Problema 2

Prévia do material em texto

Problema 2
Audição 
A audição é a capacidade de percepção dos sons, sendo a orelha um órgão impressionante por ser capaz de fazer a transdução de vibrações com amplitudes do tamanho de um átomo de ouro em impulsos elétricos muito rapidamente. A orelha também possui receptores para o equilíbrio, ajudando na orientação do espaço.
Anatomia da orelha
· Orelha Externa: É formado pelo pavilhão auricular, pelo meato acústico externo e pela membrana timpânica. A orelha é uma aba de cartilagem elástica com formato semelhante à extremidade de uma corneta, sendo recoberta por pele. Sua margem é a hélice e a parte inferior é chamada de lóbulo. O meato acústico externo é um tubo curvado com cerca de 2,5cm de comprimento que está entre o pavilhão auricular e o tímpano. O tímpano é uma membrana fina e semitransparente que separa o meato acústico externo da orelha média. A membrana timpânica é composta de tecido conjuntivo rico em fibras colágenas, elásticas e fibroblastos, sendo recoberto por tecido epitelial do tipo simples cúbico. O rompimento da membrana timpânica é chamado de perfuração do tímpano, podendo ser causado pela pressão exercida por um cotonete, por traumatismos e quadro inflamatório na orelha média, tendo um período de recuperação de cerca de 1 mês. 
Próximo à sua abertura externa o meato acústico externo apresenta glândulas sudoríparas especializadas chamadas glândulas ceruminosas, responsáveis pela produção da cera do ouvido/cerume. O cerume em associação aos pelos que estão ali presentes promovem uma barreira contra sujidades e danos à pele delicada. 
· Orelha média: A orelha média é uma pequena cavidade revestida por epitélio localizada na parte petrosa do osso temporal. Ela é separada da orelha externa pela membrana timpânica e da interna por duas estruturas ósseas, a janela do vestíbulo (oval) e a janela da cóclea (redonda). Os três menores ossos do corpo encontram se na orelha média, sendo ligados a ela através de ligamentos e entre eles por articulações sinoviais, estão o martelo, a bigorna e o estribo, que ganharam os nomes devido ao seu formato. O ‘cabo’ do martelo se liga à face interna da membrana timpânica. A ‘cabeça’ do martelo se articula ao corpo da bigorna. A bigorna, o osso medial, se articula à cabeça do estribo e a base do vestíbulo se encaixa na janela do vestíbulo (oval). Diretamente abaixo da janela do vestíbulo está a janela da cóclea (redonda) que é encapsulada pela membrana timpânica secundária. 
 Além dos ligamentos, a orelha média é ligada a dois pequenos músculos. O musculo tensor do tímpano, que é inervado pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo (V), limita o movimento e mantém uma tensão sobre o tímpano, de modo a evitar danos na orelha interna provenientes de barulhos muito altos. O músculo estapédio é o menor músculos esquelético do corpo humano, sendo inervado pelo nervo facial (VII). Por se ligar à bigorna, ele protege a janela do vestíbulo de sons muito altos, porém acaba reduzindo a sensibilidade auditiva. Por essa razão, a paralisia do musculo estapédio pode ser a causa de hiperacusia, que é a sensibilidade auditiva aumentada. Como o processo de contração demora alguns décimos de segundo, a proteção da orelha média é efetiva contra sons altos de longa duração, o que não ocorre durante um tiro, por exemplo.
 A parte anterior da orelha média contém uma abertura conhecida como tuba auditiva, também chamada de trompa de Eustáquio. A tuba auditiva conecta a orelha média à nasofaringe. Durante a deglutição e ao bocejar, ela se abre, permitindo a entrada ou saída de ar da orelha média até que as pressões se igualem. Quando as pressões estão balanceadas, o tímpano pode vibrar livremente. Quando não há o equilíbrio, pode ocorrer dor intensa, hipoacusia, zumbido e vertigem. A tuba auditiva também pode servir de rota para patógenos, de modo que é uma das principais causas de inflamação (otite da orelha média) devido à passagem de patógenos. 
