhos abertos. Porém, assumir tandem (colocar um pé na frente do outro) é quase impossível. Ao juntar os pés e fechar os olhos, o paciente tende a apresentar queda com lado preferencial para o lado do vestíbulo hipofuncionante.
Nas lesões cerebelares, o paciente não consegue ou tem dificuldade em estreitar a base (juntar os pés). 
Nos problemas de propriocepção, o paciente apresenta grande instabilidade ou cai ao solo quando fecha os olhos – sinal de Romberg. 
· Exame do equilíbrio dinâmico: observa-se como é a marcha do paciente. Para isso, repete-se as mesmas etapas do exame do equilíbrio, acrescentando o teste de Fukuda (marchar no mesmo lugar, de olhos fechados, elevando bastante os joelhos) e o teste de Babinski-Weil (andar de olhos fechados, pelo menos 10 passos para frente e 10 passos para trás, repetindo 5 vezes). Sequência:
1. Ande normalmente
2. Agora ande com um pé na frente do outro como se estivesse em uma corda bamba
3. Agora ande nas pontas dos pés
4. Agora ande nos calcanhares
5. Agora, ande normalmente de olhos fechados. Eu estarei ao seu lado e nãovou deixá-lo cair
6. Agora marche no mesmo lugar de olhos fechados
7. Agora, ande de olhos fechados, primeiro 10 passos para frente e 10 passos de marcha ré. 
Nas lesões vestibulares, observa-se desvio da marcha para o lado hipofuncionante, sobretudo quando está de olhos fechados. Devido ao desvio, ao andar para frente e para trás, o paciente traça uma estrela no chão, que é conhecido como marcha em estrela de Babinski-Weil. 
Nas lesões cerebelares, o paciente apresenta uma marcha ebriosa (do bêbado) ou cerebelar, com a base alargada, grande instabilidade e desajeitada.
No comprometimento proprioceptivo, ocorre a marcha talonante ou tabética, na qual o paciente eleva o membro mais do que o necessário e bate o calcanhar no chão com mais força que o normal. A marcha piora significativamente de olhos fechados e, por vezes, o paciente cai ao fechar os olhos. 
Tipos de marchas: 
· Ceifante: um dos MMII é espástico e, com isso, o membro fica mais esticado e, a cada passo, descreve um semi-círculo, com a convexidade para fora. É como se fosse o movimento de foice. Gasta a parte lateral da sola do sapato. Sistema envolvido: piramidal unilateral.
· Tesoura: ambos os MMII são espásticos. É uma marcha ceifante bilateral. Sistema envolvido: piramidal bilateral. 
· Escarvante: é a marcha do pé caído. O paciente arrasta a ponta do pé devido a fraqueza dos dorsiflexores. Precisa elevar a coxa um pouco mais do que o normal. Tropeça com frequência. Sistema envolvido: nervo fibular. 
· Anserina: é a marcha miopática. O paciente tem fraqueza na musculatura proximal dos MMII. Com isso, tende a fazer uma hiperlordose e balançar o quadril para um lado e para o outro, a cada passo. Anda como se fosse um pato. Sistema envolvido: musculatura proximal.
· Ebriosa: o cerebelo é o sistema envolvido
· Talonante/tabética: a propriocepção é o sistema envolvido (típica de lesões do funículo posterior, mas pode ocorrer em neuropatias periféricas graves)
· Parkinsoniana: marcha dos pequenos passos. Geralmente arrasta os pés. Tem dificuldade em iniciar a marcha. Assume uma postura recurvada e tem redução do balanço passivo dos MMSS. Sistema envolvido: núcleos da base. 
Controle motor
O córtex motor primário executa o movimento. O neurônio motor superior parte dessa região. Atravessa uma série de estruturas, até chegar na medula, onde faz sinapse com o neurônio motor inferior. 
Na região parietal, integra-se todas as informações de visão e sensibilidade, que são projetadas para as regiões pré-motoras e motora suplementar. São as áreas que estão envolvidas com o planejamento motor. Tem que se saber onde está a mão no espaço e onde está o copo (supondo o exemplo de querer pegar um copo com a mão). 
Além disso, tem a vontade que irá motivar o indivíduo. Nesse caso, seria a sede, que está no lobo frontal, que tem a ver com a iniciativa. Essa sensação de vontade se projeta para a região de planejamento motor, que desenham um plano motor e manda para a execução do movimento – área motora primária. 
Já o cerebelo ajuda a corrigir o movimento, visto que ele recebe informações do plano motor, do movimento que se quer executar (através da via espinocerebelar anterior) e recebe informações dos fusos neuromusculares para saber onde está a mão no espaço (proprioceptores). Isso faz com que o movimento seja fluido e contínuo.
Outras estruturas envolvidas são: núcleos da base, que regulam o ritmo e a quantidade de movimento. Com suas lesões, pode haver distúrbios hipercinéticos (como a coreia) e hipocinéticos (como o Parkinson). 
A porta de entrada é o Striatum, que recebe informações do córtex motor (área motora primária, de planejamento...), e também recebe informações da substância negra reticulada (manda projeções dopaminérgicas). Do Striatum, parte-se a via direta, que vai para o globo pálido interno (funciona como um freio de mão e se projeta para o tálamo), fazendo uma sinapse inibitória com o tálamo. O tálamo se projeta para o córtex motor, facilitando o movimento. 
No Striatum, tem-se os neurônios com receptores D1 (dopamina tem efeito excitatório), que liberam GABA, sendo inibitórios. Então, a dopamina na via direta estimula essa via, então os neurônios liberam GABA no globo pálido interno, diminuindo sua função, que não inibe o tálamo. Então, na via direta, a dopamina facilita o movimento.
Na via indireta, o Striatum se projeta para o globo pálido externo, que se projeta para o núcleo subtalâmico, que se projeta para o globo pálido interno. O Striatum libera GABA para o GPE, que também libera GABA para o NST, mas esse excita o GPI. Esses neurônios possuem receptores D2, onde a dopamina tem efeito inibitório. Então, os neurônios não vão liberar GABA, não inibindo o GPE, que fica desinibido, liberando GABA sobre o NST, não estimulando o GPI, então não há inibição do tálamo. Assim, a dopamina facilita o movimento. 
No tratamento cirúrgico do Parkinson, é posicionado um eletrodo no NST, fazendo com que ele seja inibido, e o tálamo fica solto para estimular o córtex motor