· Orelha interna: É também chamada de labirinto devido a sua série complicada de canais. Estruturalmente, ela é formada por um labirinto ósseo externo que encapsula um labirinto membranáceo interno. O labirinto ósseo é formado por várias cavidades encontradas na parte petrosa do osso temporal. (1) Canais semicirculares, (2) Vestíbulo e (3) cóclea. O labirinto ósseo é revestido por periósteo e perilinfa que, quimicamente, é semelhante ao liquido cerebrospinal, revestindo o labirinto membranáceo, uma série de sacos e tubos epiteliais que contêm as células receptoras da audição e do equilíbrio. O labirinto membranáceo epitelial contém a endolinfa. Os níveis de ions potássio são incomumente altos na endolinfa, sendo importantes na geração dos sinais auditivos. O vestíbulo é a parte central oval do labirinto ósseo. O labirinto membranáceo no vestíbulo é formado por dois sacos: O utrículo e o sáculo, sendo esses conectados por um ducto. Superior e posterior aos sáculos do vestíbulo, estão os 3 canais semicirculares, que são nomeados de anterior, posterior e lateral. Na extremidade de cada canal semicircular encontram-se dilatações chamadas de ampola. Na parte membranácea dos canais encontram-se os ductos semicirculares. Os 3 canais conectam-se ao utrículo do vestíbulo. 
O nervo vestibular, parte do nervo vestíbulococlear (VIII) consiste nos nervos ampular, utricular e sacular. Esses nervos contêm neurônios sensitivos de primeira ordem e neurônios motores. Os neurônios sensitivos enviam aferências provenientes dos receptores do equilíbrio e os neurônios motores enviam eferências de retroalimentação para os receptores, de modo que alteram a sensibilidade destes. Os corpos celulares dos receptores sensitivos encontram-se nos gânglios vestibulares. 
 Anteriormente ao vestíbulo encontra-se a cóclea, um canal ósseo em espiral que realiza quase 3 voltas sobre o canal ósseo central chamado de modíolo. O ducto coclear é uma continuação do ducto membranáceo em direção à cóclea, sendo preenchido por endolinfa. O canal acima do ducto é a rampa do vestíbulo, que termina na janela do vestíbulo. Abaixo encontra-se a rampa do tímpano, que termina na janela da cóclea (redonda). Tanto a rampa do vestíbulo quanto a do tímpano são formadas pelo tecido ósseo da cóclea, sendo preenchido, então, por perilinfa. A cóclea é adjacente à parede do vestíbulo, no qual a rampa do vestíbulo se abre. 
 A membrana/parede do tímpano separa o ducto coclear da rampa do vestíbulo e a lâmina basilar separa o ducto coclear da rampa do tímpano. 
Localizado sobre a lâmina basilar está o órgão espiral ou órgão de Corti. O órgão espiral é uma lâmina de células epiteliais, incluindo células de sustentação e cerca de 16k células ciliadas, que são os receptores da audição. Existem dois grupos de células ciliadas: As ciliadas internas, que são organizadas em uma única fileira e as externas que se organizam em 3 fileiras na porção apical de cada célula ciliada encontram-se entre 40 a 80 estereocílios que se estendem para a endolinfa do ducto coclear. 
 Em sua extremidade basal, as células ciliadas interna e externa formam sinapse com os neurônios sensitivos de primeira ordem e com os nervos motores através do ramo coclear do nervo vestíbulococlear (VIII). Embora existam mais células ciliadas externas numa proporção de 3:1, as internas formam sinapse com 90/95% dos neurônios sensitivos que enviar aferências para o encéfalo. Em comparação, 90% das eferências motoras fazem sinapse com as células ciliadas externas. A membrana tectória é uma membrana gelatinosa que recobre as células ciliadas do órgão espiral/de Corti. Os estereocílios estão em contato tanto com a membrana tectória quanto com a endolinfa, em contrapartida, os corpos das células estão em contato com as células basilares e com a terminações axonais dos neurônios sensitivos e motores do nervo vestíbulococlear. 
 A natureza das ondas sonoras
 As ondas sonoras são regiões de alta e baixa pressão que se alternam entre e si, e, por serem de origem mecânica (a partir da vibração de algumobjeto) necessitam de um meio material para se propagar, inclusive se movimentam em maior velocidade quando em meios de maior densidade. O espectro audível do ser humano fica entre 20 e 20.000Hz (Hz= um ciclo por segundo). Válido entender que quanto maior a frequência mais agudo é o som, e quanto menor, mais grave. Frequência é o parâmetro utilizado pra avaliar o tom de um determinado som. 
 Amplitude é o parâmetro que vulgarmente é chamado de altura/volume de um som, de modo que, quanto maior a amplitude, mais alto é o som. A intensidade do som é medida em decibéis (dB). O aumento em um decibel equivale ao aumento em 10x da intensidade sonora. O limiar auditivo é agradável entre 0dB e 120dB, acima de 120 os sons começam a se tornar desconfortáveis e, acima de 140dB, causam dor. 
Clinicamente: A exposição à música alta, ao barulho excessivo, turbinas de aviões entre outras fontes de grande amplitude causam a destruição das células ciliadas da cóclea, de modo que as leis trabalhistas obrigam os trabalhadores que se expõem a essas fontes utilizem de protetores com redução de barulho de 30dB, a fim de minimizar os efeitos nocivos dos sons de grande amplitude. Válido salientar que a perda da acuidade auditiva tem inicio com a redução da percepção dos sons agudos, de alta frequência, podendo acometer uma perda auditiva parcial e até total.
Fisiologia da audição
(1) O pavilhão direciona as ondas sonoras para o meato acústico externo; (2) Quando as ondas sonoras chegam à membrana timpânica, a diferença de pressão faz com que a mesma vibre. Sons de baixa frequência provocam vibrações lentas e sons de alta frequência provocam alta vibração no tímpano; (3) O tímpano é conectado ao martelo, logo ele também vibra, promovendo a vibração dos ossículos (bigorna e estribo); (4) A base do estribo promove a vibração da janela do vestíbulo de modo muito mais vigorante que a vibração do tímpano, isso porque os ossículos, por serem um meio material mais denso, promovem aumento da amplitude das ondas que foram recebidas, vibrando a membrana timpânica secundária; (5) O movimento do estribo causa a movimentação da perilinfa da rampa do vestíbulo para dentro da cóclea, ocorrendo também a propagação dessa onda para a janela da cóclea e para a rampa da cóclea; (6) As vibrações passam do periósteo para a membrana vestibular e para a endolinfa, provocando a sua vibração; (7) As vibrações da endolinfa promovem a vibração das membranas basilares, provocando a compressão dos estereocílios das células ciliadas contra a membrana tectória, gerando impulsos nervosos nos neurônios sensitivos de primeira ordem; (8) A percepção dos sons é causada pela vibração diferente das laminas basilares, sendo essa vibração dependente da intensidade das ondas sonoras. 
As células ciliadas promovem a transdução de uma onda mecânica em um impulso elétrico. Conforme a lâmina basilar vibra, os estereocílios se movimentam para frente e para trás. Uma proteína de ligação de extremidade (tip link) conecta a extremidade de um estereocílio a um canal iônico sensível à estresse mecânico localizado no estereocílios vizinho mais alto. Esse canal iônico é chamado de canal de transdução. Com o movimento desses cílios, ocorre a ativação dos canais de transdução, ocorrendo sua abertura e entrada de cátions (K+) gerando um potencial despolarizador na célula ciliada. Conforme os ions de potássio entram na célula, ocorre abertura dos canais de cálcio dependentes de voltagem na base da células basiculares, promovendo a exocitose de vesículas contendo neurotransmissor, que acreditam ser o Glutamato, e a liberação de glutamato promove a geração de impulsos nervosos nos neurônios sensitivos de primeira ordem na base das células. O retorno dos estereocílios para a direção oposta causa o fechamento dos canais de transdução e consequente redução das sinapses. Além do seu papel na detecção dos sons, a cóclea também tem a capacidade de produzir sons, sendo estes chamados de emissões otoacústicas. Esses sons são produzidos pela vibração das células ciliadas externas em resposta a ondas sonoras de baixa frequência e a sinais provenientes dos neurônios motores. A produção e avaliação da existência desses sons é uma forma de se examinar a acuidade auditiva de um recém-nascido, de modo que crianças surdas ou não produzem ou produzem sons de amplitude muito reduzida. A avaliação é feita pela colocação de um microfone sensível próximo ao tímpano. 
Via auditiva: Os corpos celulares dos neurônios sensitivos estão localizados nos gânglios espirais. Os impulsos nervosos passam através dos axônios desse neurônio, que formam a parte coclear do nervo vestíbulococlear (VIII). Esses axônios fazem sinapse com o núcleo coclear do bulbo naquele mesmo lado. Alguns desses axônios cocleares passam por um cruzamento no bulbo, ascendendo no trato lemnisco lateral no lado oposto e terminam no colículo inferior do mesencéfalo. Outros axônios do núcleo coclear terminam no núcleo olivar superior em cada lado da ponte. Axônios dos núcleos olivares superiores também ascendem para o trato lemnisco lateral e terminam nos colículos inferiores, no mesencéfalo. Diferenças sutis no tempo que o impulso leva para chegar no núcleo olivar superior permite a localização da fonte sonora. A partir de cada colículo inferior, os impulsos são transmitidos para o núcleo geniculado medial, no tálamo e, finalmente, para a área auditiva primária do córtex cerebral no lobo temporal do cérebro. Como ocorre o cruzamento de muitos axônios, as áreas auditivas primarias do córtex recebem aferências de ambas as orelhas. 
Fisiologia do equilíbrio
 Existem dois tipos de equilíbrio. O equilíbrio estático se refere à manutenção da posição do corpo frente a força gravitacional, principalmente da cabeça. Os movimentos que estimulam os receptores do eq. Estático são os de movimento da cabeça e de aceleração e desaceleração lineares, como quando um elevador se movimenta e para. O equilíbrio dinâmico se refere à manutenção da posição corporal mediante movimentos súbitos, como aceleração e desaceleração rotacionais. Os órgãos responsáveis pela manutenção do equilíbrio são chamados de aparelho vestibular e incluem o utrículo, o sáculo e os ductos semicirculares.
 As paredes do utrículo e do sáculo possuem uma região pequena e espessa chamada de mácula. As duas máculas, que são perpendiculares uma a outra, são os receptores do equilíbrio estático, possibilitando a percepção da posição da cabeça em relação ao tronco, sendo importantes para a manutenção do equilíbrio e da postura. Válido lembrar que as maculas avaliam a percepção de movimentos de aceleração e desaceleração lineares. As maculos são formadas por dois tipos celulares: as células ciliadas, com seus estereocílios na extremidade apical, e as células de sustentação. Ocorre também um cinocílio, que é um cílio convencional fixado no corpo basal, estendendo-se até a extremidade apical, porém mais alto que os estereocílios. Assim como na cóclea, os estereocílios estão ligados por ligações de extremidade. O complexo dos estereocílios e do cinocílio é chamado de feixe piloso. As células de sustentação têm forma colunar e são responsáveis pela secreção de uma camada espessa de glicoproteínas chamadas de membrana dos estatocônios, que ficam sobre os estereocílios. A membrana dos estatocônios é formada por cristais de carbonato de cálcio, e se estendem por toda a superfície dos estereocílios.
 Como a membrana dos estatocônios fica sobre os estereocílios, durante o movimento da cabeça, a membrana se desloca no sentido da gravidade, de modo a tracionar os estereocílios, ativando os canais de transdução, permitindo o influxo de potássio e consequente geração de sinapse na região basal da célula ciliada. As células ciliadas fazem sinapse com neurônios sensitivos de primeira ordem no ramo vestibular do nervo vestíbulococlear (VIII). A sinapse vai depender da tração dos estereocílios e da liberação do neurotransmissor para as vesículas sinápticas, sendo o mecanismo semelhante ao que ocorrena fisiologia da audição.
Ductos semicirculares: Os três ductos agem sobre o equilíbrio dinâmico. Encontram-se em ângulos retos em relação ao outro e são chamados de anterior e posterior (verticais) e o lateral (horizontal). Esse posicionamento permite a detecção da aceleração e desaceleração rotacionais. Na ampola, parte dilatada distal de cada ducto, existe uma crista que contem células ciliadas e de sustentação. Acima da crista existe uma cúpula formada por material gelatinoso. A percepção do movimento se dá pelo atrito da endolinfa com a cúpula, de modo que, quando a pessoa movimenta a cabeça, o atrito da endolinfa desloca a cúpula em sentido contrário, ativando os canais de transdução e gerando sinapse com os neurônios sensitivos de primeira ordem que estão na base das células ciliadas, gerando aferências até o ramo vestibular do nervo craniano VIII. 
 
 Vias do equilíbrio: Após a geração do impulso pela base das células ciliadas para o ramo vestibular do nervo craniano VIII, que tem seu corpo celular nos gânglios vestibulares, ocorre a formação de sinapses com os neurônios sensitivos dos núcleos vestibulares localizados na ponte e no bulbo. Os núcleos vestibulares também recebem informações dos olhos e dos proprioceptores, principalmente os localizados nos músculos do pescoço e dos membros superior e inferior. Após chegar nos núcleos vestibulares, os axônios vão para os pedúnculos cerebelares inferiores. De modo que a conexão entre o cerebelo e os núcleos vestibulares podem ocorrer por duas vias. Os núcleos vestibulares integram informações provenientes dos receptores vestibulares, visuais e somáticos e enviam comandos para (1) núcleos dos nervos cranianos – oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI), que controlam o movimento dos olhos e da cabeça, ajudando a manter o foco no campo visual. (2) Núcleos dos nervos acessórios (XI), que ajudam a controlar os movimentos da cabeça e do pescoço para a manutenção do equilíbrio. (3) Trato vestíbulospinal que transmite impulsos via medula para os músculos esqueléticos, ajudando na manutenção do equilíbrio e (4) Núcleo ventral posterior do tálamo e, então, para a área vestibular no lobo parietal do córtex cerebral, que nos fornece a percepção da posição e dos movimentos da cabeça e dos membros.
 
Doenças ocupacionais e a prevenção destas: Na compreensão das principais doenças ocupacionais, após uma pesquisa, é inevitável a compreensão de que existe uma grande deficiência por parte do sistema de saúde em notificar as principais doenças, de modo que a subnotificação é um problema a ser enfrentado nessa vertente. Dessa forma, a subnotificação não oferece um substrato plausível para os órgãos de saúde do trabalho buscarem alternativas para a redução da morbimortalidade nesse ramo das doenças. 
 Ao utilizar o Datasus como fonte de pesquisa, não há uma oferta de informações específicas, sendo apresentado mortes por causas externas ou evitáveis, sendo que o escopo acaba sendo muito grande, o que, muitas vezes, não traz à tona a real situação de muitos trabalhadores. É evidente, também, que a indústria de base e as profissões que acarretam uma menor especialização do trabalhador são as que mais causam agravos, isso porque ocorre uma maior exposição aos fatores de risco (maior insalubridade) ao mesmo tempo que medidas de proteção, como o uso de EPI’s, é reduzido. No tocante à temática desse problema, as doenças ocupacionais que causam redução da acuidade auditiva são as que expõem o trabalhador a um ambiente com altas amplitudes sonoras, o que causa a degeneração das células ciliadas do aparelho auditivo, sendo a melhor forma de prevenção o uso dos abafadores de 30dB. 
 Outra questão que acaba por ser prejudicada é a busca por auxílios do INSS, exatamente por ter uma subnotificação, muitos trabalhadores acabam por não receberem o auxílio doença, nem têm como provar que a afecção fora causada pelo seu ambiente de trabalho insalubre. 
Implicações psicossociais para a pessoa com deficiência auditiva: Na percepção da pessoa com deficiência auditiva adquirida, o relacionamento familiar ficou prejudicado, sendo identificadas alterações importantes no seu comportamento e o desconhecimento do problema por parte do deficiente e dos familiares, o que contribui para situações de estresse emocional no indivíduo, sendo essa característica igual à percepção que ocorre nas relações sociais, o que pode contribuir para o não reconhecimento do problema, quadros de depressão e isolamento do indivíduo. Pesquisadores também citam que parte do problema é parte do deficiente, isso porque muitas vezes a não aceitação da atual condição torna-os susceptíveis a situações discriminatórias, com essas pessoas fugindo dos problemas e não buscando vias alternativas que melhorem sua situação.
 No ramo do trabalho, ocorre aumento de 50% no número de indivíduos que são demitidos ou trocam de função, tanto por ordem médica como por outras razões, ocorrendo também o distanciamento dos outros colegas, situações de preconceito e frustração são comuns. 
Métodos clínicos e complementares na avaliação da acuidade auditiva e do equilíbrio: Na avaliação clínica do equilíbrio, utiliza-se a prova de romberg, que consiste em pedir ao paciente que permaneça em posição ortostática, olhando para frente e pede-se que feche os olhos. Quando não há alteração no sistema vestibular, observa-se apenas pequenas oscilações do corpo, já quando há alguma alteração vestibular, o paciente oscila com forte tendência à queda (romberg positivo). Romberg positivo é comum em labirintopatias, na degeneração combinada subaguda e na polineuropatia periférica. 
Na avaliação clínica da audição, faz-se em conjunto com a do equilíbrio, devido à congruência no nervo VIII em inervar a cóclea (audição) e o vestíbulo (equilíbrio). A avaliação da audição é feita pelas seguintes manobras: Diminuição gradativa da voz natural, voz cochichada, atrito suave das polpas digitais no pavilhão auditivo e a prova de Rinne, que consiste em utilizar um diapasão na região mastoide. Após a vibração, coloca-se o aparelho na região e indaga-se sobre a percepção sonora que, em situação normal é perceptível, já em afecções, ocorre aumento do período de percepção do som, o que acusa uma deficiência na condução das ondas sonoras. Os sintomas de alterações no aparelho auditivo podem ser deficitários (hipoacusia) ou estimulantes (zumbidos, hiperacusia e alucinações). Causas comuns de lesão na raiz coclear são a rubéola, o neurinoma, a fratura do rochedo, intoxicação medicamentosa e a síndrome de ménière. 
  Exames complementares para avaliação auditiva e do equilíbrio seguem o mesmo raciocínio de avaliação do nervo VIII, sendo utilizados: audiometria tonal limiar convencional, testes de imitância acústica, pesquisa do reflexo acústico, avaliação do processamento auditivo central e do sistema vestibular.
Objetivo de Juan (Extra): 
Nistagmo: é causado por um desequilíbrio de informações aferentes dos labirintos. É uma patologia bifásica, com uma componente lenta e outra rápida. A componente lenta se origina no órgão vestibular em si (chamado de periférico) e a rápida no Tronco cerebral, entre os núcleos oculomotores do III NC e os núcleos vestibulares com aferencias para a formação reticular. 
 Uma lesão periférica unilateral diminui a quantidade de aferencias ipsilaterais que chegam ao SNC, resultando em uma diminuição da atividade do nervo vestibular e redução do tônus do nervo oculomotor, o que causa uma hiper estimulação do nervo vestibular contralateral, resultando em movimentos laterais incorretos. Devido a essa hiper estimulação do lado contralateral, as aferencias que chegam ao SNC aumentam nesse lado não lesado. O que ocorre com os olhos é semelhante ao rotacionar a cabeça para o lado direito (exemplificando que o lado direito não é lesado e o esquerdo foi lesado), o que ocorre é que o movimento dos olhos para o lado esquerdo é lento enquanto para o direito é rápido, também ocorrendo sensação de queda para o lado direito. O nistagmoé definido pela sua fase rápida (movimento rápido), logo, o nistagmo bate para o lado contralateral à da lesão. A severidade é proporcional à perda de função após a lesão.
Em caso de lesão bilateral do aparelho vestibular, o reflexo vestíbulo-ocular não funciona e o paciente apresenta distúrbios de movimento ocular severo à movimentação da cabeça.
O nistagmo congênito raramente é relatado ao nascimento, sendo mais frequente entre 8 e 12 semanas de vida. Se o nistagmo não está presente nos três primeiros meses de vida, é, então, classificado como adquirido.
!!! A palavra nistagmo provém do grego "Nystagmos" que faz referência aos lentos movimentos da cabeça, realizados por uma pessoa que adormece sentada.